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Dyskaliémies

adulte avec hyperkaliémie ou hypokaliémie aux urgences, symptomatique, ECG anormal ou trouble sévère.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec hyperkaliémie ou hypokaliémie aux urgences, symptomatique, ECG anormal ou trouble sévère.

Sections

Définitions et classification

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Les dyskaliémies sont des urgences électriques. L'ECG et le contexte clinique guident la vitesse de correction; une kaliémie normale n'exclut pas un trouble intracellulaire en acidose ou intoxication.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Hyperkaliémie modérée	K+ 5,5-5,9 mmol/L	Rechercher cause, traitement selon contexte
Hyperkaliémie sévère	K+ ≥ 6,0 mmol/L	ECG, traitement actif
Hyperkaliémie menaçante	ECG anormal, K+ ≥ 6,5, faiblesse, AKI	Calcium + transfert K+
Hypokaliémie modérée	K+ 2,5-3,0	Supplémentation, chercher pertes
Hypokaliémie sévère	K+ < 2,5 ou ECG/symptômes	KCl IV monitoré

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
QRS large, onde sinusoïde	Hyperkaliémie menaçante	Calcium immédiat
Bradycardie/BAV/TV	Trouble électrique	Scope, correction urgente
K+ ≥ 6,5 mmol/L	Risque arrêt	Traitement complet
K+ < 2,5 mmol/L	Risque arythmie/rhabdo	KCl IV, Mg
Digoxine	HyperK toxique possible	Avis toxicologie, anticorps si besoin
Insuffisance rénale/anurie	Échec élimination	Néphrologie/dialyse

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave	Stabiliser
< 10 min	Corriger hypoglycémie, hyperkaliémie menaçante ou choc	Prévenir arrêt cardiaque
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétonémie/cétonurie si diabète, ECG	Classer la gravité
< 60 min	Traitement étiologique et correction contrôlée	Éviter surcorrection
Continu	Réévaluation clinique, ECG, glycémie/ionogramme rapprochés	Sécuriser l'évolution

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
ECG 12 dérivations	T pointues, PR long, QRS large, U waves, QT	Immédiat
Ionogramme répété	Confirmer et suivre K+	Initial puis 1-2 h
GDS	Acidose, K+ rapide	Ciblé
Créatinine/urée	AKI/IRC	Initial
Mg, Ca, phosphate	Hypomagnésémie entretenant hypoK	Initial
Médicaments	IEC/ARA2, spironolactone, AINS, digoxine, diurétiques	Revue immédiate
CK	Rhabdomyolyse si faiblesse/douleur	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Pseudo-hyperkaliémie	Hémolyse prélèvement, thrombocytose	Recontrôle sans garrot prolongé
Acidocétose	HyperK initiale avec déficit total	GDS/cétones
Lyse tumorale/rhabdo	HyperK, hyperphosphatémie, CK	CK, uricémie
Paralysie périodique	Faiblesse avec K bas/haut	Contexte familial/thyroïde
Intoxication digitalique	Troubles rythme, nausées	Digoxinémie, ECG
Hyperaldostéronisme/pertes digestives	HypoK + HTA ou diarrhée	Bilan orienté

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
ECG anormal	Risque arrêt cardiaque	Calcium/scope
K+ ≥ 6,5 ou < 2,5	Arythmie	USC/réa
AKI/anurie	Récidive hyperK	Dialyse possible
Hypoglycémie post insuline	Complication fréquente	Surveillance glycémie
Hypomagnésémie	HypoK réfractaire, torsades	Corriger Mg
Cause médicamenteuse persistante	Récidive	Suspendre/adapter

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie	Réanimation/USC	Immédiat
Trouble ionique sévère ou correction IV active	UHCD/USC avec monitorage	Urgent
Cause déclenchante grave	Filière spécialisée	Urgent
Correction stable, cause simple et suivi possible	Sortie protocolisée	Après avis senior

Situations particulières

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- Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes. - Adapter les posologies à la fonction rénale, au poids, à l'âge et au risque d'arythmie. - Éviter les corrections rapides de sodium et de glycémie en dehors des situations immédiatement vitales. - Valider localement les dilutions, les pousse-seringues, les seuils d'appel réanimation/endocrinologie/néphrologie.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Glycémie	< 0,70 g/L ou variation rapide	Dextrose/insuline adaptée	Éviter hypo/hyperglycémie
Kaliémie/ECG	K+ < 3 ou > 6 mmol/L, QRS/T anormaux	Correction urgente	Prévenir arythmie
Natrémie	Correction trop rapide	Ralentir/relarguer selon protocole	Prévenir myélinolyse/œdème
Conscience	GCS baisse, convulsion	Réanimation, imagerie si besoin	Protéger cerveau
Diurèse/créatinine	Oligurie/AKI	Adapter remplissage, avis néphro	Préserver rein

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Glycémie capillaire, ABCDE, ECG si trouble K+/malaise	[ ]	___:___
< 10 min	Traitement vital débuté si hypoglycémie/hyperkaliémie/choc	[ ]	___:___
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétones, créatinine, cause déclenchante	[ ]	___:___
< 60 min	Protocole de correction et surveillance prescrits	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation clinique et biologique tracée	[ ]	___:___

Abréviations

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AKI : insuffisance rénale aiguë ARA2 : antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 ECG : électrocardiogramme GDS : gaz du sang IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion IV : intraveineux SC : sous-cutané USC : unité de surveillance continue

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Dyskaliémies

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Hyperkaliémie modérée; Critères : K+ 5,5-5,9 mmol/L; Implication : Rechercher cause, traitement selon contexte
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : QRS large, onde sinusoïde; Valeur d'alerte : Hyperkaliémie menaçante; Action : Calcium immédiat Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : ECG 12 dérivations; Modalités / interprétation : T pointues, PR long, QRS large, U waves, QT; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Gluconate de calcium 10%; Posologie / modalité d'administration : 30 mL IV sur 5-10 min, répéter si ECG persiste; chlorure Ca 10% 10 mL voie centrale si disponible; Objectif / précautions :...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie; Orientation : Réanimation/USC; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Glycémie; Seuil d'intervention : < 0,70 g/L ou variation rapide; Action : Dextrose/insuline adaptée

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Gluconate de calcium 10%	30 mL IV sur 5-10 min, répéter si ECG persiste; chlorure Ca 10% 10 mL voie centrale si disponible	Stabiliser membrane en hyperK
Insuline-glucose	Insuline rapide 10 UI IV + glucose 25 g IV; contrôler glycémie à 0, 30, 60, 120 min	Transfert intracellulaire K+
Salbutamol nébulisé	10-20 mg nébulisé	Adjuvant hyperK
Bicarbonate	50-100 mmol IV si acidose métabolique significative	Adjuvant si acidose
Furosémide	20-40 mg IV si diurèse et surcharge	Élimination K+
Résines/échangeurs	Selon disponibilité et protocole; pas traitement d'arrêt imminent	Élimination digestive
Dialyse	HyperK réfractaire, anurie, AKI sévère, ECG persistant	Avis néphrologie urgent
KCl PO	40-80 mmol/j fractionné si hypoK non grave	Correction progressive
KCl IV périphérique	10 mmol/h habituel; voie centrale/scope jusqu'à 20 mmol/h selon protocole	HypoK sévère
Sulfate de magnésium	2 g IV sur 20 min si torsades/hypoMg	Stabiliser rythme

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Dyskaliémies

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	QRS large, onde sinusoïde : Hyperkaliémie menaçante : Calcium immédiat	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Pseudo-hyperkaliémie : Hémolyse prélèvement, thrombocytose : Recontrôle sans garrot prolongé	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Glycémie : < 0,70 g/L ou variation rapide : Dextrose/insuline adaptée	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

UK Kidney Association. Clinical Practice Guideline: Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults.
European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances, electrolyte disorders.
KDIGO guidance on acute kidney injury and electrolyte emergencies.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. UK Kidney Association. Clinical Practice Guideline: Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults. 2. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances, electrolyte disorders. 3. KDIGO guidance on acute kidney injury and electrolyte emergencies.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Un patient asymptomatique présente une kaliémie à 6,4 mmol/L sur un prélèvement difficile et hémolysé, avec ECG normal. Quelle conduite est la plus appropriée ?Quelle conduite est recommandée chez un patient hospitalisé dont la kaliémie est ≥ 6,0 mmol/L ?Un patient présente une hyperkaliémie avec élargissement du QRS. Quel traitement protège immédiatement le myocarde ?Quel traitement fait rapidement entrer le potassium dans les cellules lors d’une hyperkaliémie sévère ?Quelle affirmation concernant le salbutamol nébulisé dans l’hyperkaliémie est correcte ?Un patient hémodialysé présente une kaliémie à 7,2 mmol/L malgré le traitement médical initial. Quelle mesure élimine le potassium de manière la plus efficace ?Quel profil ECG est classiquement associé à une hypokaliémie significative ?Un patient stable présente une kaliémie à 3,1 mmol/L, sans anomalie ECG, et peut s’alimenter. Quelle voie de correction est généralement privilégiée ?Un patient présente une kaliémie à 2,2 mmol/L, une faiblesse musculaire et des extrasystoles ventriculaires. Quelle conduite est correcte ?Un patient reste hypokaliémique malgré une supplémentation correcte. Sa magnésémie est basse. Quelle conduite est la plus appropriée ?