Hématurie Macroscopique
adulte avec hématurie visible, caillots, rétention caillotante ou anémie suspectée.
Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.
Résumé
adulte avec hématurie visible, caillots, rétention caillotante ou anémie suspectée.
Sections
Définitions et classification
definitionL'hématurie macroscopique impose de traiter les urgences : choc/anémie, rétention par caillots, anticoagulation excessive, tumeur ou traumatisme. Toute hématurie visible non expliquée nécessite un suivi urologique.
Tableau 1. Classification pratique
| Situation | Critères | Implication |
|---|---|---|
| Hématurie sans caillot | Urines rouges, miction possible | Bilan, suivi urologie |
| Caillotante | Caillots, douleurs, globe | Sonde 3 voies/lavage |
| Hémorragique grave | Hypotension, Hb baisse | Réanimation, transfusion |
| Anticoagulée | AVK/AOD/antiagrégants | Corriger selon gravité |
Évaluation initiale et drapeaux rouges
alerteTableau 2. Drapeaux rouges
| Paramètre | Valeur d'alerte | Action |
|---|---|---|
| Rétention par caillots | Globe, douleur, arrêt mictions | Sonde 3 voies lavage |
| Choc/syncope | Hémorragie active | Réanimation, transfusion |
| Hb basse ou baisse rapide | Saignement significatif | Hospitalisation |
| Traumatisme | Lésion rénale/vessie/urètre | TDM uro/avis |
| Anticoagulants | Saignement prolongé | Réversion si grave |
| Douleur lombaire fébrile | Obstacle/infection | TDM/ATB |
Mesures immédiates
traitementTableau 3. Actions initiales
| Délai cible | Action | Objectif |
|---|---|---|
| T0 | ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave | Repérer gravité |
| < 30 min | Ionogramme, créatinine, NFS/CRP, ECG si K+ ou malaise | Stratifier |
| < 60 min | Antalgie, hydratation raisonnée, antibiothérapie si infection | Stabiliser |
| Urgent | Imagerie, drainage, sondage ou avis urologie/néphrologie selon red flags | Traiter l'obstacle/source |
| Continu | Réévaluer douleur, diurèse, fièvre, créatinine, kaliémie | Prévenir complications |
Diagnostic et examens
definitionTableau 4. Bilan initial
| Examen | Modalités / interprétation | Priorité |
|---|---|---|
| BU/ECBU | Confirmer hématurie, infection | Initial |
| NFS/plaquettes | Anémie, thrombopénie | Initial |
| TP/INR/TCA, fibrinogène | Coagulopathie/anticoagulants | Initial |
| Créatinine/ionogramme | AKI, contraste, obstruction | Initial |
| Groupage RAI | Si caillots, Hb basse, instabilité | Urgent |
| Échographie/TDM uroscanner | Caillot, tumeur, lithiase, traumatisme | Selon gravité |
| Cystoscopie | Si lavage inefficace ou bilan spécialisé | Urologie |
Diagnostics différentiels à éliminer
definitionTableau 6. Diagnostics différentiels critiques
| Diagnostic différentiel | Signes en faveur | Examen / action discriminante |
|---|---|---|
| Hémoglobinurie/myoglobinurie | BU sang sans GR | CK, haptoglobine |
| Coloration alimentaire/médicaments | Betterave, rifampicine | BU négative |
| Lithiase | Colique, hématurie | TDM |
| Tumeur urothéliale | Hématurie indolore, tabac | Urologie/cystoscopie |
| Glomérulonéphrite | Protéinurie, cylindres, HTA | Sédiment, néphro |
| Infection urinaire | Dysurie, fièvre | ECBU |
Pronostic et critères de gravité
alerteTableau 7. Pronostic et gravité
| Critère | Impact pronostique | Conduite |
|---|---|---|
| Rétention caillotante | Douleur, AKI post-rénale | Lavage/urologie |
| Instabilité/Hb basse | Mortalité hémorragique | Transfusion/réa |
| Anticoagulation excessive | Persistance saignement | Réversion ciblée |
| Hématurie indolore | Cancer jusqu'à preuve contraire | Suivi urologie |
| Créatinine élevée | Obstruction ou atteinte rénale | Imagerie/néphro |
Escalade et orientation
traitementTableau 8. Orientation
| Situation | Orientation | Délai cible |
|---|---|---|
| Sepsis, obstacle infecté, anurie, hyperkaliémie ECG ou choc | Réanimation + urologie/néphrologie | Immédiat |
| Geste urologique ou drainage nécessaire | Urologie/radiologie interventionnelle | Urgent |
| AKI sévère ou besoin d'épuration extra-rénale | Néphrologie/réanimation | Immédiat |
| Symptômes contrôlés, rein stable, pas de red flag | Sortie possible avec consignes et suivi | Après réévaluation |
Situations particulières
definition- Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale. - Ne pas retarder le drainage d'un obstacle infecté : l'antibiothérapie seule est insuffisante. - Tracer diurèse, douleur, température, volume de rétention, aspect des urines et résultats de BU. - Valider localement les filières d'urologie interventionnelle, néphrologie, dialyse urgente et radiologie.
Objectifs de surveillance
traitementTableau 9. Objectifs
| Paramètre | Seuil d'intervention | Action | Objectif |
|---|---|---|---|
| Diurèse | < 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention | Drainage/avis | Préserver rein |
| Créatinine/K+ | AKI ou hyperK | Adapter traitements, ECG, néphro | Éviter arythmie/dialyse |
| Douleur | EVA persistante | Réévaluer diagnostic/obstacle | Contrôle douleur |
| Température/lactate | Sepsis | ATB, cultures, drainage | Contrôle source |
| Hématurie | Caillots/anémie | Lavage, urologie, transfusion | Éviter obstruction/choc |
Check-list opérationnelle
traitement| Délai cible | Action | Réalisé | Heure |
|---|---|---|---|
| T0 | ABCDE, douleur, BU, constantes, diurèse/rétention | [ ] | ___:___ |
| < 30 min | Créatinine, K+, NFS/CRP, ECBU si infection | [ ] | ___:___ |
| < 60 min | Traitement initial et avis si red flag | [ ] | ___:___ |
| Urgent | Imagerie/drainage/sondage réalisé ou programmé | [ ] | ___:___ |
| Avant sortie | Consignes, suivi, adaptation traitement et résultats à revoir | [ ] | ___:___ |
Abréviations
definitionAKI : insuffisance rénale aiguë ATB : antibiothérapie BU : bandelette urinaire ECBU : examen cytobactériologique des urines ECG : électrocardiogramme IV : intraveineux SC : sous-cutané TDM : tomodensitométrie
Algorithme
Algorithme décisionnel
algorithmeAlgorithme décisionnel - Hématurie Macroscopique
| Étape | Question décisionnelle | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| 1. Reconnaître et trier | Le patient correspond-il au périmètre du protocole ? | Situation : Hématurie sans caillot; Critères : Urines rouges, miction possible; Implication : Bilan, suivi urologie |
| 2. Rechercher une gravité immédiate | Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ? | Paramètre : Rétention par caillots; Valeur d'alerte : Globe, douleur, arrêt mictions; Action : Sonde 3 voies lavage Si présent, prioriser stabilisation et avis senior. |
| 3. Stabiliser sans attendre | Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ? | Délai cible : T0; Action : ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave; Objectif : Repérer gravité |
| 4. Confirmer l'hypothèse | Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ? | Examen : BU/ECBU; Modalités / interprétation : Confirmer hématurie, infection; Priorité : Initial |
| 5. Initier le traitement | Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ? | Traitement : Sonde 3 voies; Posologie / modalité d'administration : 20-24 Ch selon caillots, asepsie et lubrification; Objectif / précautions : Drainage/lavage |
| 6. Orienter ou escalader | Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ? | Situation : Sepsis, obstacle infecté, anurie, hyperkaliémie ECG ou choc; Orientation : Réanimation + urologie/néphrologie; Délai cible : Immédiat |
| 7. Adapter au terrain | Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ? | Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale. |
| 8. Réévaluer et tracer | La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ? | Paramètre : Diurèse; Seuil d'intervention : < 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention; Action : Drainage/avis |