Hématurie Macroscopique

Le tableau clinique associe **quatre urgences simultanées** dans l'hématurie macroscopique (EAU 2024, AFU 2023, AUA 2020) : (1) **Rétention aiguë d'urine par caillotage vésical** — globe vésical majeur (dôme dépassant l'ombilic, matité sus-pubienne étendue, douleur intense), impossibilité totale d'uriner depuis 6h, contenu hétérogène de la vessie à l'échographie POCUS (caillots vésicaux volumineux), dilatation pyélocalicielle bilatérale sur obstacle, IRA post-rénale (créatinine 158 pour 82 habituelle) ; (2) **Anémie aiguë sévère** — Hb 6,8 g/dL (perte de 52 % du capital), hypotension relative 95/55 (habituelle 145/85), tachycardie 118, pâleur marquée, extrémités froides, TRC allongé, lactate 2,4, terrain de coronaropathie ; (3) **Hématurie caillotante massive persistante** en cours ; (4) **Suspicion cardinale de tumeur vésicale hémorragique** — homme 68 ans avec **tabagisme 40 PA** (facteur de risque principal du carcinome urothélial vésical, risque × 3-4), nodule prostatique suspect associé au TR imposant un bilan prostatique complémentaire, hématurie indolore initiale évocatrice (« painless macroscopic hematuria » = tumeur urothéliale jusqu'à preuve du contraire). La conduite associe simultanément : (a) **sondage vésical à triple courant (sonde à 3 voies Foley Ch 22 minimum)** pour permettre les **lavages vésicaux continus** au sérum physiologique 0,9 % à 3-6 L/24h — **JAMAIS DE SONDE SIMPLE** qui se boucherait immédiatement par les caillots ; (b) **remplissage vasculaire prudent** (cristalloïdes 500-1000 mL en surveillance rapprochée) et **transfusion de culots globulaires** (2-3 CGR devant Hb 6,8 + coronarien + hypotension + tachycardie — seuil AABB 2023 à 8 g/dL chez coronarien), commande immédiate en concertation avec l'EFS ; (c) **contact urologue en urgence** pour évaluation de la nécessité de cystoscopie en urgence avec extraction chirurgicale des caillots et éventuel traitement hémostatique local (électrocoagulation de la tumeur vésicale hémorragique) ; (d) **bilan étiologique urgent** à programmer après stabilisation : uroscanner à double phase + cystoscopie exploratrice avec biopsies + PSA + IRM prostatique multiparamétrique ; (e) hospitalisation en unité monitorée. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La **sonde vésicale à triple courant (3 voies)** est **obligatoire** en cas d'hématurie caillotante (EAU 2024, AFU 2023) : (1) **Structure de la sonde à 3 voies (Foley 3 voies)** — (a) **voie afférente d'irrigation** connectée à une poche de sérum physiologique 0,9 % permettant l'introduction continue de solution de lavage, (b) **voie efférente de drainage** connectée à une poche collectrice à haut débit permettant l'évacuation continue du mélange urine + caillots + irrigation, (c) **voie de gonflage du ballonnet** (30-50 mL) permettant le maintien intra-vésical ; (2) **Calibre** — **minimum Ch 22, idéalement Ch 24 ou Ch 26** — un calibre inférieur (Ch 16-18) se boucherait immédiatement par les caillots ; (3) **Technique de pose** — sondage aseptique, précaution particulière à cause du globe vésical et de la HBP, éventuel guide béquillé (Béniqué) si franchissement difficile, vidange progressive prudente (attention à l'hémorragie a vacuo par décompression trop rapide — vider progressivement 500 mL, clamper 5 min, puis 500 mL de plus, etc. jusqu'à vidange complète) ; (4) **Protocole de lavages continus** — sérum physiologique 0,9 % à **3-6 L/24h** en continu, **adaptation dynamique du débit à la couleur des urines drainées** : rouge sombre voire noire = augmenter le débit ; rose clair = diminuer ; incolore = arrêter progressivement les lavages ; (5) **Surveillance clinique et biologique rapprochée** — couleur des urines drainées (horaire), débit d'irrigation vs débit de drainage (**attention à la rétention iatrogène par irrigation excessive avec drainage insuffisant** = distension vésicale secondaire, rupture possible), Hb et hématocrite (contrôle toutes les 4-6h en phase aiguë), fonction rénale, ionogramme (dilution possible par lavage prolongé), monitorage cardio-respiratoire ; (6) **Alternatives** — **cathétérisme sus-pubien** en cas d'échec du sondage par voie basse (par exemple sténose urétrale infranchissable, prostate obstructive majeure) — à faire sous échoguidage pour éviter les complications, pas en 1ère intention aveugle. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le **bilan étiologique urgent obligatoire** en cas d'hématurie macroscopique caillotante avec suspicion tumorale associe (EAU 2024, AFU 2023, AUA 2020, NICE 2024) : (1) **Uroscanner à double phase (temps artériel précoce + temps excrétoire tardif)** — **gold standard imagerie** pour le bilan étiologique complet : (a) **temps artériel** — détection des masses rénales (carcinome à cellules rénales, angiomyolipome, kyste atypique), évaluation de la vascularisation, (b) **temps excrétoire tardif à 8-10 min** — visualisation des voies excrétrices supérieures (bassinet, uretère) pour détection des tumeurs urothéliales du haut appareil, (c) **temps portal facultatif** — bilan d'extension abdominale ; à réaliser après stabilisation hémodynamique et transfusion, si possible dans les 24-48h maximum ; (2) **Cystoscopie exploratrice avec biopsies au bloc opératoire** — **gold standard diagnostique** de la tumeur vésicale : sensibilité proche de 100 %, permet visualisation directe des lésions, biopsies systématiques et de zones suspectes, souvent geste **thérapeutique** simultané par résection endoscopique de la lésion causale (RTUV — résection trans-urétrale de vessie), extraction complète des caillots résiduels ; à programmer en urgence différée dans les 48-72h ; (3) **PSA total** — dosage systématique devant nodule prostatique suspect au TR (peut être artificiellement élevé par la rétention aiguë et le sondage — interpréter à distance) ; (4) **IRM prostatique multiparamétrique** — examen de référence pour le bilan d'une lésion prostatique suspecte (score PI-RADS), à programmer à distance après tarissement de l'hématurie ; (5) **Cytologie urinaire** — utile mais **complémentaire** (sensibilité 40-60 % pour les tumeurs de bas grade, 80-90 % pour le haut grade), à envoyer sur 3 mictions consécutives à distance, ne remplace pas la cystoscopie ; (6) **ECBU** avec antibiogramme — à demander systématiquement pour éliminer une composante infectieuse associée ; (7) **Bilan étiologique néphrologique** en cas de doute sur origine glomérulaire (protéinurie associée > 500 mg/24h, cylindres hématiques au sédiment urinaire, autres signes systémiques) — non prioritaire ici (contexte typique urologique tumoral). Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les **antifibrinolytiques (acide tranexamique, Exacyl) en 1ère intention dans l'hématurie tumorale** sont **contre-indiqués relatifs** et exposent à un **piège majeur** (EAU 2024, AFU 2023) : (1) **Mécanisme du piège** — les antifibrinolytiques bloquent la dissolution des caillots (fibrinolyse) : leur action systémique dans une hématurie tumorale en cours favorise la formation et surtout la **stabilisation des caillots au sein de la vessie** ; les caillots ne se dissolvent plus, ils **grossissent et obstruent** — risque de **caillotage vésical majeur** avec rétention aiguë récidivante malgré les lavages, obstacle mécanique des sondes, aggravation de l'IRA post-rénale ; (2) **Recommandations** — les antifibrinolytiques ne sont **pas recommandés en 1ère intention** dans l'hématurie macroscopique tumorale ; ils peuvent être discutés en 2ème ou 3ème intention en cas d'échec de toutes les mesures conventionnelles (lavages, cystoscopie hémostatique, embolisation), après avis urologique spécialisé et sous surveillance rapprochée ; (3) **Conduite correcte** — (a) **poursuivre les lavages continus** avec adaptation dynamique du débit, (b) **contacter le chirurgien urologue** pour évaluation de la nécessité d'une **cystoscopie en urgence avec hémostase endoscopique** (électrocoagulation de la tumeur hémorragique, extraction des caillots, éventuelle résection partielle de la lésion causale — RTUV), (c) **transfusion adaptée** selon les seuils recommandés, (d) **correction des facteurs aggravants** — arrêt provisoire de l'aspirine (à discuter en concertation avec le cardiologue devant le stent LAD : évaluer risque hémorragique vs risque de thrombose de stent, souvent maintien de l'aspirine à dose minimale en cas de stent récent, arrêt possible pendant 3-5 jours en cas de stent ancien > 12 mois), correction d'une éventuelle anomalie de la coagulation ; (4) **En cas d'hématurie non tumorale** (cystite hémorragique post-cyclophosphamide, radiothérapie, sur AVK surdosé documenté) — les antifibrinolytiques peuvent être discutés en 2ème intention si nécessaire, mais toujours après avis spécialisé ; (5) **Alternatives** — **embolisation artérielle sélective** de l'artère vésicale hypogastrique par radiologie interventionnelle en cas d'hémostase endoscopique impossible ou insuffisante, **instillations vésicales de formaline diluée ou d'alun de potassium** en cas de cystite radique réfractaire, **oxygénothérapie hyperbare** en cas de cystite radique. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les mesures associées et la correction hémodynamique associent (AABB 2023, EAU 2024) : (1) **Transfusion de culots globulaires selon AABB 2023** — seuils transfusionnels validés : (a) **Hb < 7 g/dL** chez le sujet stable, (b) **Hb < 8 g/dL** chez le patient **coronarien avéré, en ischémie active, ou en post-opératoire de chirurgie cardiaque** ; ici : Hb 6,5 g/dL + coronaropathie + hypotension + tachycardie = **transfusion immédiate de 2-3 CGR** (concentrés érythrocytaires), **contrôle de l'Hb 1 heure après la fin de la transfusion** (chaque CGR élève l'Hb d'environ 1 g/dL chez l'adulte de 70 kg), poursuite jusqu'à atteinte du seuil recommandé (Hb 8-9 g/dL chez coronarien) ; commande auprès de l'EFS avec bilan pré-transfusionnel complet (groupe RAI de contrôle) ; (2) **Gestion de l'aspirine** — décision **collégiale avec le cardiologue** : (a) si stent récent < 12 mois = **maintien à dose minimale** (bénéfice antithrombotique > risque hémorragique, arrêt exposant à thrombose de stent avec mortalité 30-50 %), (b) si stent ancien > 12 mois = **arrêt possible 3-5 jours** en cas de risque hémorragique majeur avec reprise dès stabilisation ; ici stent LAD ancien (5 ans) sous aspirine seule = arrêt possible transitoire à discuter ; (3) **Poursuite des lavages continus** avec **surveillance rapprochée multiparamétrique** — couleur des urines drainées (horaire, adaptation dynamique du débit), débit d'irrigation vs débit de drainage (attention à la rétention iatrogène), Hb et hématocrite (toutes 4-6h en phase aiguë), fonction rénale (créatinine, ionogramme — dilution possible sur lavages prolongés), monitorage cardio-respiratoire continu, EN douleur, diurèse ; (4) **Correction des facteurs aggravants** — normalisation de l'hémodynamique (remplissage prudent, éviter surcharge), correction d'une éventuelle anomalie de la coagulation, arrêt discuté d'antiagrégants/anticoagulants, oxygénothérapie adaptée à la SpO₂ ; (5) **Hydratation adaptée** — SSI 0,9 % 1,5-2 L/24h pour maintien de la diurèse et lutte contre l'IRA obstructive résiduelle. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les autres étiologies d'hématurie macroscopique ont des particularités thérapeutiques spécifiques (EAU 2024, KDIGO 2024 pour glomérulopathies, protocoles cyclophosphamide) : (1) **Glomérulopathie aiguë** — causes : **maladie de Berger (néphropathie à IgA)**, **GN aiguë post-streptococcique**, **LED avec atteinte rénale**, **vascularites (ANCA+, Wegener, PAN)**, syndrome d'Alport (héréditaire, sourdité associée) ; caractéristiques : **hématurie souvent moins abondante, sans caillots** (hématies dysmorphiques au sédiment urinaire), **protéinurie associée > 500 mg/24h**, **cylindres hématiques au sédiment** urinaire (pathognomoniques), HTA parfois, insuffisance rénale d'installation progressive ; **bilan néphrologique** — protéinurie/créatininurie sur miction ou 24h, sédiment urinaire au microscope (recherche cylindres hématiques), complément C3-C4, ANCA, anti-DNA, ANA, cryoglobulines, ASLO si contexte post-infectieux, **biopsie rénale** à discuter pour diagnostic histologique ; **traitement étiologique spécifique** (corticoïdes, immunosuppresseurs selon la cause), **pas de sondage vésical systématique** ; (2) **Cystite hémorragique post-cyclophosphamide** — mécanisme : métabolite toxique **acroléine** irritant l'urothélium vésical ; **prévention obligatoire** lors de l'administration : **MESNA (mercaptoéthane sulfonate) IV** (fixe l'acroléine) + **hyperhydratation** 3 L/24h avec diurèse forcée ; **traitement curatif** : arrêt ou substitution du cyclophosphamide, **lavages vésicaux** au SSI, **sonde à 3 voies** si caillotage, en 2ème intention : **instillations vésicales de formaline diluée à 1-4 %** sous AG (cautérisation chimique de l'urothélium), **alun de potassium** en instillation continue, **oxygénothérapie hyperbare** (efficacité démontrée dans la cystite hémorragique radique et à cyclophosphamide) ; (3) **Hématurie sous AVK surdosé** — critères : INR > 5 avec hématurie active, ou INR thérapeutique mais hématurie sévère ; **traitement** : **arrêt de l'AVK**, **vitamine K IV 10 mg** en perfusion lente (30 min — effet en 4-6h), **PPSB (concentré de complexe prothrombique) 25-50 UI/kg IV** en cas de saignement grave (effet immédiat, à préférer au PFC en 1ère intention), contrôle INR à H+30 min et H+6, reprise de l'AVK ultérieurement selon indication et rapport bénéfice/risque ; **recherche systématique d'une cause anatomique associée** — l'AVK ne cause pas d'hématurie par lui-même, il **révèle** ou **aggrave** une hématurie liée à une cause sous-jacente (tumeur, lithiase, HBP, kyste rénal hémorragique) dans **80 % des cas** — bilan étiologique complet (uroscanner, cystoscopie) obligatoire après correction de la coagulation.

La transmission structurée d'une hématurie macroscopique caillotante avec suspicion tumorale comprend : les antécédents précis (comorbidités, coronaropathie sous aspirine, HBP, tabagisme majeur), l'histoire de la maladie avec le contexte (hématurie indolore initiale évocatrice de tumeur), l'examen clinique complet (globe vésical, TR avec nodule prostatique suspect associé), les résultats biologiques (anémie aiguë sévère, IRA post-rénale, coagulation), l'imagerie POCUS (vessie caillotée, dilatation pyélocalicielle), le bundle thérapeutique administré (sonde à 3 voies Ch 24 avec vidange prudente, lavages continus adaptés dynamiquement, transfusion selon AABB, PAS d'antifibrinolytiques, arrêt provisoire aspirine en concertation), l'évolution favorable, la programmation du bilan étiologique (uroscanner, cystoscopie, PSA, IRM prostatique), et les points d'anticipation (reprise saignement, IRA, résultats anapath, stratégie ultérieure, sevrage tabagique, suivi).