ToxicologieEssentielGratuit

Intoxication au Paracétamol

adulte avec ingestion aiguë ou répétée de paracétamol, volontaire ou accidentelle.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec ingestion aiguë ou répétée de paracétamol, volontaire ou accidentelle.

Sections

Définitions et classification

definition

Le risque est l'hépatotoxicité retardée par métabolite toxique. La N-acétylcystéine est d'autant plus efficace qu'elle est débutée tôt, sans attendre le dosage si ingestion massive ou délai long.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Ingestion aiguë	Prise unique ou < 8 h	Dosage à H4, nomogramme
Délai > 8 h	Risque si dose toxique	NAC sans attendre dosage
Prises répétées	Surdosage fractionné > 24 h	Décision sur dose, ALAT, INR, paracétamolémie
Ingestion massive	Dose très élevée, acidose/lactate	NAC, avis toxicologie/réa

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Dose > 150 mg/kg ou inconnue	Risque hépatique	Dosage + NAC selon délai
Délai > 8 h	Perte efficacité précoce	Débuter NAC
Vomissements, douleur HCD	Hépatite débutante	Bilan hépatique urgent
INR élevé, acidose, confusion	Insuffisance hépatique aiguë	Réanimation/centre hépatique
Co-ingestion	Coma/ECG anormal	Bilan toxidrome
Alcoolisme/dénutrition	Risque accru	Seuil bas NAC

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, toxidrome, glycémie, température, ECG, constantes	Identifier menace vitale
Immédiat	Protéger les soignants, décontaminer si exposition cutanée/vapeur	Sécurité
< 10 min	Antidote si indication vitale, oxygène si hypoxie/intoxication CO	Réversibilité
< 30 min	Appeler centre antipoison/réanimation si grave ou produit à risque	Expertise
Continu	Surveillance conscience, respiration, ECG, récidive toxique	Prévenir rebond

Diagnostic et examens

definition

Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Paracétamolémie	À partir de H4 post-ingestion; répéter si forme LP ou heure incertaine	Clé décision
ALAT/ASAT, bilirubine	Hépatotoxicité	Initial et répété
TP/INR, facteur V si disponible	Gravité hépatique	Initial et répété
Créatinine, ionogramme, GDS/lactate	AKI, acidose	Grave/massif
Glycémie	Insuffisance hépatique	Surveillance
ECG/toxicologie	Co-ingestions	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

definition

Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hépatite virale	Cytolyse, contage	Sérologies
Hépatite alcoolique	Alcool, ASAT>ALAT	Clinique/biologie
Ischémie hépatique	Choc, lactate, ASAT très hautes	Hémodynamique
Intoxication champignons	Latence digestive, cytolyse	Anamnèse/toxico
Sepsis	Fièvre, hypotension	Cultures/lactate
Co-ingestion salicylés	Acidose, hyperventilation	Salicylémie

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
NAC < 8 h	Très bon pronostic	Traitement précoce
INR élevé/encéphalopathie	Insuffisance hépatique	Réa/centre greffe
Lactate/acidoses	Mortalité	Réanimation
Prise massive	Risque mitochondrial précoce	Avis toxicologie
Retard > 24 h	Hépatite installée	Surveillance prolongée

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Coma, convulsion, choc, trouble rythme, détresse respiratoire	Réanimation	Immédiat
Produit à libération prolongée, antidote continu, risque rebond	UHCD/USC	Urgent
Geste auto-agressif	Évaluation psychiatrique après stabilisation	Avant sortie
Exposition mineure asymptomatique validée par toxicologie	Sortie avec consignes	Après délai d'observation

Situations particulières

definition

- Noter heure, dose supposée, forme galénique, co-ingestions, alcool, poids, traitements, antécédents psychiatriques. - Ne pas provoquer de vomissements. Charbon activé seulement si indication, délai compatible et voies aériennes protégées. - Contacter précocement le centre antipoison pour tout toxique inhabituel, retard de prise, libération prolongée, grossesse ou défaillance. - Préserver les preuves et organiser la prévention suicidaire après stabilisation.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
GCS/FR/SpO2	Coma, FR basse, hypoxie	Airway, antidote, ventilation	Oxygénation
ECG/QRS/QT	QRS large, QT long, arythmie	Traitement spécifique	Prévenir arrêt
Température	Hyperthermie/hypothermie	Refroidir/réchauffer	Prévenir défaillance
Glycémie	Hypoglycémie	Dextrose	Protéger cerveau
Biologie toxique	Aggravation ou seuil antidote	Adapter traitement	Éviter toxicité retardée

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, glycémie, ECG, toxidrome, sécurité équipe	[ ]	___:___
< 10 min	Antidote/oxygène/ventilation si indication	[ ]	___:___
< 30 min	Centre antipoison/réanimation contacté si grave	[ ]	___:___
< 60 min	Bilan toxique et biologique initial prélevé	[ ]	___:___
Avant sortie	Évaluation psychiatrique/consignes/traçabilité	[ ]	___:___

Abréviations

definition

CO : monoxyde de carbone ECG : électrocardiogramme GCS : Glasgow Coma Scale HbCO : carboxyhémoglobine IV : intraveineux NAC : N-acétylcystéine SpO2 : saturation pulsée en oxygène USC : unité de surveillance continue

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Intoxication au Paracétamol

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Ingestion aiguë; Critères : Prise unique ou < 8 h; Implication : Dosage à H4, nomogramme
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Dose > 150 mg/kg ou inconnue; Valeur d'alerte : Risque hépatique; Action : Dosage + NAC selon délai Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, toxidrome, glycémie, température, ECG, constantes; Objectif : Identifier menace vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Paracétamolémie; Modalités / interprétation : À partir de H4 post-ingestion; répéter si forme LP ou heure incertaine; Priorité : Clé décision
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : NAC IV protocole 21 h; Posologie / modalité d'administration : 150 mg/kg sur 1 h puis 50 mg/kg sur 4 h puis 100 mg/kg sur 16 h; Objectif / précautions : Standard, adapter protocole local
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Coma, convulsion, choc, trouble rythme, détresse respiratoire; Orientation : Réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Noter heure, dose supposée, forme galénique, co-ingestions, alcool, poids, traitements, antécédents psychiatriques.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : GCS/FR/SpO2; Seuil d'intervention : Coma, FR basse, hypoxie; Action : Airway, antidote, ventilation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
NAC IV protocole 21 h	150 mg/kg sur 1 h puis 50 mg/kg sur 4 h puis 100 mg/kg sur 16 h	Standard, adapter protocole local
NAC si > 100 kg	Calcul selon protocole local, souvent poids plafonné à 100-110 kg	Éviter surdosage volume
NAC prolongée	Continuer si paracétamol détectable, ALAT augmente, INR anormal ou acidose	Toxicologie/réa
Charbon activé	50 g PO dose unique si < 1-2 h, ingestion massive ou forme LP, voies aériennes sûres	Réduire absorption
Ondansétron	4 mg IV/PO	Vomissements sous NAC
Glucose	G10/G30 si hypoglycémie	Insuffisance hépatique
Vitamine K	10 mg IV si carence possible, ne corrige pas hépatite sévère	Aide interprétation
Transfert centre hépatique	Encéphalopathie, INR majeur, lactate/acide, insuffisance rénale	Discuter greffe

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Intoxication au Paracétamol

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Dose > 150 mg/kg ou inconnue : Risque hépatique : Dosage + NAC selon délai	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, toxidrome, glycémie, température, ECG, constantes : Identifier menace vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hépatite virale : Cytolyse, contage : Sérologies	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Noter heure, dose supposée, forme galénique, co-ingestions, alcool, poids, traitements, antécédents psychiatriques.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	GCS/FR/SpO2 : Coma, FR basse, hypoxie : Airway, antidote, ventilation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Chiew AL, et al. Updated guidelines for paracetamol poisoning management. Med J Aust. 2020.
AACT/EAPCCT position statements on activated charcoal and toxicology management.
Rumack-Matthew nomogram and clinical toxicology consensus recommendations.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Chiew AL, et al. Updated guidelines for paracetamol poisoning management. Med J Aust. 2020. 2. AACT/EAPCCT position statements on activated charcoal and toxicology management. 3. Rumack-Matthew nomogram and clinical toxicology consensus recommendations.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

Ouvrir le cas clinique

Scores utiles

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

Nomogramme de Rumack-Matthew

Intoxication par paracétamol

Stratifier le risque hépatotoxique après ingestion aiguë datée de paracétamol.

Critères : Heure fiable d’ingestion aiguë de paracétamol ; Dosage plasmatique/sérique entre 4 h et 24 h après ingestion ; Positionnement par rapport à la ligne de traitement

Repère : Concentration au-dessus de la ligne de traitement : N-acétylcystéine indiquée.

Source : Consensus JAMA Netw Open 2023

Voir tous les scores

QCM associés

Un adulte rapporte une ingestion unique de 15 g de paracétamol il y a deux heures. Quel dosage doit être programmé pour évaluer le risque par le nomogramme ?À quelle situation le nomogramme de Rumack-Matthew s’applique-t-il ?Quel résultat impose l’administration de N-acétylcystéine après une ingestion aiguë dont l’heure est connue ?Un patient a potentiellement ingéré plus de 10 g de paracétamol il y a neuf heures et le résultat du dosage ne sera disponible que dans deux heures. Quelle conduite est correcte ?Quelle affirmation décrit correctement le mécanisme de la N-acétylcystéine ?Un patient a pris des doses excessives de paracétamol pendant trois jours. Quelle stratégie est correcte ?Quelle place occupe le charbon activé lors d’une ingestion importante de paracétamol ?Un patient termine un protocole IV de N-acétylcystéine de 21 heures, mais ses transaminases augmentent et le paracétamol reste détectable. Quelle conduite est correcte ?Une réaction anaphylactoïde survient pendant la perfusion de N-acétylcystéine. Quelle affirmation est correcte ?Quel patient peut nécessiter une hémodialyse en plus de la N-acétylcystéine ?