Intoxication au Paracétamol

L'intoxication au paracétamol est INITIALEMENT ASYMPTOMATIQUE ou peu symptomatique (phase 1) : l'absence de symptômes ne rassure PAS, car l'hépatotoxicité est RETARDÉE. La démarche repose sur l'évaluation du risque et le traitement précoce (Rumack-Matthew 1975, Chiew 2020, Dart 2006).

**Comprendre la phase asymptomatique (piège cardinal).** - Phase 1 (0-24 h) : asymptomatique ou symptômes non spécifiques (nausées, vomissements, malaise) — le patient peut sembler « aller bien » - L'atteinte hépatique (cytolyse) apparaît SECONDAIREMENT (phase 2, 24-72 h), avec un risque d'insuffisance hépatocellulaire aiguë/hépatite fulminante (phase 3) - Laisser sortir un patient « asymptomatique » sans évaluer le risque exposerait à une hépatite grave évitable

**Démarche cardinale.** - QUANTIFIER la DOSE ingérée (mg/kg) et préciser l'HORAIRE de prise (cardinal pour le nomogramme et la décision) ; rechercher une CO-INGESTION et une forme à LIBÉRATION PROLONGÉE - DOSER la PARACÉTAMOLÉMIE à partir de la 4e HEURE post-ingestion (avant la 4e h, le dosage n'est pas interprétable sur le nomogramme) et la reporter sur le NOMOGRAMME de Rumack-Matthew (en cas de prise unique à horaire connu) - BILAN : transaminases (ASAT/ALAT), TP/INR, fonction rénale, gaz du sang/lactate, glycémie, βHCG, ± salicylés (co-ingestion) - Envisager la N-ACÉTYLCYSTÉINE (NAC) selon l'indication (voir états suivants) ; l'administrer sans attendre dans certaines situations (prise massive, horaire inconnu, présentation tardive, forme à libération prolongée, atteinte hépatique) - Prise en charge de la crise suicidaire (ingestion volontaire) une fois la prise en charge somatique engagée

**Chez notre patiente**, malgré le caractère peu symptomatique, il faut quantifier la dose et l'horaire, doser la paracétamolémie (à partir de la 4e h), réaliser le bilan hépatique, et envisager la NAC selon l'indication — surtout PAS la laisser sortir.

Le NOMOGRAMME de Rumack-Matthew guide le traitement en cas de prise unique à horaire connu, et la NAC est administrée selon l'indication (Rumack-Matthew 1975, Chiew 2020, Dart 2006).

**Nomogramme de Rumack-Matthew.** - DOSER la PARACÉTAMOLÉMIE à partir de la 4e HEURE post-ingestion (un dosage AVANT la 4e h n'est PAS interprétable sur le nomogramme, car l'absorption n'est pas complète) - Reporter le taux (en fonction du délai depuis l'ingestion) sur le NOMOGRAMME : au-dessus de la LIGNE DE TRAITEMENT → traiter par NAC ; en dessous → risque faible (mais tenir compte du contexte) - Le nomogramme s'applique à une PRISE UNIQUE à HORAIRE CONNU, dans une fenêtre de temps donnée (typiquement 4-24 h)

**Indications de la NAC (résumé).** - Paracétamolémie AU-DESSUS de la ligne de traitement sur le nomogramme - Ou, SANS attendre la paracétamolémie / hors nomogramme, dans certaines situations : PRISE MASSIVE, HORAIRE INCONNU, PRÉSENTATION TARDIVE (> 8 h, où l'efficacité de la NAC diminue mais reste indiquée), PRISES FRACTIONNÉES/répétées (staggered), forme à LIBÉRATION PROLONGÉE, ou ATTEINTE HÉPATIQUE déjà présente (transaminases élevées) - Le principe : ne pas retarder la NAC quand elle est indiquée (efficacité maximale si précoce, idéalement avant la 8e heure) ; en cas de doute ou de présentation tardive, débuter la NAC et réévaluer

**Point important (timing).** - La NAC est TRÈS EFFICACE si administrée PRÉCOCEMENT (avant la 8e heure, l'hépatotoxicité est quasi évitée). Au-delà, elle reste bénéfique (à administrer même tardivement en cas d'atteinte hépatique) - Si le résultat de la paracétamolémie ne peut être obtenu rapidement et que le délai approche de la 8e heure (prise massive), il est prudent de débuter la NAC sans attendre, quitte à l'arrêter si le taux est finalement sous la ligne de traitement

**Chez notre patiente** (prise unique à horaire connu ce matin, dose importante), la paracétamolémie est dosée à partir de la 4e h et reportée sur le nomogramme ; la NAC est administrée si le taux est au-dessus de la ligne de traitement, ou d'emblée si le délai approche de la 8e h sans résultat disponible (prise massive).

Le traitement de l'intoxication au paracétamol repose sur la N-ACÉTYLCYSTÉINE (antidote), avec une surveillance du bilan hépatique et rénal ; le charbon activé peut être discuté si la prise est très récente (Chiew 2020, Dart 2006, Bateman SNAP 2014).

**N-acétylcystéine (NAC) — antidote.** - Mécanisme : la NAC RESTAURE le GLUTATHION (et fournit des précurseurs), permettant de détoxifier le métabolite toxique (NAPQI) : elle PRÉVIENT/limite l'hépatotoxicité - Voie : IV (protocoles à débit/durée définis ; des schémas modifiés comme le SNAP réduisent les effets indésirables) ou orale selon les protocoles et la disponibilité - Efficacité MAXIMALE si administrée PRÉCOCEMENT (avant la 8e heure : hépatotoxicité quasi évitée) ; reste indiquée et bénéfique plus tardivement (y compris en cas d'atteinte hépatique installée) - Effets indésirables possibles (réactions anaphylactoïdes avec la forme IV, notamment en début de perfusion) : à surveiller et gérer (ralentir la perfusion, traitement symptomatique) sans interrompre inutilement le traitement - Poursuite/adaptation de la durée selon l'évolution (paracétamolémie, transaminases, TP/INR) : la NAC peut être prolongée en cas d'atteinte hépatique

**Charbon activé (à discuter).** - Peut être envisagé si la prise est TRÈS RÉCENTE (< 1-2 h) et sans contre-indication (voies aériennes protégées, patient coopérant, absence de troubles de conscience) ; son intérêt diminue avec le délai. Il ne remplace PAS la NAC.

**Surveillance.** - BILAN HÉPATIQUE : TRANSAMINASES (ASAT/ALAT) répétées, TP/INR (coagulopathie), bilirubine - FONCTION RÉNALE (l'atteinte rénale est possible), gaz du sang/lactate (acidose), glycémie - Surveillance clinique (hépatalgie, ictère, encéphalopathie — signes d'aggravation) - Réévaluation de la nécessité de poursuivre la NAC et de la gravité (critères de King's College si insuffisance hépatique fulminante)

**Chez notre patiente**, la NAC est administrée selon le protocole (précocement), le charbon activé est discuté si la prise est très récente, et le bilan hépatique (transaminases, TP/INR) et rénal est surveillé, avec réévaluation de l'évolution.

**A. Hépatite cytolytique retardée et insuffisance hépatocellulaire.** Cardinal. L'atteinte du paracétamol est une HÉPATITE CYTOLYTIQUE RETARDÉE (élévation des transaminases à partir de la phase 2, 24-72 h), pouvant évoluer, dans les formes graves, vers une INSUFFISANCE HÉPATOCELLULAIRE AIGUË / HÉPATITE FULMINANTE (ictère, ENCÉPHALOPATHIE hépatique, COAGULOPATHIE avec chute du TP/élévation de l'INR, acidose, insuffisance rénale, hypoglycémie). C'est la complication redoutée.

**B. Critères de gravité (King's College) et transplantation.** Cardinal. Des CRITÈRES DE GRAVITÉ orientent le pronostic et la décision de transplantation hépatique : les CRITÈRES DE KING'S COLLEGE (O'Grady 1989) pour l'insuffisance hépatique fulminante au paracétamol incluent notamment un pH artériel bas (acidose), ou l'association d'un INR très élevé (TP effondré), d'une créatininémie élevée et d'une encéphalopathie sévère. Leur présence oriente vers un CENTRE de TRANSPLANTATION HÉPATIQUE.

**C. Facteurs de risque de majoration.** Cardinal. Certains FACTEURS DE RISQUE peuvent MAJORER l'hépatotoxicité pour une dose donnée : DÉNUTRITION/JEÛNE (réserves de glutathion diminuées), ALCOOLISME CHRONIQUE, prise d'INDUCTEURS EN

**A. Phase initiale asymptomatique.** Cardinal. La phase initiale (phase 1, 0-24 h) est ASYMPTOMATIQUE ou peu symptomatique : l'HÉPATOTOXICITÉ est RETARDÉE (phase 2). L'absence de symptômes précoces ne rassure PAS et ne doit pas faire renoncer à l'évaluation du risque.

**B. Paracétamolémie et nomogramme.** Cardinal. La PARACÉTAMOLÉMIE est dosée à partir de la 4e HEURE post-ingestion et reportée sur le NOMOGRAMME de Rumack-Matthew (en cas de prise unique à horaire connu) pour décider du traitement.

**C. N-acétylcystéine, antidote précoce.** Cardinal. La N-ACÉTYLCYSTÉINE est l'ANTIDOTE, efficace surtout si administrée PRÉCOCEMENT (idéalement avant la 8e heure : hépatotoxicité quasi évitée) ; elle est administrée SANS attendre dans certaines situations (prise massive, horaire inconnu, présentation tardive, forme à libération prolongée, atteinte hépatique).

**A. Orientation selon la gravité.** Cardinal. L'ORIENTATION dépend de la GRAVITÉ : surveillance/hospitalisation pour la poursuite de la NAC et le suivi du bilan hépatique ; RÉANIMATION et orientation vers un CENTRE de TRANSPLANTATION HÉPATIQUE en cas d'INSUFFISANCE HÉPATIQUE FULMINANTE (critères de King's College). La décision est adaptée à l'évolution.

**B. Prise en charge de la crise suicidaire.** Cardinal. En cas d'INGESTION VOLONTAIRE, la prise en charge de la CRISE SUICIDAIRE (évaluation du risque, sécurisation, avis psychiatrique, plan de sécurité, suivi) est assurée, UNE FOIS la prise en charge somatique engagée. La dimension psychiatrique s'ajoute à la dimension toxicologique.

**C. Prévention et information.** Cardinal. La PRÉVENTION et l'INFORMATION (risques de l'automédication et des surdosages, conditionnements, prise en compte du contexte psychosocial) et le SUIVI (somatique et psychiatrique) font partie de la prise en charge globale, pour prévenir les récidives.

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour une intoxication au paracétamol dont la prise en charge implique urgentiste, réanimateur/médecine et psychiatre (ingestion volontaire). Elle assure une compréhension complète du parcours (piège de la phase asymptomatique, nomogramme, NAC précoce), de l'état actuel, et des attendus (poursuite de la NAC, surveillance hépatique, critères de gravité, crise suicidaire, suivi).

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair (ingestion volontaire, dose, horaire), évaluation avec le piège de la phase asymptomatique, le nomogramme et le bilan, traitement détaillé (NAC précoce, charbon selon le délai), recommandations opérationnelles (poursuite de la NAC, surveillance hépatique/rénale, critères de gravité et transplantation, prise en charge de la crise suicidaire, prévention et suivi).