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Prophylaxie Post-exposition VIH

adulte consultant après exposition sexuelle, sanguine, professionnelle ou injectionnelle potentiellement à risque VIH.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte consultant après exposition sexuelle, sanguine, professionnelle ou injectionnelle potentiellement à risque VIH.

Sections

Définitions et classification

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La prophylaxie post-exposition (TPE/PEP) est un traitement antirétroviral de 28 jours à initier le plus tôt possible, idéalement dans les heures suivant l'exposition et au plus tard dans les 72 h, si le risque VIH est significatif.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Risque élevé	Rapport anal/vaginal non protégé avec source VIH+ ou inconnue à haut risque, partage seringue	TPE urgente
Risque professionnel	Piqûre profonde, sang, aiguille creuse	TPE selon source/exposition
Risque faible	Peau intacte, salive sans sang, source VIH négative fiable	Pas de TPE
Délai > 72 h	Bénéfice incertain	Avis spécialisé, dépistage/suivi

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Points critiques

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Délai	< 72 h	Ne pas retarder 1re dose
Source VIH+ charge virale détectable/inconnue	Risque significatif	TPE
Violence sexuelle	Médico-légal, IST, grossesse, trauma	Parcours dédié
Hépatite B	Non vacciné/source HBsAg+	Vaccin ± Ig anti-HBs
Grossesse possible	Retard règles/viol	Test, contraception urgence
Insuffisance rénale	eGFR bas	Adapter schéma

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Heure, type exposition, source, statut VIH/VHB/VHC, consentement	Stratifier
Immédiat	Lavage plaie/eau-savon; rinçage muqueuse	Décontamination
< 2 h	Débuter TPE si indication, sans attendre tous résultats	Efficacité
< 24-48 h	Avis référent VIH/infectiologie	Confirmation
Avant sortie	Traitement initial, ordonnance, suivi sérologique	Continuité

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
VIH Ag/Ac 4e génération patient exposé	Statut initial	Immédiat
VIH source	Test rapide/Ag-Ac si possible	Urgent
Créatinine/eGFR, ALAT	Sécurité TPE	Avant ou juste après 1re dose
VHB	HBsAg, anti-HBs, anti-HBc selon statut	Initial
VHC	Ac anti-VHC ± ARN selon protocole	Initial
Grossesse	β-hCG si femme en âge de procréer	Initial
IST	Syphilis, gonocoque/chlamydia selon exposition	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Situations à distinguer

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Exposition sans risque VIH	Peau intacte, salive, source négative	Pas de TPE, rassurer
Primo-infection VIH préexistante	Fièvre, rash, adénopathies avant exposition	Test VIH, ARN VIH avis spécialisé
Exposition VHB/VHC dominante	Piqûre sang source hépatite	Vaccin/Ig VHB, suivi VHC
Violence sexuelle	Contrainte, amnésie, lésions	Parcours médico-légal
IST symptomatique	Écoulement, ulcère, douleur pelvienne	Prélèvements/traitement

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et risque

Critère	Impact pronostique	Conduite
Délai court	Efficacité meilleure	Donner 1re dose vite
Rapport anal réceptif/source VIH+	Risque élevé	TPE recommandée
Aiguille creuse profonde	Risque professionnel élevé	TPE + suivi
Charge virale source indétectable documentée	Risque très faible	Avis référent, décision partagée
Observance mauvaise	Échec potentiel	Éducation, antiémétique si besoin
IR/hépatopathie	Toxicité	Adapter schéma

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
TPE débutée	Référent VIH/infectiologie	< 48 h
Violence sexuelle	Unité médico-judiciaire/gynéco/psy	Immédiat
Grossesse	Obstétrique + infectiologie	Urgent
Source VIH résistante connue	Infectiologie	Immédiat
Exposition > 72 h	Infectiologie, dépistage/suivi	Urgent non immédiat

Situations particulières

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- Ne pas retarder la première dose pour attendre la biologie si indication forte. - Vérifier interactions: antiacides/fer/calcium avec dolutégravir, anticonvulsivants, rifampicine. - Prévoir antiémétique si nausées menaçant l'observance. - Donner consignes de prévention secondaire jusqu'aux tests de suivi.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Observance	Oubli/vomissements	Référent, antiémétique	28 j complets
Créatinine/ALAT	Anomalie	Adapter TPE	Sécurité
Sérologies	Conversion	Infectiologie	Diagnostic précoce
Psychotrauma	Violence/anxiété	Soutien spécialisé	Continuité

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Heure/type exposition/source documentés	[ ]	___:___
Immédiat	Lavage/rinçage, évaluation indication TPE	[ ]	___:___
< 2 h	1re dose TPE si indication	[ ]	___:___
Avant sortie	Bilan initial, ordonnance 28 j ou starter pack + RDV	[ ]	___:___
< 48 h	Avis/rendez-vous référent VIH	[ ]	___:___

Abréviations

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ALAT : alanine aminotransférase FTC : emtricitabine IST : infection sexuellement transmissible PEP : post-exposure prophylaxis TDF : ténofovir disoproxil fumarate TPE : traitement post-exposition VHB : virus de l'hépatite B VHC : virus de l'hépatite C VIH : virus de l'immunodéficience humaine

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Prophylaxie Post-exposition VIH

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Risque élevé; Critères : Rapport anal/vaginal non protégé avec source VIH+ ou inconnue à haut risque, partage seringue; Implication : TPE urgente
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Délai; Valeur d'alerte : < 72 h; Action : Ne pas retarder 1re dose Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Heure, type exposition, source, statut VIH/VHB/VHC, consentement; Objectif : Stratifier
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : VIH Ag/Ac 4e génération patient exposé; Modalités / interprétation : Statut initial; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Ténofovir DF/emtricitabine; Posologie / modalité d'administration : TDF 300 mg/FTC 200 mg PO 1 fois/j; Objectif / précautions : Backbone TPE, adapter si IR
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : TPE débutée; Orientation : Référent VIH/infectiologie; Délai cible : < 48 h
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Ne pas retarder la première dose pour attendre la biologie si indication forte.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Observance; Seuil d'intervention : Oubli/vomissements; Action : Référent, antiémétique

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Ténofovir DF/emtricitabine	TDF 300 mg/FTC 200 mg PO 1 fois/j	Backbone TPE, adapter si IR
Dolutégravir	50 mg PO 1 fois/j	3e agent, interactions cations
Raltégravir	400 mg PO x 2/j ou 1200 mg 1 fois/j selon forme	Alternative dolutégravir
Durée TPE	28 jours	Observance cruciale
Contraception urgence	Lévonorgestrel 1,5 mg PO dose unique ou ulipristal 30 mg PO selon délai/CI	Exposition sexuelle à risque grossesse
Vaccin VHB	Schéma accéléré selon protocole si non immunisé	Prévenir VHB
Ig anti-HBs	500 UI IM selon protocole si source HBsAg+ et patient non immunisé	Protection passive
IST prophylaxie	Selon contexte local: ceftriaxone/doxycycline/métronidazole	Viol/exposition à haut risque, à protocoliser

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Prophylaxie Post-exposition VIH

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Délai : < 72 h : Ne pas retarder 1re dose	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Heure, type exposition, source, statut VIH/VHB/VHC, consentement : Stratifier	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Exposition sans risque VIH : Peau intacte, salive, source négative : Pas de TPE, rassurer	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Ne pas retarder la première dose pour attendre la biologie si indication forte.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Observance : Oubli/vomissements : Référent, antiémétique	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

CDC. Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV. 2025.
CDC / US Public Health Service. Occupational exposures to HIV and PEP.
OMS. Lignes directrices sur la prophylaxie post-exposition au VIH. 2024.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter le choix de TPE, starter pack, biologie et suivi aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. CDC. Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV. 2025. 2. CDC / US Public Health Service. Occupational exposures to HIV and PEP. 3. OMS. Lignes directrices sur la prophylaxie post-exposition au VIH. 2024.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter le choix de TPE, starter pack, biologie et suivi aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Une personne séronégative consulte 10 heures après une exposition sexuelle présentant un risque substantiel de transmission du VIH. Quelle conduite est correcte ?Quel est le délai maximal généralement retenu pour débuter une prophylaxie post-exposition au VIH ?Quelle est la durée recommandée d’une prophylaxie post-exposition au VIH ?Lequel des schémas suivants correspond à un régime préférentiel CDC 2025 chez la plupart des adultes sans contre-indication ?Quelle affirmation concernant le test VIH initial est correcte ?Quel bilan est approprié avant ou au début d’une prophylaxie, sans retarder la première dose ?Une patiente enceinte présente une exposition substantielle datant de 24 heures. Quelle affirmation est correcte ?Quelle conduite est correcte si le statut VIH de la personne source est inconnu mais que l’exposition est jugée substantielle ?Quel calendrier de suivi VIH est recommandé par le CDC 2025 après le début d’une prophylaxie ?Une personne ayant terminé sa prophylaxie reste exposée de manière répétée au VIH. Quelle stratégie doit être discutée ?