Prophylaxie Post-exposition VIH

L'AES par **projection oculo-muqueuse** est un accident professionnel qui expose à un risque de transmission VIH, hépatites B et C (Morlat 2020, CDC 2018, INRS 2021). Le **risque de transmission VIH per-exposition** varie selon le type : (1) **piqûre percutanée profonde à sang** (aiguille creuse) : **3/1000** (~0,3 %) ; (2) **piqûre percutanée superficielle** (aiguille pleine) : 1/1000 ; (3) **projection oculo-muqueuse** ou peau lésée : **~1/1000 à 1/10 000** selon volume et durée de contact — **non négligeable**, justifie évaluation urgente ; facteurs majorants : source VIH+ avec charge virale détectable, primo-infection, volume massif, contact prolongé. **Chez cet interne** : (1) projection massive (~2-3 mL) au visage avec impact oculaire, buccal et cutané ; (2) source à **statut VIH inconnu** avec **cicatrices d'usage IV**, dénutrition, adénopathies — **très forte suspicion de séropositivité VIH** ; (3) rinçage initial insuffisant (10-15 secondes au visage) ; (4) fenêtre 72h ouverte (idéalement < 4h). La conduite associe : (1) **complément de rinçage abondant** immédiat ; (2) évaluation du statut initial (VIH, hépatites B/C, syphilis) ; (3) **TPE immédiat** trithérapie 28 jours ; (4) rappel HBV (anti-HBs < 10) ± Ig anti-HBs si source Ag HBs positive ; (5) **déclaration AT dans les 48h** ; (6) soutien psychologique. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les **gestes locaux immédiats** en cas d'AES par projection (INRS 2021, Morlat 2020) associent : (1) **Rinçage abondant et prolongé** — **au moins 5-10 minutes**, idéalement plus long ; (2) **Selon le type d'exposition** : **projection oculaire** = **rinçage au sérum physiologique** (250 mL minimum, poche complète) ou à l'eau courante en cas d'urgence (paupières écartées, rincer en évitant que le liquide contaminé ne coule dans l'autre œil) ; **projection muqueuse buccale** = **rinçage à l'eau abondamment**, cracher (pas d'antiseptique buccal fort) ; **projection cutanée** = **rinçage à l'eau puis savon** puis **application d'antiseptique iodé** (Bétadine® dermique) sur la peau saine ; **piqûre percutanée** = laver abondamment puis **immerger dans un antiseptique** (Dakin dilué ou Bétadine dermique) pendant 5 minutes minimum ; (3) **Ce qu'il NE FAUT PAS faire** : **jamais d'alcool 90° sur les muqueuses** (lésionnel, aggrave la porte d'entrée), **pas d'antiseptique fort sur les muqueuses** conjonctivales ou buccales, **ne pas presser** ni faire saigner davantage (mythe : ne réduit pas le risque, aggrave la lésion), **ne pas cautériser**. **Chez cet interne** : le rinçage initial était trop court (10-15 s au visage, ~5 min à l'œil droit avec retard de 5 min) — **compléter par un rinçage prolongé abondant** au sérum physiologique. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

L'évaluation du risque de la source en AES (Morlat 2020, INRS 2021) : (1) **Source connue VIH+** : évaluation de la CV (indétectable stable = risque très faible mais TPE toujours discuté ; détectable = TPE recommandé) et du traitement en cours ; (2) **Source à statut VIH inconnu** : **évaluation du risque contextuel** — populations à prévalence élevée (HSH, usagers de drogues IV, originaires de zones à haute prévalence, personnes en situation de précarité, prostitution), **cicatrices d'usage IV**, tatouages/piercings récents non médicalisés, IST récentes, antécédents de multiples partenaires, primo-infection possible ; (3) **Source injoignable** ou refusant le test : **TPE indiqué** selon le risque estimé ; (4) **Chez ce patient source** : cicatrices d'usage IV documentées, dénutrition, adénopathies cervicales — **très forte suspicion de séropositivité VIH** justifiant le TPE immédiat sans attendre les résultats ; (5) **La règle** : **débuter le TPE immédiatement** si risque estimé suffisant, **réévaluer** à l'obtention des résultats de la source (interrompre si source négative, poursuivre sinon). Attendre les résultats fait manquer la fenêtre optimale (< 4h) et peut dépasser 72h. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le **protocole actuel** du TPE (Morlat 2020, CDC 2018) est une **trithérapie 28 jours** avec excellente tolérance : (1) **Options recommandées** : (a) **Truvada® (ténofovir disoproxil 245 mg/emtricitabine 200 mg, 1 cp/j)** + **dolutégravir (Tivicay®, 50 mg/j)** — combinaison de référence ; (b) **Descovy® (TAF 25/FTC 200, 1 cp/j)** + dolutégravir — meilleur profil rénal et osseux ; (c) **Biktarvy® (bictégravir 50/FTC 200/TAF 25, 1 cp/j en un comprimé unique)** — simplicité maximale pour l'observance ; (2) **Durée** : **28 jours** stricts ; (3) **Suivi** : consultation médecine du travail à J+2, J+15, fin de traitement ; sérologies à W6 et W12 ; (4) Effets secondaires possibles : nausées, céphalées, insomnie (dolutégravir/bictégravir), rare hépatite. **Le protocole Truvada + Kaletra est obsolète** (moins bien toléré, diarrhées fréquentes, observance médiocre — abandonné au profit des inhibiteurs d'intégrase). La monothérapie est proscrite (inefficace + résistances). Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les démarches associées à l'AES associent : (1) **Rappel vaccinal hépatite B** — chez cet interne avec **anti-HBs < 10 UI/L** (immunité insuffisante), **rappel vaccinal immédiat aux urgences** (dose ce jour, puis M1 et M6 pour schéma complet à 3 doses), contrôle des anti-HBs post-rappel ; **Ig anti-HBs 500 UI IM** en dose unique **si la source est retrouvée Ag HBs positive** (à faire idéalement < 72h) — HAS 2019 conduite post-exposition HBV ; (2) **Déclaration d'accident du travail** — **obligatoire dans les 48h** : certificat médical initial descriptif (nature de l'exposition, gestes locaux, TPE prescrit), formulaire de déclaration d'accident du travail à remettre à l'employeur (établissement hospitalier), **information du médecin du travail** dès la reprise ouvrable (lundi), transmission au CLIN pour analyse et prévention institutionnelle (retour d'expérience — REX) ; (3) **Soutien psychologique** — écoute empathique, **absence de culpabilisation** (« la faute de ne pas mettre les lunettes » — évoquer les facteurs organisationnels : disponibilité des EPI, formation, urgence de la situation), information sur la protection future (lunettes de protection systématiques pour tout geste à risque), orientation vers un **référent AES** ou psychologue si besoin ; (4) **Suivi structuré** : consultation médecine du travail à J+2, J+15, J+28, W6 et W12 pour sérologies.

Le suivi et la prévention associent : (1) **Suivi sérologique structuré** — **sérologie VIH (test 4ᵉ génération)** à **W6 et W12** post-exposition (test 4G détecte l'antigène p24, sensibilité à 21-28j, sérologie complète à W12 clôturant définitivement l'exposition) ; **sérologies hépatites B/C** à W6 et W12 ; **syphilis (TPHA/VDRL)** à W6 et W12 ; **contrôle des anti-HBs** à distance du rappel vaccinal (à 3 mois post-M6 pour vérifier la réponse vaccinale et l'immunité retrouvée > 10 UI/L, idéalement > 100 UI/L) ; (2) **Prévention institutionnelle** — **disponibilité systématique des lunettes de protection** dans tous les box d'urgences (audit institutionnel), **formation continue** sur les précautions standards (masque, lunettes, blouse, gants — matériel adapté au geste), **retour d'expérience (REX)** au CLIN pour analyse causale et actions correctrices (protocole de la ponction VVC, ergonomie, supervision), **culture de sécurité** sans culpabilisation individuelle ; (3) **Surveillance de la tolérance** du TPE — consultation à **J+2** (réévaluation clinique, adaptation, éducation), **J+15** (créatinine, bilan hépatique, dépistage effets secondaires), **J+28** (fin de traitement). Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La transmission structurée d'un AES par projection oculo-muqueuse comprend : le contexte de l'exposition (type d'accident, gestes techniques, timing, moment de la garde), les caractéristiques de la source (statut VIH inconnu, facteurs contextuels majorants), les antécédents et le statut infectieux et vaccinal de l'exposé (avec identification de l'immunité HBV insuffisante), les gestes locaux effectués (avec complément prolongé), le bundle thérapeutique administré (TPE ARV, rappel HBV, soutien psychologique), les démarches administratives (déclaration AT, certificat médical initial), les éléments d'anticipation (adaptation aux résultats source, Ig anti-HBs si source HBV+, prévention institutionnelle par REX), et le suivi structuré.

Le tableau clinique associe une **exposition sexuelle** avec **contexte à risque** : (1) **rapport vaginal insertif** avec ejaculation et **rupture de préservatif** — risque per-acte **le plus bas** de la stratification (4/10 000 selon CDC 2018) MAIS ; (2) **facteurs contextuels majorants** — **antécédent d'usage de drogues** évoqué par la partenaire (usage IV possible devant les cicatrices), **statut VIH inconnu**, **impossibilité de contacter** la source, **éraflures péniennes** (microlésion favorisant la transmission) ; (3) **fenêtre thérapeutique de 72h ouverte** (20h post-exposition) ; (4) **patient candidat au TPE**, immunocompétent, capacité de consentement. La conduite associe : (1) accueil sans jugement, information éclairée ; (2) **prélèvement du statut de départ VIH** (test rapide 4ᵉ génération), sérologies hépatites B/C, syphilis, PCR IST, créatinine, bilan hépatique ; (3) **initiation du TPE dans l'heure** — trithérapie 28 jours (Biktarvy ou Truvada/Descovy + dolutégravir) ; (4) **prophylaxie IST** associée ; (5) **rappel HBV** (anti-HBs à 8, immunité insuffisante) ; (6) **soutien psychologique** ; (7) orientation CeGIDD à J+2 pour poursuite. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La décision de TPE **repose sur l'association du risque per-acte et des facteurs contextuels** (Morlat 2020, CDC 2021, BHIVA 2021) : (1) **Risque per-acte** — stratification CDC 2018 : rapport anal réceptif 138/10 000 (le plus élevé), rapport anal insertif 11/10 000, rapport vaginal réceptif 8/10 000, **rapport vaginal insertif 4/10 000 (le plus bas)**, fellation ~1/10 000 ; (2) **Facteurs contextuels majorants** — statut VIH du partenaire (haut si primo-infection, IST associée, charge virale détectable), **antécédent d'usage IV** de drogues (population à prévalence VIH accrue), IST récente ou évolutive, plaies/ulcérations muqueuses, saignements pendant le rapport, présence de sperme (ejaculation), lésions cutanées péniennes (comme les éraflures du frein ici) ; (3) **Facteurs minorants** — utilisation de préservatif efficace, charge virale de source indétectable stable (« U=U » pour le sexuel uniquement, essais PARTNER 1 et 2), PrEP en cours de la source ; (4) **Chez ce patient** : risque per-acte le plus bas MAIS partenaire à statut inconnu avec **antécédent d'usage IV possible** (marqueur épidémiologique majeur) + **rupture de préservatif** + **éraflures péniennes** — l'association justifie le TPE. La **décision se prend cas par cas**, sur l'estimation globale du risque, non sur un chiffre isolé. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La chronologie du bilan et du TPE suit une **règle temporelle stricte** (Morlat 2020, CDC 2021) : (1) **Fenêtre thérapeutique** — **maximum 72 heures**, **idéalement < 4 heures** ; efficacité décroissante après 24h ; au-delà de 72h, TPE non recommandé ; (2) **Prélèvement du statut de départ VIH** systématique — test rapide 4ᵉ génération, disponible immédiatement, avant l'initiation du TPE ; (3) **Bilan complémentaire** en parallèle **sans retarder** le TPE : sérologies HBV/HCV, syphilis, PCR IST, créatinine, bilan hépatique — utiles au **suivi** et à la **prise en charge des IST associées** ; (4) **Créatinine** : le ténofovir peut être néphrotoxique mais les doses standards sont sûres chez un patient à fonction rénale normale ; en cas d'IRC, adaptation ou choix alternatif — **ne retarde pas l'initiation** ; (5) **Bilan hépatique** : pertinent pour le suivi mais **ne conditionne pas** l'initiation. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le **protocole actuel** du TPE (Morlat 2020, CDC 2021, BHIVA 2021) est une **trithérapie 28 jours** avec excellente tolérance : (1) **Options recommandées** : (a) **Truvada® (ténofovir disoproxil 245 mg/emtricitabine 200 mg, 1 cp/j)** + **dolutégravir (Tivicay®, 50 mg/j)** — combinaison de référence, bien tolérée ; (b) **Descovy® (TAF 25/FTC 200, 1 cp/j)** + dolutégravir — meilleur profil rénal et osseux ; (c) **Biktarvy® (bictégravir 50/FTC 200/TAF 25, 1 cp/j en un comprimé unique)** — simplicité maximale pour l'observance ; (2) **Durée** : **28 jours** stricts ; (3) **Suivi** : consultation à J+2, J+15, fin de traitement ; W6 et W12 pour suivi sérologique ; (4) Effets secondaires possibles : nausées, céphalées, insomnie (dolutégravir/bictégravir), rare hépatite. **Le protocole Truvada + Kaletra est obsolète** (moins bien toléré, plus d'effets secondaires digestifs, observance médiocre). La monothérapie est proscrite (inefficace). Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les mesures associées associent (Morlat 2020, HAS 2019, CDC 2021) : (1) **Prophylaxie IST empirique** — **ceftriaxone 500 mg IM en dose unique** (gonocoque, y compris souches multi-résistantes) + **doxycycline 100 mg × 2/j pendant 7 jours** (chlamydia, mycoplasme) ; adaptation aux résultats des PCR (urinaire, orale) ; en cas de PCR positive, prolongation ou changement selon germe et antibiogramme ; (2) **Rappel vaccinal hépatite B** — chez ce patient avec **anti-HBs à 8 UI/L** (< 10 = **immunité insuffisante**), **rappel vaccinal immédiat aux urgences** (dose 1 ce jour, puis M1 et M6 pour schéma complet à 3 doses), avec **discussion des Ig anti-HBs** (500 UI IM en dose unique) **si la source est identifiée ultérieurement Ag HBs positive** (HAS 2019 conduite post-exposition HBV) ; contrôle des anti-HBs à distance ; (3) **Contraception d'urgence de la partenaire** — à **évoquer avec le patient** (non applicable au patient consultant homme) — si le patient garde un moyen de contacter la partenaire, lui conseiller de l'informer de la nécessité de discuter d'une contraception d'urgence (ulipristal acétate 30 mg dans les 5 jours) et éventuellement d'un TPE si elle-même à risque ; démarche éthique de responsabilité partagée. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le suivi et la prévention future associent (Morlat 2020, CDC 2021, BHIVA 2021) : (1) **Suivi sérologique structuré** — **sérologie VIH (test 4ᵉ génération)** à **W6 et W12** post-exposition (test 4G détecte l'antigène p24, sensibilité à 21-28j, sérologie complète à W12 clôturant définitivement l'exposition) ; **sérologies hépatites B/C** à W6 et W12 ; **syphilis (TPHA/VDRL)** à W6 et W12 ; **PCR IST de contrôle** à 3-4 semaines si positives initialement ; (2) **PrEP en contexte hétérosexuel** — les indications sont **plus rares qu'en contexte HSH** mais existent selon Morlat 2020 : **hétérosexuel avec partenaires multiples non protégés**, **partenaire à haut risque** (usage IV, séropositivité VIH mal équilibrée, IST récidivantes), **chemsex** hétérosexuel, **exposition récurrente** à risque, **origine géographique à haute prévalence** ; protocole : **Truvada quotidien** (schéma le plus étudié en hétérosexuel) — le schéma « à la demande » 2+1+1 est validé principalement chez les HSH (Ipergay/Molina 2015) ; orientation vers un **CeGIDD** pour évaluation structurée ; (3) **Surveillance de la tolérance** du TPE — consultation à **J+2** (réévaluation clinique, adaptation, éducation), **J+15** (contrôle créatinine, bilan hépatique, effets secondaires), **J+28** (fin de traitement). Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La transmission structurée d'un TPE VIH post-exposition sexuelle hétérosexuelle comprend : le contexte de l'exposition (type d'acte, timing, facteurs contextuels à risque de la source), les antécédents et le statut infectieux et vaccinal du patient (avec identification de l'immunité HBV insuffisante), le bundle thérapeutique administré (TPE ARV, prophylaxies IST, rappel HBV, discussion contraception partenaire, soutien), les éléments d'anticipation (adaptation aux résultats, réponse vaccinale, discussion Ig anti-HBs si source retrouvée), et la **prévention secondaire par PrEP** — élément clé pour la santé à long terme.