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HSA Anévrismale

adulte avec céphalée brutale ou hémorragie sous-arachnoïdienne suspectée/confirmée.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec céphalée brutale ou hémorragie sous-arachnoïdienne suspectée/confirmée.

Sections

Définitions et classification

definition

L'HSA anévrismale est une hémorragie dans les espaces sous-arachnoïdiens, souvent révélée par une céphalée en coup de tonnerre. Les priorités sont le diagnostic rapide, la prévention du resaignement, le contrôle de la pression artérielle, le transfert neurovasculaire et le traitement précoce de l'anévrisme.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
HSA bonne grade	Vigilant, déficit absent ou léger	Neurovasculaire urgent
HSA mauvais grade	Trouble conscience, déficit sévère	Réanimation neuro
Hydrocéphalie aiguë	Somnolence, ventricules dilatés	DVE/neurochirurgie
TDM négative mais suspicion forte	Céphalée brutale typique	PL/IRM/angio selon délai
Anévrisme non sécurisé	Diagnostic posé avant exclusion	Prévenir resaignement

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Céphalée coup de tonnerre	Maximale en < 1 min	TDM urgente
Trouble conscience	Syncope, GCS bas	Réanimation, neurochir
Méningisme/vomissements	Raideur, photophobie	Imagerie
Déficit focal/III douloureux	Anévrisme communicante postérieure possible	Angio-imagerie
Convulsion initiale	Crise au début	Traitement crise, HSA probable
Anticoagulants	AVK/AOD/héparine	Réversion si HSA confirmée

Mesures immédiates

traitement

AHA/ASA 2023 : les patients avec HSA anévrismale doivent être pris en charge dans une filière capable d'assurer neuro-réanimation, neurochirurgie et traitement endovasculaire ou microchirurgical.

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, GCS, pupilles, PA, antalgiques, antiémétiques	Stabiliser et réduire stress
< 20 min	TDM cérébrale sans injection	Confirmer HSA
Urgent	Angio-TDM cérébrale si HSA ou suspicion forte	Identifier anévrisme
Immédiat	Appel neurochirurgie/neurovasculaire/réanimation	Transfert/traitement
Continu	Contrôle PA selon protocole, éviter hypotension	Prévenir resaignement et ischémie

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
TDM sans injection	Sensibilité élevée précocement; chercher Fisher	Immédiat
Angio-TDM	Anévrisme, vasospasme, anatomie	Urgent
Ponction lombaire	Si TDM négative et suspicion persistante, selon délai et sécurité	Ciblé
Biologie	NFS, plaquettes, TP/INR, TCA, ionogramme, créatinine, groupe	Urgent
ECG/troponine	Cardiomyopathie de stress, troubles rythme	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Migraine aiguë	Antécédents, installation progressive, examen normal	Diagnostic d'exclusion si céphalée non brutale
Méningite/encéphalite	Fièvre, purpura, confusion, raideur	Hémocultures, antibiothérapie si sepsis, PL après imagerie si indiquée
Thrombose veineuse cérébrale	Céphalée progressive, post-partum, convulsions	Angio-veineuse TDM/IRM
Dissection cervicale	Cervicalgie, Horner, déficit focal	Angio-TDM TSA
Hémorragie intracérébrale	Déficit focal, hématome parenchymateux prédominant	TDM cérébrale
Céphalée sentinelle anévrismale	Céphalée brutale résolutive récente	Angio-imagerie/avis neurovasculaire

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Score WFNS/Hunt-Hess élevé	Mortalité et dépendance augmentées	Réanimation neuro, centre expert
Score Fisher modifié élevé	Risque vasospasme/ischémie retardée	Surveillance neurovasculaire, nimodipine
Trouble conscience	Risque hydrocéphalie/HTIC	Neurochirurgie, DVE si indiqué
Resaignement précoce	Mortalité élevée	Contrôle PA, sécurisation anévrisme précoce
Hyponatrémie	Complications neurologiques	Surveillance ionogramme, correction prudente
Anévrisme non sécurisé	Risque de récidive hémorragique	Transfert et traitement urgent

Escalade et orientation

traitement

Tableau 6. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
HSA confirmée	Centre neurovasculaire/neurochirurgie	Immédiat
Mauvais grade/intubé	Réanimation neuro	Immédiat
Hydrocéphalie	Neurochirurgie pour DVE	Urgent
Anévrisme identifié	Coiling/clipping selon équipe	Précoce
Centre non spécialisé	Transfert médicalisé après stabilisation minimale	Immédiat

Situations particulières

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- TDM normale n'exclut pas toujours HSA si suspicion forte, surtout selon délai; discuter PL/IRM. - Éviter anticoagulants et antiagrégants non indispensables avant sécurisation. - Hyponatrémie et vasospasme surviennent secondairement mais doivent être anticipés dès l'orientation. - Ne pas retarder transfert pour des examens non indispensables.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 8. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
GCS/pupilles	Aggravation	TDM, neurochir, DVE	Détecter hydrocéphalie/resaignement
PA	Hors cible	Titrer IV	Éviter resaignement/hypoperfusion
Douleur/vomissements	Persistants	Antalgie/antiémèse	Limiter pics PA
Natrémie	Hyponatrémie	Corriger selon protocole	Prévenir complications

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	GCS, pupilles, PA, antalgie, antiémétique	[ ]	___:___
< 20 min	TDM cérébrale sans injection	[ ]	___:___
Urgent	Angio-TDM si HSA/suspicion forte	[ ]	___:___
Immédiat	Neurochirurgie/neurovasculaire/réanimation appelées	[ ]	___:___
Urgent	Nimodipine prescrite si HSA et tolérance	[ ]	___:___
Continu	PA, GCS, pupilles, douleur, vomissements	[ ]	___:___

Abréviations

definition

DVE : dérivation ventriculaire externe GCS : Glasgow Coma Scale HSA : hémorragie sous-arachnoïdienne IRM : imagerie par résonance magnétique IV : intraveineux PA : pression artérielle PL : ponction lombaire TDM : tomodensitométrie

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - HSA Anévrismale

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : HSA bonne grade; Critères : Vigilant, déficit absent ou léger; Implication : Neurovasculaire urgent
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Céphalée coup de tonnerre; Valeur d'alerte : Maximale en < 1 min; Action : TDM urgente Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, GCS, pupilles, PA, antalgiques, antiémétiques; Objectif : Stabiliser et réduire stress
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : TDM sans injection; Modalités / interprétation : Sensibilité élevée précocement; chercher Fisher; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Antalgie; Posologie / modalité d'administration : Paracétamol 1 g IV/PO toutes 6 h; morphine 1-2 mg IV titrable toutes 5-10 min si douleur sévère; Objectif / précautions : Éviter agitation et pics...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : HSA confirmée; Orientation : Centre neurovasculaire/neurochirurgie; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	TDM normale n'exclut pas toujours HSA si suspicion forte, surtout selon délai; discuter PL/IRM.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : GCS/pupilles; Seuil d'intervention : Aggravation; Action : TDM, neurochir, DVE

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Antalgie	Paracétamol 1 g IV/PO toutes 6 h; morphine 1-2 mg IV titrable toutes 5-10 min si douleur sévère	Éviter agitation et pics tensionnels; surveiller conscience
Antiémèse	Ondansétron 4 mg IV lent, renouvelable selon protocole	Prévenir vomissements et resaignement
Nicardipine IV	5 mg/h puis +2,5 mg/h toutes 5-15 min, max 15 mg/h	Contrôle PA avant sécurisation, éviter hypotension
Labetalol IV	10-20 mg IV lent renouvelable ou perfusion 2-8 mg/min	Alternative si non contre-indiqué
Nimodipine	60 mg PO/sonde toutes les 4 h pendant 21 j si toléré; réduire à 30 mg toutes les 2 h si hypotension selon protocole	Réduire ischémie cérébrale retardée
Réversion AVK/AOD	Même stratégie que HIC : PCC/vitamine K, idarucizumab, andexanet ou PCC selon molécule	Réduire expansion/resaignement
Crise convulsive	Lorazépam 0,1 mg/kg IV max 4 mg; lévétiracétam 40-60 mg/kg IV max 4,5 g si récidive/risque	Contrôle crise; prophylaxie à discuter
Hydrocéphalie aiguë	DVE par neurochirurgie	Décompression si trouble conscience

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - HSA Anévrismale

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Céphalée coup de tonnerre : Maximale en < 1 min : TDM urgente	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, GCS, pupilles, PA, antalgiques, antiémétiques : Stabiliser et réduire stress	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Migraine aiguë : Antécédents, installation progressive, examen normal : Diagnostic d'exclusion si céphalée non brutale	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	TDM normale n'exclut pas toujours HSA si suspicion forte, surtout selon délai; discuter PL/IRM.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	GCS/pupilles : Aggravation : TDM, neurochir, DVE	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Hoh BL, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: AHA/ASA. Stroke. 2023;54:e314-e370.
Neurocritical Care Society. Critical care management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Connolly ES, et al. AHA/ASA aneurysmal subarachnoid hemorrhage guideline, prior framework.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux filières neurovasculaires, neurochirurgicales et de réanimation locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Hoh BL, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: AHA/ASA. Stroke. 2023;54:e314-e370. 2. Neurocritical Care Society. Critical care management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. 3. Connolly ES, et al. AHA/ASA aneurysmal subarachnoid hemorrhage guideline, prior framework.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux filières neurovasculaires, neurochirurgicales et de réanimation locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

WFNS / Fisher modifié

HSA anévrismale

Grader la gravité clinique et radiologique d’une hémorragie sous-arachnoïdienne.

Critères : WFNS : Glasgow et déficit moteur ; Fisher modifié : quantité de sang au scanner et hémorragie intraventriculaire

Repère : WFNS élevé : gravité clinique et pronostic plus défavorable.

Source : Revue HSA 2024

ORBIT

Anticoagulation / FA

Évaluer le risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : Âge > 74 ans : 1 point ; Anémie ou hémoglobine/hématocrite bas : 2 points ; Antécédent de saignement : 2 points ; Fonction rénale insuffisante : 1 point...

Repère : 0-2 : risque bas ; 3 : risque intermédiaire ; >= 4 : risque élevé.

Source : NICE NG196

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

HAS-BLED

Fibrillation atriale / anticoagulation

Identifier et corriger les facteurs de risque hémorragique avant ou pendant anticoagulation.

Critères : H — HTA non contrôlée (PAS > 160 mmHg) ; A — Insuffisance rénale ou hépatique (1 point chacune) ; S — Antécédent d'AVC ; B — Antécédent ou prédisposition au saignement...

Repère : 0-1 : risque faible, surveillance habituelle.

Source : ESC AF 2020

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QCM associés

Quel type de céphalée doit faire rechercher en urgence une hémorragie sous-arachnoïdienne ?Quel examen doit être réalisé en première intention devant une suspicion d’HSA ?Une patiente consulte douze heures après une céphalée en coup de tonnerre. Le scanner sans injection est normal, mais la suspicion clinique demeure forte. Quelle est l’étape diagnostique appropriée ?Une HSA est confirmée au scanner. Quel examen permet généralement d’identifier rapidement l’anévrisme responsable ?Quand l’anévrisme rompu doit-il idéalement être sécurisé par traitement endovasculaire ou chirurgical ?Quel médicament doit être débuté précocement par voie entérale afin d’améliorer le pronostic neurologique après HSA anévrismale ?Quelle stratégie volémique est recommandée après une HSA anévrismale ?Un patient dont l’anévrisme est sécurisé développe un nouveau déficit focal attribué à une ischémie cérébrale retardée. Quelle stratégie peut être bénéfique ?Un patient avec HSA présente une hydrocéphalie aiguë et une baisse du niveau de conscience. Quel traitement est indiqué ?Quelle affirmation concernant les antiépileptiques après HSA anévrismale est correcte ?