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Appendicite Aiguë

adulte avec douleur de fosse iliaque droite ou suspicion d'appendicite aiguë.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec douleur de fosse iliaque droite ou suspicion d'appendicite aiguë.

Sections

Définitions et classification

definition

L'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice, simple ou compliquée par abcès, plastron, perforation ou péritonite. L'objectif aux urgences est de confirmer le diagnostic, traiter la douleur, débuter l'antibiothérapie si compliquée et orienter vers chirurgie.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Simple probable	FID, fièvre modérée, défense localisée, imagerie simple	Chirurgie ou stratégie ATB selon filière
Compliquée	Abcès, perforation, péritonite, stercolithe	ATB IV + chirurgie/drainage
Diagnostic incertain	Douleur atypique, femme, sujet âgé	Imagerie et différentiels
Péritonite/sepsis	Défense généralisée, choc	Chirurgie urgente

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Péritonite	Défense généralisée	Chirurgie urgente
Sepsis	Hypotension, lactate	ATB, remplissage, bloc
Douleur atypique sujet âgé	Risque perforation	TDM
Femme âge fertile	GEU/annexe	β-hCG, écho
Immunodépression	Présentation pauvre	TDM, ATB
Masse FID	Plastron/abcès	TDM, chirurgie/radio

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Constantes, douleur, examen abdominal, β-hCG si indiqué	Gravité
< 30 min	NFS, CRP, ionogramme, créatinine	Bilan
< 60 min	Antalgie, antiémétique, jeûne si chirurgie probable	Confort/sécurité
Urgent	Écho/TDM selon profil	Confirmer
Urgent	Chirurgie si compliqué ou diagnostic probable	Orientation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
NFS/CRP	Inflammation, non spécifique	Urgent
β-hCG	Toute femme en âge de procréer	Immédiat
Échographie	Jeune/femme, abcès, diagnostic gynéco	Ciblé
TDM abdo-pelvienne	Adulte, sujet âgé, atypique, compliqué	Référence fréquente
BU	Colique/pyélo différentiels	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
GEU	Retard règles, douleur pelvienne, malaise	β-hCG, écho
Torsion ovarienne	Douleur brutale, vomissements	Écho Doppler, gynéco
Colique néphrétique	Douleur lombaire irradiée, hématurie	BU, TDM/écho
Pyélonéphrite	Fièvre, lombalgie, BU positive	ECBU
Iléite/Crohn	Diarrhée, chronique, épaississement iléal	TDM, gastro
Diverticulite droite/cancer	Sujet âgé, masse	TDM

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Perforation/péritonite	Morbidité élevée	Chirurgie urgente
Abcès/plastron	Traitement complexe	Chirurgie/radio, ATB
Stercolithe	Échec ATB plus fréquent	Chirurgie privilégiée
Sujet âgé	Perforation/mortalité	TDM et hospitalisation
Sepsis/lactate	Gravité	Réanimation

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Péritonite/sepsis	Chirurgie/réanimation	Immédiat
Appendicite compliquée	Chirurgie hospitalisation	Urgent
Simple confirmée	Chirurgie ou stratégie ATB selon protocole	Urgent
Diagnostic incertain stable	UHCD/imagerie/avis	Selon évolution

Situations particulières

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- L'antalgie ne masque pas le diagnostic et doit être donnée. - Chez la femme, éliminer GEU et pathologie annexielle. - Antibiothérapie seule seulement si filière validée et appendicite non compliquée sélectionnée. - Sujet âgé : rechercher cancer sous-jacent si présentation atypique.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Douleur/défense	Aggravation	Chirurgie	Détecter perforation
PA/température	Sepsis	ATB/réa	Stabiliser
Vomissements	Persistants	IV/antiémèse	Hydratation
Diagnostic	Incertain	Réexamen/imagerie	Sécurité

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Examen abdominal, constantes, antalgie	[ ]	___:___
< 30 min	NFS/CRP, β-hCG si indiquée, BU	[ ]	___:___
Urgent	Imagerie adaptée demandée	[ ]	___:___
Urgent	Chirurgie appelée si probable/compliquée	[ ]	___:___
Continu	Douleur, défense, PA, fièvre	[ ]	___:___

Abréviations

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ATB : antibiothérapie BGN : bacille Gram négatif BU : bandelette urinaire CRP : C-reactive protein ECBU : examen cytobactériologique des urines FID : fosse iliaque droite GEU : grossesse extra-utérine TDM : tomodensitométrie

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Appendicite Aiguë

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Simple probable; Critères : FID, fièvre modérée, défense localisée, imagerie simple; Implication : Chirurgie ou stratégie ATB selon filière
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Péritonite; Valeur d'alerte : Défense généralisée; Action : Chirurgie urgente Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Constantes, douleur, examen abdominal, β-hCG si indiqué; Objectif : Gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : NFS/CRP; Modalités / interprétation : Inflammation, non spécifique; Priorité : Urgent
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Paracétamol; Posologie / modalité d'administration : 1 g IV/PO toutes 6 h; Objectif / précautions : Antalgie
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Péritonite/sepsis; Orientation : Chirurgie/réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	L'antalgie ne masque pas le diagnostic et doit être donnée.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Douleur/défense; Seuil d'intervention : Aggravation; Action : Chirurgie

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Paracétamol	1 g IV/PO toutes 6 h	Antalgie
Morphine	1-2 mg IV titré toutes 5-10 min	Douleur sévère
Ondansétron	4 mg IV/PO	Vomissements
Ceftriaxone + métronidazole	Ceftriaxone 2 g IV/j + métronidazole 500 mg IV/PO toutes 8 h	Appendicite compliquée ou préop selon protocole
Amoxicilline-acide clavulanique	1-2 g IV toutes 8 h selon gravité	Alternative si écologie favorable
Pipéracilline-tazobactam	4/0,5 g IV toutes 6-8 h	Sepsis, péritonite, risque BGN
Remplissage	NaCl/Ringer 500 mL si déshydratation/sepsis, réévaluer	Perfusion
Jeûne	Si chirurgie probable	Sécurité anesthésie

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Appendicite Aiguë

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Péritonite : Défense généralisée : Chirurgie urgente	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Constantes, douleur, examen abdominal, β-hCG si indiqué : Gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	GEU : Retard règles, douleur pelvienne, malaise : β-hCG, écho	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	L'antalgie ne masque pas le diagnostic et doit être donnée.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Douleur/défense : Aggravation : Chirurgie	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Di Saverio S, et al. WSES Jerusalem guidelines acute appendicitis update. World J Emerg Surg. 2020.
CODA Collaborative. Antibiotics vs appendectomy. N Engl J Med. 2020.
Scores Alvarado, AIR, AAS for emergency diagnosis.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter imagerie, antibiothérapie et stratégie opératoire aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Di Saverio S, et al. WSES Jerusalem guidelines acute appendicitis update. World J Emerg Surg. 2020. 2. CODA Collaborative. Antibiotics vs appendectomy. N Engl J Med. 2020. 3. Scores Alvarado, AIR, AAS for emergency diagnosis.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter imagerie, antibiothérapie et stratégie opératoire aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

AIR score

Appendicite aiguë

Classer le risque d’appendicite et orienter observation ou imagerie.

Critères : Douleur en fosse iliaque droite ; Vomissements ; Défense ou douleur à la décompression ; Température...

Repère : Risque faible : appendicite moins probable, surveillance/réévaluation.

Source : WSES Appendicite 2020

Alvarado

Appendicite aiguë

Aider à exclure une appendicite chez les patients à faible risque.

Critères : Migration de la douleur ; Anorexie ; Nausées/vomissements ; Douleur FID...

Repère : < 5 : utile pour rendre l’appendicite moins probable.

Source : WSES Appendicite 2020

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QCM associés

Chez un adulte présentant une douleur de fosse iliaque droite, quelle stratégie diagnostique est la plus appropriée ?Quel examen d’imagerie est souvent privilégié en première intention chez une femme enceinte suspecte d’appendicite ?Chez un adulte non enceinte dont l’échographie est non concluante et chez qui la suspicion d’appendicite reste intermédiaire ou forte, quel examen est le plus performant ?Quel patient est le meilleur candidat à un traitement non opératoire initial par antibiotiques ?Quel élément augmente le risque d’échec d’un traitement antibiotique seul d’une appendicite non compliquée ?Chez un patient stable présentant une appendicite non compliquée confirmée, quel délai opératoire est généralement acceptable ?Après appendicectomie pour appendicite non compliquée avec contrôle de source complet, quelle antibiothérapie postopératoire est recommandée ?Après chirurgie d’une appendicite compliquée avec contrôle de source adéquat et évolution favorable, quelle durée d’antibiothérapie est habituellement suffisante ?Un patient de 58 ans a été traité sans chirurgie pour un abcès appendiculaire. Quelle surveillance complémentaire mérite d’être discutée après résolution de l’épisode ?Un patient présente une douleur persistante de fosse iliaque droite, des examens biologiques peu contributifs et une première évaluation non concluante. Quelle conduite est la plus appropriée ?