Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Femme de 28 ans, sans antécédent médical ou chirurgical notable, sous contraceptif oral (dernières règles il y a 3 semaines, cycle régulier), pas de grossesse déclarée. Consulte pour douleur abdominale évoluant depuis **36 heures**, initialement épigastrique et péri-ombilicale il y a un jour et demi, migrée en fosse iliaque droite depuis 12 heures et s'intensifiant progressivement. Elle rapporte deux vomissements dans la matinée, des nausées persistantes, une anorexie complète, et une fébricule mesurée à 37,8 °C au domicile. Elle a pris du paracétamol et un antispasmodique sans amélioration. Pas de trouble du transit, pas de diarrhée. Pas de brûlures mictionnelles, pas de pollakiurie. Pas de douleur pelvienne cyclique habituelle.
À l'arrivée : TA 116/72 mmHg, FC 108/min, FR 20/min, SpO₂ 98 % en air ambiant, **T 38,4 °C**, GCS 15, patiente très douloureuse, position antalgique en chien de fusil sur la civière.
Examen abdominal : sensibilité et **défense localisée en fosse iliaque droite**, douleur exquise au **point de McBurney**, signe de Rovsing positif (la palpation de la fosse iliaque gauche déclenche une douleur en fosse iliaque droite), signe du psoas positif. Pas de contracture généralisée mais **discret empâtement** perçu en fosse iliaque droite. Bruits hydro-aériques diminués localement.
Toucher rectal : douleur latéralisée à droite. Toucher vaginal (avec accord de la patiente) : pas de douleur à la mobilisation cervicale, pas de saignement, culs-de-sac libres.
Poids déclaré 62 kg. Allergies : aucune.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
La patiente est installée en salle d'examen, monitorée. Elle est très douloureuse. Sa mère l'accompagne. L'infirmière vous demande la conduite à tenir.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Interrogatoire structuré, examen abdominal avec touchers pelviens, antalgie titrée, jeûne, bilan biologique complet incluant impérativement β-hCG
Refuser d'administrer une antalgie avant examen du chirurgien pour ne pas « masquer le diagnostic »
Autoriser un retour à domicile avec antispasmodique en attendant l'évolution, la douleur pouvant être d'origine gynécologique fonctionnelle
Administrer une antibiothérapie empirique immédiate (amoxicilline-acide clavulanique 2 g IV) sans autre bilan préalable, l'antibiothérapie pouvant à elle seule traiter l'appendicite
Réaliser directement un scanner abdomino-pelvien en priorité absolue avant toute autre évaluation
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Bonne réponse
A. Interrogatoire structuré, examen abdominal avec touchers pelviens, antalgie titrée, jeûne, bilan biologique complet incluant impérativement β-hCG
Explication pédagogique
L'évaluation initiale d'une douleur abdominale évocatrice d'appendicite repose sur un interrogatoire structuré (recherche de la migration typique épigastrique vers FID, chronologie, symptômes associés), un examen abdominal complet incluant les touchers pelviens, et un bilan biologique dont la β-hCG est **impérative** chez toute femme en âge de procréer. Les recommandations WSES 2025 précisent que **l'antalgie ne masque pas le diagnostic** : les études ont formellement écarté cette croyance ancienne. L'antalgie titrée est un droit du patient et fait partie intégrante de la prise en charge. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Appendicite aiguë ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Vous devez maintenant formaliser le bilan biologique et calculer les scores cliniques pertinents pour stratifier la probabilité d'appendicite.
Parmi les examens et évaluations suivants, lesquels sont indiqués systématiquement à ce stade ?
Coloscopie systématique en urgence à la recherche d'une pathologie colique associée
Bandelette urinaire pour éliminer une pyélonéphrite et calcul d'un score clinique validé (Alvarado, AIR ou AAS)
Coronarographie systématique en cas de tachycardie sinusale, la fréquence à 108/min pouvant traduire une ischémie coronaire
**β-hCG plasmatique ou urinaire en urgence**, obligatoire chez toute femme en âge de procréer avec douleur abdominale
NFS-CRP, ionogramme, créatinine, gaz du sang et lactate à la recherche d'un syndrome inflammatoire et d'une souffrance viscérale
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Bonne réponse
B. Bandelette urinaire pour éliminer une pyélonéphrite et calcul d'un score clinique validé (Alvarado, AIR ou AAS) D. **β-hCG plasmatique ou urinaire en urgence**, obligatoire chez toute femme en âge de procréer avec douleur abdominale E. NFS-CRP, ionogramme, créatinine, gaz du sang et lactate à la recherche d'un syndrome inflammatoire et d'une souffrance viscérale
Explication pédagogique
La β-hCG est **obligatoire** chez toute femme en âge de procréer avec douleur abdominale, quelle que soit la contraception rapportée : la grossesse extra-utérine peut mimer une appendicite et rompre en péritoine avec choc hémorragique. Le bilan biologique et la bandelette urinaire orientent la démarche. Les scores cliniques (Alvarado, AIR, AAS) permettent de stratifier la probabilité : les recommandations WSES 2025 insistent sur leur usage systématique (grade fort). Alvarado ≥ 7 ou AIR ≥ 5 : haute probabilité (imagerie indiquée). Alvarado ≥ 9 ou AIR ≥ 9 ou AAS ≥ 16 : très haute probabilité (chirurgie sans imagerie envisageable chez l'homme jeune, imagerie encore requise chez la femme).
Étape 3
Décision 3
Information clinique
La β-hCG est négative. Le bilan biologique confirme un syndrome inflammatoire. Les scores cliniques sont en zone de haute probabilité. Vous devez décider de la stratégie d'imagerie.
Concernant l'imagerie, quelle est la conduite la plus appropriée chez cette femme jeune ?
Aller directement au bloc opératoire pour laparoscopie diagnostique sans aucune imagerie préalable, la clinique et les scores suffisant
Réaliser une IRM abdominale en première intention, examen sans irradiation particulièrement adapté à la femme jeune
Réaliser un ASP (abdomen sans préparation) debout et couché en priorité comme examen d'orientation
Réaliser un scanner abdomino-pelvien avec injection en première intention, examen le plus sensible et spécifique
Réaliser une échographie abdomino-pelvienne en première intention chez cette femme jeune, complétée par un scanner si non concluante ou suspicion de complication
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Bonne réponse
E. Réaliser une échographie abdomino-pelvienne en première intention chez cette femme jeune, complétée par un scanner si non concluante ou suspicion de complication
Explication pédagogique
Chez la femme jeune, les recommandations WSES 2025 privilégient l'échographie abdomino-pelvienne en première intention pour trois raisons : absence d'irradiation, exploration simultanée de la sphère gynécologique (kyste, torsion annexielle, salpingite), bonne sensibilité et spécificité entre des mains expérimentées. Un appendice > 6 mm non compressible, avec paroi épaissie et hyperhémie doppler, est très évocateur. Si l'examen n'est pas concluant ou si des signes de complication sont présents (abcès, phlegmon, épanchement diffus), la TDM avec injection est réalisée en complément. L'IRM n'est pas de première intention dans cette indication (délai d'accès, disponibilité).
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le tableau est celui d'une appendicite aiguë confirmée par l'imagerie. Cependant, plusieurs éléments doivent être analysés pour distinguer une forme non compliquée d'une forme compliquée : durée d'évolution (36 heures), fièvre à 38,4 °C, leucocytose à 15 800, empâtement clinique en FID, épanchement péri-appendiculaire à l'échographie.
Comment classez-vous cette appendicite selon la présentation clinique, biologique et échographique ?
Appendicite aiguë avec signes évocateurs de complication débutante, indiquant l'appendicectomie laparoscopique en urgence plutôt qu'un traitement non opératoire
Appendicite non compliquée typique, présentation banale
Kyste ovarien rompu avec appendice de voisinage réactionnel, ne nécessitant qu'une surveillance
Gastroentérite aiguë avec réaction inflammatoire de voisinage
Colique néphrétique droite atypique en résolution
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A. Appendicite aiguë avec signes évocateurs de complication débutante, indiquant l'appendicectomie laparoscopique en urgence plutôt qu'un traitement non opératoire
Explication pédagogique
Les recommandations WSES 2025 précisent que le NOM (traitement non opératoire par antibiothérapie) n'est envisagé que pour les appendicites **non compliquées** : absence de perforation, d'abcès, de phlegmon, de péritonite, épanchement libre limité, symptômes évoluant depuis moins de 48 heures avec syndrome inflammatoire modéré. Chez cette patiente, plusieurs critères font pencher vers une forme compliquée débutante : durée > 24 heures, fièvre > 38 °C, leucocytose > 15 000, empâtement, épanchement péri-appendiculaire. La stratégie de choix reste l'appendicectomie laparoscopique en urgence, avec antibiothérapie péri-opératoire. Le NOM serait ici une erreur qui exposerait à la constitution d'un abcès et au sepsis.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Vous appelez le chirurgien de garde. Il est occupé au bloc pour une intervention lourde, ne peut pas voir votre patiente immédiatement. Un confrère plus ancien de garde vous suggère : « Vu qu'elle est stable, tu peux commencer par des antibiotiques et attendre. Le NOM marche très bien maintenant. Elle passera au bloc plus tard si besoin. Ça évite une chirurgie chez une jeune femme. » La patiente est très favorable à éviter la chirurgie et demande « s'il y a moyen de faire sans opérer ».
Quelle est votre décision et votre attitude ?
Envisager un traitement par appendicectomie ouverte d'emblée sans discussion, la voie laparoscopique n'étant pas indiquée en cas de complication
Reconnaître que la présentation n'est pas éligible au NOM, insister auprès du chirurgien sur l'urgence chirurgicale et débuter l'antibiothérapie péri-opératoire
Prescrire une antibiothérapie orale et laisser sortir la patiente avec consultation chirurgicale programmée dans 48 heures
Débuter une antibiothérapie seule à haute dose, refuser toute chirurgie sur simple présentation clinique
Accepter la proposition et débuter l'antibiothérapie seule (ceftriaxone + métronidazole), retarder l'avis chirurgical à demain, expliquer à la patiente qu'on peut « essayer sans opérer d'abord »
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Bonne réponse
B. Reconnaître que la présentation n'est pas éligible au NOM, insister auprès du chirurgien sur l'urgence chirurgicale et débuter l'antibiothérapie péri-opératoire
Explication pédagogique
Le NOM par antibiothérapie seule est une option validée par les recommandations WSES 2025 pour les appendicites **non compliquées sélectionnées**, après discussion partagée avec le patient. Il ne s'applique **pas** aux appendicites avec signes de complication débutante ou constituée. Chez cette patiente, le NOM exposerait à la constitution d'un abcès péri-appendiculaire, à une péritonite généralisée et à un sepsis. La stratégie recommandée est l'appendicectomie laparoscopique en urgence, avec antibiothérapie péri-opératoire débutée dès la décision opératoire. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Appendicite aiguë ».
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Le chirurgien examine la patiente et confirme l'indication d'appendicectomie laparoscopique en urgence. Le bloc est programmé dans 2 heures. Vous devez optimiser la préparation.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées avant le passage au bloc ?
Bilan pré-opératoire standard : hémogramme, coagulation (TP, TCA), groupage-RAI, et consultation d'anesthésie
Reprise de l'alimentation orale légère pour prévenir la déshydratation
Réhydratation IV par cristalloïdes, correction hydro-électrolytique, jeûne strict et prévention thromboembolique adaptée
Antibiothérapie péri-opératoire à large spectre débutée dès la décision, ciblant bacilles Gram négatif et anaérobies coliques
Antibiothérapie orale seule (amoxicilline-acide clavulanique PO), les céphalosporines IV étant excessives
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Bonne réponse
A. Bilan pré-opératoire standard : hémogramme, coagulation (TP, TCA), groupage-RAI, et consultation d'anesthésie C. Réhydratation IV par cristalloïdes, correction hydro-électrolytique, jeûne strict et prévention thromboembolique adaptée D. Antibiothérapie péri-opératoire à large spectre débutée dès la décision, ciblant bacilles Gram négatif et anaérobies coliques
Explication pédagogique
La préparation pré-opératoire d'une appendicite compliquée comprend une antibiothérapie à large spectre débutée dès la décision (recommandations WSES 2025 : céfoxitine, ou ceftriaxone + métronidazole, ou amoxicilline-acide clavulanique IV selon l'écologie locale), un bilan pré-opératoire standard avec consultation d'anesthésie, une réhydratation intraveineuse, une poursuite de l'antalgie efficace, un jeûne strict et une prévention thromboembolique. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
La patiente est prête. Le brancard de bloc arrive. Vous transmettez au chirurgien et à l'anesthésiste au bloc.
Quelle transmission adressez-vous à l'équipe du bloc ?
**« Femme 28 ans, sans antécédent, sous contraceptif oral, β-hCG négative. Admise à 8 h 00 pour douleur épigastrique migrée en FID depuis 12 h, sur un total de 36 h d'évolution. Fièvre 38,4, tachycardie 108, douleur exquise McBurney + défense localisée + empâtement clinique. Alvarado 8, AIR 8. NFS : leucocytes 15 800, PNN 84 %, CRP 78. Échographie à 9 h 00 : appendice 11 mm non compressible, hyperhémie doppler, épanchement péri-appendiculaire pelvien, sphère gynécologique normale. Diagnostic retenu : appendicite aiguë avec signes de complication débutante. Ceftriaxone 2 g + métronidazole 500 mg IV administrés à 9 h 45. Antalgie par paracétamol 1 g + morphine 3 mg IV. Jeûne strict, RL en cours. Je vous la transmets pour appendicectomie laparoscopique en urgence, avec examen anatomo-pathologique de la pièce et éventuel lavage de la cavité selon les constatations peropératoires. »
Envoi direct au bloc sans transmission verbale
Contact avec l'anesthésiste uniquement, le chirurgien étant informé par le compte rendu écrit
Attendre le résultat définitif de l'anatomo-pathologie avant tout contact avec le bloc
« Elle arrive, à toi de voir »
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Bonne réponse
A. **« Femme 28 ans, sans antécédent, sous contraceptif oral, β-hCG négative. Admise à 8 h 00 pour douleur épigastrique migrée en FID depuis 12 h, sur un total de 36 h d'évolution. Fièvre 38,4, tachycardie 108, douleur exquise McBurney + défense localisée + empâtement clinique. Alvarado 8, AIR 8. NFS : leucocytes 15 800, PNN 84 %, CRP 78. Échographie à 9 h 00 : appendice 11 mm non compressible, hyperhémie doppler, épanchement péri-appendiculaire pelvien, sphère gynécologique normale. Diagnostic retenu : appendicite aiguë avec signes de complication débutante. Ceftriaxone 2 g + métronidazole 500 mg IV administrés à 9 h 45. Antalgie par paracétamol 1 g + morphine 3 mg IV. Jeûne strict, RL en cours. Je vous la transmets pour appendicectomie laparoscopique en urgence, avec examen anatomo-pathologique de la pièce et éventuel lavage de la cavité selon les constatations peropératoires. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une appendicite adressée en urgence au bloc comporte : les antécédents pertinents, l'horodatage précis des événements et des thérapeutiques, la trajectoire clinique et biologique, les résultats d'imagerie et le diagnostic retenu avec ses caractéristiques de complication, les thérapeutiques en cours (antibiothérapie, antalgie, réhydratation), l'état actuel, et une demande explicite sur la stratégie opératoire (appendicectomie laparoscopique, examen anatomo-pathologique, lavage éventuel).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître un tableau d'appendicite aiguë typique et interpréter les signes cliniques d'orientation.
Utiliser les scores cliniques (Alvarado, AIR, AAS) pour stratifier la probabilité diagnostique et orienter les décisions.
Prescrire systématiquement un test de grossesse (β-hCG) et un examen gynécologique chez toute femme en âge de procréer présentant une douleur abdominale.
Choisir la stratégie d'imagerie adaptée : échographie abdomino-pelvienne en première intention chez la femme jeune (moins irradiante), TDM en deuxième intention si non concluante.
Distinguer une appendicite non compliquée d'une appendicite compliquée (phlegmon, abcès, perforation), déterminant essentiel de la stratégie thérapeutique.
Choisir entre traitement non opératoire par antibiothérapie (NOM) et appendicectomie laparoscopique selon la présentation clinique et selon les recommandations WSES 2025.
Prescrire l'antibiothérapie péri-opératoire adaptée.
Structurer une transmission au chirurgien digestif.
Points clés à retenirAfficher les points clés
Devant toute douleur abdominale évocatrice d'appendicite, l'évaluation initiale associe interrogatoire structuré, examen abdominal complet, touchers pelviens, et bilan biologique avec **β-hCG obligatoire** chez toute femme en âge de procréer.
L'antalgie titrée ne masque pas le diagnostic : c'est un droit du patient et une pratique validée par toutes les recommandations récentes.
Les scores cliniques (Alvarado, AIR, AAS) stratifient la probabilité et orientent la démarche : Alvarado ≥ 7 ou AIR ≥ 5 = haute probabilité (imagerie), Alvarado ≥ 9 ou AIR ≥ 9 ou AAS ≥ 16 = très haute probabilité (chirurgie sans imagerie envisageable chez l'homme jeune).
Chez la femme jeune, l'échographie abdomino-pelvienne est l'examen d'imagerie de première intention (sans irradiation, exploration gynécologique associée). Le scanner avec injection est réservé aux échographies non concluantes ou à la suspicion de complication.
La distinction appendicite non compliquée versus compliquée (phlegmon, abcès, perforation, péritonite) est **essentielle** : durée d'évolution > 24-48 h, fièvre > 38 °C, leucocytose > 15 000, empâtement clinique, épanchement péri-appendiculaire sont des signes de complication débutante.
Le traitement non opératoire par antibiothérapie (NOM) est validé pour les appendicites **non compliquées sélectionnées** uniquement, après discussion partagée avec le patient. Il n'a pas sa place dans les formes compliquées, sous peine d'évolution vers l'abcès et le sepsis.
L'appendicectomie laparoscopique reste le standard chirurgical. L'antibiothérapie péri-opératoire IV est indispensable (céfoxitine seule, ou ceftriaxone + métronidazole). L'antibiothérapie postopératoire est limitée à 2-3 jours en cas de forme compliquée (WSES 2025).