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Asthme Aigu Grave

adulte présentant asthme aigu grave aux urgences.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant asthme aigu grave aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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L'asthme aigu grave est une exacerbation avec obstruction bronchique sévère pouvant évoluer vers l'épuisement respiratoire et l'arrêt cardiaque hypoxique.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Exacerbation modérée	Parle en phrases, SpO2 ≥ 94%, DEP > 50%	Traitement inhalé rapproché
Asthme aigu grave	Parle par mots, FR élevée, SpO2 < 94%, DEP 33-50%	Nébulisations, corticoïdes, surveillance
Menace vitale	Silence auscultatoire, confusion, bradycardie, DEP < 33%	Réanimation immédiate
Arrêt imminent	Épuisement, hypercapnie, coma	Airway/réanimation

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Silence auscultatoire	Obstruction critique	Réanimation, nébulisations continues
SpO2 < 90%	Hypoxémie sévère	O2 haut débit, réa
Confusion/épuisement	Hypercapnie possible	GDS, réanimation
DEP < 33% ou impossible	Menace vitale	Traitement maximal
Antécédent intubation	Risque décès	Surveillance haute intensité
Mauvaise réponse à 1 h	Échec traitement	Réanimation

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	O2, position assise, scope si grave, salbutamol + ipratropium	Lever bronchospasme
< 10 min	Corticoïde systémique	Réduire inflammation
< 30 min	Réévaluer FR, SpO2, DEP, parole, auscultation	Juger réponse
Urgent	MgSO4 IV si grave/réfractaire	Bronchodilatation additionnelle
Continu	Préparer intubation par expert si épuisement	Éviter arrêt hypoxique

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
DEP/PEF	Avant/après traitement si possible, ne pas épuiser	Précoce
GDS	Si SpO2 basse, épuisement, normo/hypercapnie suspecte	Grave
Radio thorax	Si pneumothorax, foyer, douleur, échec	Ciblé
Ionogramme/K+	Bêta2 fortes doses, troubles	Ciblé
ECG	Tachyarythmie, douleur, sujet âgé	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Anaphylaxie	Urticaire, hypotension, œdème	Adrénaline IM
OAP	Crépitants, HTA, B-lines	POCUS/radio, nitrés/VNI
EP	Douleur pleurale, syncope, TVP	Angio-TDM selon probabilité
Pneumothorax	Douleur brutale, asymétrie	Écho/radio, drainage
Corps étranger	Début brutal, stridor	Airway/ORL
BPCO	Tabac, hypercapnie chronique	GDS, VNI si acidose

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Silence auscultatoire/confusion	Arrêt imminent	Réanimation
Hypercapnie/normocapnie en crise sévère	Fatigue ventilatoire	Réanimation
DEP < 33%	Menace vitale	Traitement maximal
Antécédent ventilation	Surmortalité	Admission surveillée
Réponse incomplète à 1-2 h	Rechute/échec	Hospitalisation

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Instabilité ou menace vitale	Réanimation	Immédiat
Réponse incomplète au traitement initial	USC/UHCD ou spécialité	Urgent
Diagnostic alternatif critique	Filière spécifique	Immédiat
Amélioration franche sans red flag	Sortie possible avec consignes	Après réévaluation senior

Situations particulières

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- Adapter les doses à l'âge, au poids, à la fonction rénale et aux comorbidités. - Vérifier les traitements déjà pris et les contre-indications. - Donner des consignes écrites de réconsultation si sortie. - Valider localement les molécules disponibles, les dilutions et les filières de transfert.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
SpO2/FR	Hypoxémie ou épuisement	O2/VNI/réanimation	Respiration stable
PA/FC	Instabilité	Scope, traitement cause	Perfusion
Symptômes	Aggravation	Réévaluer diagnostic	Sécurité
Réponse traitement	Insuffisante	Escalade	Amélioration durable

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, constantes, gravité, VVP si sévère	[ ]	___:___
< 10 min	Traitement symptomatique critique débuté	[ ]	___:___
< 30 min	Examens initiaux et diagnostics différentiels vitaux	[ ]	___:___
< 60 min	Réévaluation réponse et orientation	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes et traitement de relais	[ ]	___:___

Abréviations

definition

ABCDE : Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ATB : antibiothérapie BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive DEP : débit expiratoire de pointe GDS : gaz du sang IV : intraveineux PA : pression artérielle VNI : ventilation non invasive

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Asthme Aigu Grave

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Exacerbation modérée; Critères : Parle en phrases, SpO2 ≥ 94%, DEP > 50%; Implication : Traitement inhalé rapproché
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Silence auscultatoire; Valeur d'alerte : Obstruction critique; Action : Réanimation, nébulisations continues Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : O2, position assise, scope si grave, salbutamol + ipratropium; Objectif : Lever bronchospasme
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : DEP/PEF; Modalités / interprétation : Avant/après traitement si possible, ne pas épuiser; Priorité : Précoce
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Oxygène; Posologie / modalité d'administration : Titrer pour SpO2 93-95%; Objectif / précautions : Corriger hypoxémie
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Instabilité ou menace vitale; Orientation : Réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Adapter les doses à l'âge, au poids, à la fonction rénale et aux comorbidités.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : SpO2/FR; Seuil d'intervention : Hypoxémie ou épuisement; Action : O2/VNI/réanimation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Oxygène	Titrer pour SpO2 93-95%	Corriger hypoxémie
Salbutamol nébulisé	5 mg nébulisé O2 toutes 20 min x 3 puis continu 10-15 mg/h si grave	Bronchodilatation; surveiller K+/tachycardie
Ipratropium nébulisé	0,5 mg toutes 20 min x 3 puis selon réponse	Ajouter si grave
Prednisone/Prednisolone	40-50 mg PO/j 5-7 j	Précoce, pas besoin décroissance courte
Méthylprednisolone IV	60-80 mg IV si voie orale impossible ou menace vitale	Alternative IV
Sulfate de magnésium	2 g IV sur 20 min	Asthme grave ou réponse insuffisante
Adrénaline IM	0,5 mg IM si anaphylaxie associée	Traiter mécanisme allergique
Kétamine induction	1-2 mg/kg IV si intubation, par expert	Bronchodilatateur, situation critique

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Asthme Aigu Grave

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Silence auscultatoire : Obstruction critique : Réanimation, nébulisations continues	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : O2, position assise, scope si grave, salbutamol + ipratropium : Lever bronchospasme	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Anaphylaxie : Urticaire, hypotension, œdème : Adrénaline IM	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Adapter les doses à l'âge, au poids, à la fonction rénale et aux comorbidités.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	SpO2/FR : Hypoxémie ou épuisement : O2/VNI/réanimation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2025.
GINA. Management of asthma exacerbations in acute care settings. 2025.
BTS/SIGN/NICE asthma guidance.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2025. 2. GINA. Management of asthma exacerbations in acute care settings. 2025. 3. BTS/SIGN/NICE asthma guidance.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

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QCM associés

Quel signe traduit une exacerbation d’asthme immédiatement menaçante ?Quel objectif de saturation est recommandé par GINA 2026 chez un adulte traité pour une exacerbation sévère d’asthme ?Quel bronchodilatateur constitue le traitement inhalé initial d’une exacerbation sévère d’asthme ?Quelle est la place de l’ipratropium dans un asthme aigu grave ?Quand faut-il administrer un corticoïde systémique lors d’une exacerbation sévère ?Quelle situation justifie l’administration de sulfate de magnésium IV ?Quelle affirmation concernant les examens complémentaires est correcte dans l’asthme aigu ?Quelle intervention n’est pas recommandée de routine dans un asthme aigu grave non compliqué ?Un patient devient épuisé, confus, présente une PaCO₂ croissante et ne répond plus au traitement maximal. Quelle conduite est correcte ?Quelle stratégie de sortie réduit le risque de nouvelle exacerbation ?