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Traumatisme Thoracique

adulte avec traumatisme thoracique fermé ou pénétrant, douleur thoracique, dyspnée, choc ou anomalie respiratoire post-traumatique.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec traumatisme thoracique fermé ou pénétrant, douleur thoracique, dyspnée, choc ou anomalie respiratoire post-traumatique.

Sections

Définitions et classification

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Les lésions thoraciques immédiatement mortelles sont pneumothorax compressif, hémothorax massif, tamponnade, volet thoracique avec contusion, obstruction des voies aériennes et lésion vasculaire majeure.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Mineur	Douleur costale isolée, SpO2 normale	Antalgie, sortie possible
Modéré	Fractures multiples, contusion, petit pneumo	Surveillance/imagerie
Grave	Détresse, choc, pneumo compressif, hémothorax	Déchocage/drainage
Pénétrant	Plaie thoracique	Pansement 3 côtés, chirurgie selon stabilité

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Choc + turgescence jugulaire	Tamponnade/pneumo compressif	eFAST, geste urgent
Absence murmure + détresse	Pneumothorax compressif	Décompression immédiate
Matité + choc	Hémothorax massif	Drain + chirurgie
Volet thoracique	Insuffisance ventilatoire	Analgésie, VNI/intubation
Plaie soufflante	Pneumothorax ouvert	Pansement occlusif ventilé
Hémoptysie massive	Lésion trachéobronchique	Airway expert

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température	Traiter menace vitale
< 10 min	O2, VVP/IO, analgésie, prélèvements, groupe/RAI si grave	Stabiliser
< 30 min	eFAST/radio ciblée/TDM selon stabilité, bilan lésionnel initial	Identifier lésions
Urgent	Appel chirurgie, réanimation, radiologie interventionnelle ou centre spécialisé	Orienter tôt
Continu	Réévaluation ABCDE, douleur, température, saignement, neurologique	Détecter aggravation

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
eFAST thoracique	Pneumothorax, hémothorax, tamponnade	Immédiat
Radio thorax	Drain, fractures, pneumo/hémothorax	Initial si stable
TDM thoracique injectée	Lésions aorte, contusion, pneumo occultes	Stable
GDS/lactate	Hypoxie/choc	Grave
ECG/troponine	Contusion myocardique	Si douleur/trauma sternal
Groupe/RAI	Si hémothorax/instable	Urgent

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
SCA	Douleur thoracique non mécanique	ECG/troponine
Embolie pulmonaire	Dyspnée disproportionnée	Angio-TDM
Dissection aortique	Douleur transfixiante	Angio-TDM
Pneumonie/pleurésie	Fièvre, foyer	Radio
Rupture diaphragme	Trauma thoraco-abdo	TDM
Lésion rachis	Douleur, déficit neuro	TDM rachis

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Hypoxie persistante	Contusion/SDRA	Réa
Hémothorax massif	Mortalité hémorragique	Chirurgie
Tamponnade	Arrêt obstructif	Geste urgent
Fractures multiples sujet âgé	Pneumonie/décompensation	Hospitalisation
Drainage inefficace	Caillots, lésion majeure	TDM/chirurgie

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, détresse respiratoire, GCS bas, hémorragie active	Déchocage/réanimation	Immédiat
Lésion chirurgicale, vasculaire, neurochirurgicale ou brûlure grave	Centre spécialisé/filière dédiée	Urgent
Traumatisme stable mais mécanisme sévère	TDM corps entier ou imagerie ciblée	Urgent
Traumatisme mineur sans red flag	Sortie avec consignes écrites	Après réévaluation

Situations particulières

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- Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil. - Identifier anticoagulants/antiagrégants, heure de dernière prise et traitements chroniques. - Ne pas retarder un geste vital pour obtenir une imagerie. - Valider localement les circuits trauma team, bloc, embolisation, neurochirurgie, centre brûlés et transfusion massive.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Airway/SpO2/FR	Hypoxie, obstruction, épuisement	Airway/O2/drainage	Oxygéner
PA/FC/lactate	Hypoperfusion	Hémostase, transfusion, vasopresseur raisonné	Perfuser
GCS/pupilles	Dégradation	TDM/neurochirurgie/réa	Préserver cerveau
Température	< 35 °C	Réchauffement actif	Prévenir coagulopathie
Douleur/saignement	Non contrôlés	Analgésie, compression/geste	Sécuriser

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	cABCDE, contrôle hémorragie, protection thermique	[ ]	___:___
< 10 min	VVP/IO, GDS/lactate, groupe/RAI si grave, antalgiques	[ ]	___:___
< 30 min	Imagerie initiale et appels spécialisés	[ ]	___:___
Urgent	Hémostase/drainage/bloc/transfert organisé si indiqué	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation ABCDE et traçabilité	[ ]	___:___

Abréviations

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ACS : American College of Surgeons ATB : antibiothérapie cABCDE : catastrophic bleeding, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure GCS : Glasgow Coma Scale IO : intra-osseux IV : intraveineux RAI : recherche d'agglutinines irrégulières TDM : tomodensitométrie TXA : acide tranexamique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Traumatisme Thoracique

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Mineur; Critères : Douleur costale isolée, SpO2 normale; Implication : Antalgie, sortie possible
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Choc + turgescence jugulaire; Valeur d'alerte : Tamponnade/pneumo compressif; Action : eFAST, geste urgent Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température; Objectif : Traiter menace vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : eFAST thoracique; Modalités / interprétation : Pneumothorax, hémothorax, tamponnade; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Oxygène; Posologie / modalité d'administration : Haute concentration si SpO2 < 94% ou détresse; Objectif / précautions : Oxygénation
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Choc, détresse respiratoire, GCS bas, hémorragie active; Orientation : Déchocage/réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Airway/SpO2/FR; Seuil d'intervention : Hypoxie, obstruction, épuisement; Action : Airway/O2/drainage

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Oxygène	Haute concentration si SpO2 < 94% ou détresse	Oxygénation
Décompression thoracique	4e-5e EIC ligne axillaire antérieure/moyenne ou dispositif long selon protocole	Pneumo compressif
Drain thoracique	24-28 Ch trauma ou calibre selon protocole; 4e-5e EIC	Pneumo/hémothorax
Thoracotomie/chirurgie	Drain initial > 1500 mL ou > 200 mL/h 2-4 h, instabilité	Hémostase
Pansement occlusif ventilé	Plaie thoracique ouverte, surveiller tension	Fermer plaie
Analgésie multimodale	Paracétamol 1 g q6 h; morphine 1-2 mg IV titrée; bloc régional si disponible	Ventilation efficace
Kétamine	0,1-0,3 mg/kg IV analgésie si douleur sévère/hypotension relative	Épargne opioïde
Antibioprophylaxie	Selon protocole pour plaie pénétrante/drain traumatique, ex cefazoline 2 g IV	À valider localement

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Traumatisme Thoracique

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Choc + turgescence jugulaire : Tamponnade/pneumo compressif : eFAST, geste urgent	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : cABCDE, immobilisation adaptée, contrôle hémorragie externe, scope, température : Traiter menace vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	SCA : Douleur thoracique non mécanique : ECG/troponine	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Prévenir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie dès l'accueil.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Airway/SpO2/FR : Hypoxie, obstruction, épuisement : Airway/O2/drainage	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, 11th edition. 2025.
WSES guidelines on chest trauma management.
Recommandations trauma thoracique : eFAST, drainage et damage control.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, 11th edition. 2025. 2. WSES guidelines on chest trauma management. 3. Recommandations trauma thoracique : eFAST, drainage et damage control.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

SOFA

Défaillance d’organes

Objectiver la défaillance d’organes et suivre la gravité en contexte de sepsis ou réanimation.

Critères : Respiration : PaO2/FiO2 ; Coagulation : plaquettes ; Foie : bilirubine ; Cardiovasculaire : PAM et vasopresseurs...

Repère : Une augmentation du SOFA d’au moins 2 points en contexte infectieux soutient la notion de sepsis.

Source : Surviving Sepsis Campaign 2026

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

Revised Trauma Score

Traumatisme majeur

Synthétiser GCS, pression systolique et fréquence respiratoire en contexte traumatique.

Critères : Glasgow ; Pression artérielle systolique ; Fréquence respiratoire

Repère : Score physiologique de tri traumatique.

Source : NICE Trauma NG39

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QCM associés

Un traumatisé présente détresse respiratoire, hypotension et abolition unilatérale du murmure vésiculaire. Quelle conduite doit être réalisée sans attendre l’imagerie ?Quelle prise en charge est appropriée pour une plaie thoracique soufflante ?Quel traitement initial est recommandé pour un hémothorax traumatique important ?Quel débit par le drain constitue une indication classique de discussion d’une thoracotomie pour hémorragie intrathoracique persistante ?Un patient présente hypotension, turgescence jugulaire et épanchement péricardique au FAST après plaie précordiale. Quelle conduite est la plus appropriée ?Quelle stratégie améliore le pronostic d’un volet costal avec contusion pulmonaire ?Quelle stratégie liquidienne est appropriée dans une contusion pulmonaire traumatique ?Quel examen est recommandé chez un patient stable présentant un mécanisme de décélération majeure avec suspicion de lésion de l’aorte thoracique ?Quelle évaluation est appropriée pour dépister une contusion myocardique cliniquement significative après traumatisme thoracique fermé ?Un patient traumatisé ventilé présente une fuite aérienne massive persistante par le drain, une mauvaise expansion pulmonaire et une hypoxémie. Quelle lésion doit être suspectée ?