Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Il est 18h30 en garde de jour au Service des Urgences et Médecine de Catastrophe de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat. Le SAMU amène en salle de déchocage un homme victime d'un traumatisme thoracique fermé à haute cinétique, en détresse respiratoire et circulatoire.
**Identité et contexte social.** M. Adil K., 45 ans, résidant à Rabat. Victime d'un ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE (choc latéral, impact thoracique contre la portière) il y a environ 40 minutes, avec traumatisme thoracique. Amené par le SAMU, immobilisé, en détresse.
**Antécédents.** - Non connus (à préciser) - Pas d'allergie connue déclarée - Pas d'anticoagulant connu (à préciser)
**Histoire de la situation actuelle (recueil avec le SAMU).** - Traumatisme THORACIQUE FERMÉ (choc latéral à haute cinétique) — mécanisme à risque de lésions thoraciques (côtes, poumon, plèvre, cœur, gros vaisseaux, diaphragme) - Le SAMU a immobilisé, posé des voies veineuses, débuté l'oxygène, et note une détresse respiratoire croissante et une instabilité hémodynamique - Douleur thoracique, dyspnée majeure
**Reconnaissance et enjeu.** - Le traumatisme thoracique grave comporte des DÉTRESSES IMMÉDIATEMENT MORTELLES à reconnaître et à traiter CLINIQUEMENT, sans attendre l'imagerie, aux étapes B (Breathing) et C (Circulation) de l'ABCDE : * PNEUMOTHORAX COMPRESSIF (suffocant) → DÉCOMPRESSION immédiate (cf. scénario dédié) * PNEUMOTHORAX OUVERT (plaie soufflante) → pansement occlusif 3 côtés puis drainage * HÉMOTHORAX MASSIF → drainage + remplissage/transfusion + chirurgie * VOLET COSTAL + CONTUSION PULMONAIRE → oxygénation/ventilation, analgésie * TAMPONNADE péricardique → péricardiocentèse/chirurgie - Ces détresses sont des DIAGNOSTICS CLINIQUES : leur traitement ne doit PAS être retardé par l'imagerie
**Examen clinique à l'arrivée (18h35) — dans le cadre de l'ABCDE.**
**A (voies aériennes).** Voies aériennes perméables (rachis protégé) ; à réévaluer.
**B (Breathing) — cardinal.** DÉTRESSE RESPIRATOIRE : FR 32/min, SpO2 86 % sous oxygène, tirage. À l'examen thoracique : recherche d'une ABOLITION du MURMURE VÉSICULAIRE unilatérale, d'un TYMPANISME (pneumothorax) ou d'une MATITÉ (hémothorax), d'une DÉVIATION TRACHÉALE, d'une plaie soufflante (pneumothorax ouvert), d'un VOLET COSTAL (respiration paradoxale d'un segment pariétal), d'un emphysème sous-cutané.
**C (Circulation).** FC 128/min, TA 88/56 mmHg (HYPOTENSION — choc) ; recherche des causes thoraciques du choc : HÉMOTHORAX MASSIF (matité + abolition du murmure + choc), TAMPONNADE (turgescence jugulaire, bruits du cœur assourdis, hypotension — triade de Beck), pneumothorax compressif (choc obstructif). Recherche des autres sources d'hémorragie (polytraumatisme).
**D/E.** GCS conservé (par exemple 15), exposition, prévention de l'hypothermie.
**Éléments d'évaluation.** - DÉTRESSE RESPIRATOIRE (SpO2 86 %) + CHOC (TA 88/56) sur traumatisme thoracique à haute cinétique - Une DÉTRESSE THORACIQUE IMMÉDIATEMENT MORTELLE est à rechercher et à traiter cliniquement (pneumothorax compressif, ouvert, hémothorax massif, volet costal/contusion, tamponnade) - eFAST (échographie ciblée étendue : recherche de pneumothorax, d'épanchement pleural/péricardique) au déchocage
**Point cardinal (démarche et priorités).** Le traumatisme thoracique grave impose, dans le cadre de l'ABCDE, la RECHERCHE et le TRAITEMENT CLINIQUE des DÉTRESSES IMMÉDIATEMENT MORTELLES (B et C), SANS attendre l'imagerie : PNEUMOTHORAX COMPRESSIF (décompression immédiate), PNEUMOTHORAX OUVERT (pansement 3 côtés), HÉMOTHORAX MASSIF (drainage + transfusion + chirurgie), VOLET COSTAL/CONTUSION (oxygénation, analgésie), TAMPONNADE (péricardiocentèse/chirurgie). Le DRAINAGE THORACIQUE est le geste clé. L'eFAST au déchocage aide ; la TDM (chez le patient stable/stabilisable) précise le bilan lésionnel.
**Situation retenue à l'entrée.** Traumatisme thoracique GRAVE (accident de la voie publique à haute cinétique) chez un homme de 45 ans, avec DÉTRESSE RESPIRATOIRE (SpO2 86 %) et CHOC (TA 88/56), faisant craindre une DÉTRESSE THORACIQUE IMMÉDIATEMENT MORTELLE (pneumothorax compressif, hémothorax massif, tamponnade…). URGENCE VITALE IMMÉDIATE. Démarche ABCDE / traumatisé grave, avec RECHERCHE et TRAITEMENT CLINIQUE des détresses immédiatement mortelles sans attendre l'imagerie (décompression, drainage), eFAST au déchocage, et prise en charge du choc (contrôle de l'hémorragie, transfusion, damage control resuscitation). TDM et bilan lésionnel chez le patient stabilisable ; prise en charge multidisciplinaire (chirurgie thoracique, réanimation).
**Objectifs thérapeutiques.** 1. Intégrer le traumatisme thoracique dans la prise en charge du traumatisé grave (ABCDE) et RECHERCHER les DÉTRESSES IMMÉDIATEMENT MORTELLES aux étapes B et C 2. Reconnaître et traiter CLINIQUEMENT, SANS attendre l'imagerie : PNEUMOTHORAX COMPRESSIF (décompression immédiate), PNEUMOTHORAX OUVERT (pansement occlusif 3 côtés) 3. Reconnaître et traiter l'HÉMOTHORAX MASSIF (drainage thoracique + remplissage/transfusion + chirurgie si saignement massif/persistant) 4. Reconnaître le VOLET COSTAL et la CONTUSION PULMONAIRE (oxygénation/ventilation, ANALGÉSIE, kinésithérapie) et la TAMPONNADE (triade de Beck → péricardiocentèse/chirurgie) 5. Réaliser le DRAINAGE THORACIQUE (geste clé) selon les indications (pneumothorax, hémothorax) 6. Utiliser l'eFAST (échographie ciblée étendue) au déchocage (pneumothorax, épanchement pleural/péricardique) 7. Prendre en charge le CHOC (contrôle de l'hémorragie, transfusion en ratio équilibré, damage control resuscitation) dans le cadre du traumatisé grave 8. Réaliser le bilan lésionnel (radiographie de thorax, TDM chez le patient stabilisable) et rechercher les lésions associées (rupture aortique, contusion myocardique, rupture diaphragmatique, arbre trachéo-bronchique) 9. Orienter selon la gravité (drainage, chirurgie thoracique, réanimation) au sein de la filière traumatisé grave, et surveiller (récidive, drain) 10. Structurer une transmission complète et hiérarchisée selon le format SBAR
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Un homme de 45 ans, traumatisme thoracique à haute cinétique, est en détresse (FR 32, SpO2 86 %) et choc (TA 88/56), avec abolition du murmure vésiculaire droit, tympanisme droit, déviation trachéale gauche, turgescence jugulaire. Tableau de pneumothorax compressif.
Chef, on fait d'abord une radio de thorax avant de faire quoi que ce soit ?
Attendre la radiographie de thorax avant tout geste, même devant une détresse thoracique immédiatement mortelle avec signes compressifs
Administrer des sédatifs et des antalgiques seuls sans décompression ni recherche des détresses thoraciques immédiatement mortelles
Renvoyer le patient en salle d'attente car un traumatisme thoracique est rarement grave et se stabilise toujours seul sans geste
Rechercher et traiter cliniquement les détresses immédiatement mortelles sans attendre l'imagerie ; ici pneumothorax compressif → décompression immédiate
Débuter un remplissage massif par cristalloïdes seuls sans traiter le pneumothorax compressif ni les autres détresses thoraciques
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Bonne réponse
D. Rechercher et traiter cliniquement les détresses immédiatement mortelles sans attendre l'imagerie ; ici pneumothorax compressif → décompression immédiate
Explication pédagogique
Le traumatisme thoracique grave impose la RECHERCHE et le TRAITEMENT CLINIQUE des DÉTRESSES IMMÉDIATEMENT MORTELLES (étapes B et C de l'ABCDE), SANS attendre l'imagerie (ATLS, Leigh-Smith 2005).
**Détresses immédiatement mortelles (à reconnaître et traiter cliniquement).** - PNEUMOTHORAX COMPRESSIF (suffocant) : détresse respiratoire + abolition du murmure vésiculaire + tympanisme + hypotension/choc obstructif ± déviation trachéale, turgescence jugulaire = DIAGNOSTIC CLINIQUE → DÉCOMPRESSION IMMÉDIATE (à l'aiguille puis drainage), SANS attendre la radiographie (cf. scénario pneumothorax) - PNEUMOTHORAX OUVERT (plaie soufflante) : pansement occlusif à 3 côtés (valve unidirectionnelle) puis drainage - HÉMOTHORAX MASSIF : matité + abolition du murmure + choc → drainage thoracique + remplissage/transfusion + chirurgie si massif/persistant - VOLET COSTAL + CONTUSION PULMONAIRE : respiration paradoxale, détresse → oxygénation/ventilation, analgésie - TAMPONNADE péricardique : triade de Beck (turgescence jugulaire, bruits assourdis, hypotension) → péricardiocentèse/chirurgie
**Principe cardinal.** - Ces détresses sont des DIAGNOSTICS CLINIQUES : leur traitement (décompression, drainage) ne doit PAS être retardé par l'imagerie chez un patient en détresse - L'eFAST au déchocage aide (pneumothorax, épanchement) ; la radiographie/TDM viennent ensuite (ou d'emblée si le patient est stable sans détresse immédiate)
**Chez notre patient** (tableau de pneumothorax compressif), la DÉCOMPRESSION IMMÉDIATE est réalisée sans attendre la radiographie, avec oxygène, puis drainage — surtout PAS attendre l'imagerie.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
À H+20 min, après décompression, le patient reste en CHOC (TA 90/60, FC 125), avec une MATITÉ et une abolition du murmure vésiculaire à la base d'un hémithorax (hémothorax suspecté). Il faut agir.
OK, matité et choc, tu penses à un hémothorax massif, qu'est-ce que tu fais ?
Renvoyer le patient à domicile dès que la tension remonte transitoirement, sans drainage ni bilan de l'hémothorax
Simple surveillance de la tension sans drainage ni transfusion, malgré la matité, le choc et la suspicion d'hémothorax massif
Administrer des diurétiques pour évacuer l'épanchement pleural, sans drainage thoracique ni transfusion ni contrôle du saignement
Drainage thoracique (évacuation, quantification), remplissage/transfusion, et chirurgie (thoracotomie) si hémothorax massif d'emblée ou saignement persistant
Ne rien faire de particulier, l'hémothorax massif se résorbant toujours spontanément sans drainage ni transfusion ni chirurgie
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Bonne réponse
D. Drainage thoracique (évacuation, quantification), remplissage/transfusion, et chirurgie (thoracotomie) si hémothorax massif d'emblée ou saignement persistant
Explication pédagogique
L'HÉMOTHORAX MASSIF est une détresse immédiatement mortelle : il impose le DRAINAGE THORACIQUE, la compensation volémique/transfusion, et la chirurgie si massif/persistant (ATLS, Mowery EAST 2011).
**Reconnaissance de l'hémothorax massif.** - MATITÉ + ABOLITION du murmure vésiculaire d'un hémithorax + CHOC (le sang s'accumule dans la plèvre) ; eFAST/radiographie confirment - L'hémothorax est une cause de choc thoracique (hémorragie intrapleurale)
**Drainage thoracique (geste clé).** - DRAIN THORACIQUE (drain pleural de gros calibre, dans le « triangle de sécurité » axillaire) : évacue le sang, permet la réexpansion, et QUANTIFIE le saignement (débit initial et horaire) - La quantification guide l'indication chirurgicale
**Compensation et transfusion.** - REMPLISSAGE / TRANSFUSION (en ratio équilibré — damage control resuscitation), contrôle de l'hémorragie, prévention de la triade létale (cf. traumatisé grave)
**Chirurgie (thoracotomie).** - Indiquée en cas d'HÉMOTHORAX MASSIF d'emblée (drainage initial abondant — seuils selon les protocoles, ex. > 1000-1500 mL d'emblée) ou de SAIGNEMENT PERSISTANT (débit horaire élevé et persistant) : THORACOTOMIE d'hémostase - Autotransfusion possible selon les moyens
**Chez notre patient** (matité + choc = hémothorax massif suspecté), le DRAINAGE THORACIQUE, le remplissage/la transfusion et la chirurgie (si massif/persistant) sont mis en œuvre, avec quantification du saignement.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+40 min, patient drainé, en cours de stabilisation. Vous formez l'équipe sur le volet costal, la contusion pulmonaire et la tamponnade, avec leur reconnaissance et leur prise en charge.
Chef, comment on reconnaît et on traite le volet costal, la contusion pulmonaire et la tamponnade ?
La tamponnade péricardique ne comporte aucun risque et ne nécessite jamais de péricardiocentèse ni de chirurgie, quelle que soit l'hémodynamique
Le volet costal et la contusion pulmonaire ne nécessitent jamais d'oxygénation, de ventilation ni d'analgésie, quelle que soit la détresse respiratoire
Volet costal (respiration paradoxale) et contusion : oxygénation/ventilation, analgésie ; tamponnade (triade de Beck) : péricardiocentèse/chirurgie
Le volet costal se traite par bandage compressif circulaire serré du thorax, sans analgésie ni oxygénation ni ventilation
La contusion pulmonaire se traite par diurétiques à forte dose et restriction hydrique stricte en 1ère intention, sans oxygénation ni ventilation
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Bonne réponse
C. Volet costal (respiration paradoxale) et contusion : oxygénation/ventilation, analgésie ; tamponnade (triade de Beck) : péricardiocentèse/chirurgie
Explication pédagogique
Le VOLET COSTAL avec CONTUSION PULMONAIRE et la TAMPONNADE sont des détresses thoraciques à reconnaître et traiter (ATLS, Battle 2012, Ludwig 2017).
**Volet costal et contusion pulmonaire.** - VOLET COSTAL : fractures d'au moins 2 côtes adjacentes en 2 points → segment pariétal DÉSOLIDARISÉ animé de mouvements PARADOXAUX (respiration paradoxale) ; douleur majeure, détresse respiratoire - CONTUSION PULMONAIRE (souvent associée) : atteinte du parenchyme (hypoxémie, évolution parfois retardée/aggravation à 24-48 h) - Prise en charge : OXYGÉNATION / VENTILATION (VNI ou ventilation invasive selon la détresse), ANALGÉSIE efficace (cardinale — analgésie multimodale, ± analgésie locorégionale/péridurale thoracique pour permettre une ventilation efficace et la kinésithérapie), kinésithérapie respiratoire, surveillance (aggravation de la contusion) ; stabilisation chirurgicale du volet dans certains cas
**Tamponnade péricardique.** - Épanchement péricardique compressif (hémopéricarde) gênant le remplissage cardiaque → choc obstructif - TRIADE de BECK : TURGESCENCE JUGULAIRE + BRUITS du cœur ASSOURDIS + HYPOTENSION ; eFAST (épanchement péricardique) au déchocage - Prise en charge : PÉRICARDIOCENTÈSE (évacuation en urgence, temporisante) et/ou CHIRURGIE (thoracotomie/sternotomie pour l'hémostase et l'évacuation) ; le contexte traumatique oriente souvent vers la chirurgie
**Chez notre patient**, en cas de volet costal/contusion (oxygénation/ventilation, analgésie) ou de tamponnade (triade de Beck → péricardiocentèse/chirurgie), la prise en charge est adaptée. L'analgésie du volet costal est cardinale.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
À H+2 h, patient drainé, en cours de stabilisation. Vous formez l'interne sur le bilan lésionnel, les lésions associées et les points de vigilance.
Concernant le bilan, les lésions associées et la vigilance, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Le drainage thoracique est le geste clé (pneumothorax, hémothorax) ; l'eFAST au déchocage recherche pneumothorax et épanchement pleural/péricardique
Devant une détresse thoracique immédiatement mortelle avec choc, il faut toujours attendre la radiographie et la TDM avant tout geste de décompression ou de drainage
Le traumatisme thoracique grave ne comporte jamais de détresse vitale et ne nécessite aucun geste urgent ni surveillance
Les lésions à rechercher chez le stabilisable incluent la rupture aortique, la contusion myocardique, la rupture diaphragmatique et les lésions trachéo-bronchiques (TDM)
Les détresses thoraciques immédiatement mortelles (pneumothorax compressif, ouvert, hémothorax massif, volet, tamponnade) sont des diagnostics cliniques à traiter sans attendre l'imagerie
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Bonne réponse
A. Le drainage thoracique est le geste clé (pneumothorax, hémothorax) ; l'eFAST au déchocage recherche pneumothorax et épanchement pleural/péricardique D. Les lésions à rechercher chez le stabilisable incluent la rupture aortique, la contusion myocardique, la rupture diaphragmatique et les lésions trachéo-bronchiques (TDM) E. Les détresses thoraciques immédiatement mortelles (pneumothorax compressif, ouvert, hémothorax massif, volet, tamponnade) sont des diagnostics cliniques à traiter sans attendre l'imagerie
Explication pédagogique
**A. Détresses immédiatement mortelles = diagnostics cliniques.** Cardinal. Les DÉTRESSES THORACIQUES IMMÉDIATEMENT MORTELLES (PNEUMOTHORAX COMPRESSIF, PNEUMOTHORAX OUVERT, HÉMOTHORAX MASSIF, VOLET COSTAL/contusion, TAMPONNADE) sont des DIAGNOSTICS CLINIQUES à reconnaître et traiter SANS attendre l'imagerie (décompression, pansement 3 côtés, drainage, péricardiocentèse/chirurgie).
**B. Drainage thoracique et eFAST.** Cardinal. Le DRAINAGE THORACIQUE est le geste clé (pneumothorax, hémothorax : évacuation, réexpansion, quantification). L'eFAST au déchocage recherche un PNEUMOTHORAX et un ÉPANCHEMENT PLEURAL/PÉRICARDIQUE (hémothorax, tamponnade).
**C. Lésions à rechercher (TDM chez le stabilisable).** Cardinal. Chez le patient STABILISABLE, la TDM recherche des lésions à ne pas manquer : RUPTURE de l'ISTHME AORTIQUE (élargissement médiastinal, décélération), CONTUSION MYOCARDIQUE (ECG, troponine, troubles du rythme), RUPTURE DIAPHRAGMATIQUE, lésions de l'ARBRE TRACHÉO-BRONCHIQUE, lésions œsophagiennes.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
À H+4 h, patient drainé, en cours de stabilisation. Vous formez l'équipe sur les points cardinaux de la prise en charge du traumatisme thoracique grave.
Chef, parmi ces propositions sur le traumatisme thoracique grave, lesquelles sont vraies ?
Le bandage compressif circulaire serré du thorax est le traitement de référence du volet costal et de la contusion pulmonaire
Devant une détresse thoracique immédiatement mortelle avec choc, il faut toujours attendre la radiographie avant tout geste de décompression ou de drainage
Les détresses thoraciques immédiatement mortelles sont des diagnostics cliniques à traiter sans attendre l'imagerie (décompression, drainage, péricardiocentèse/chirurgie)
Le drainage thoracique est le geste clé (pneumothorax, hémothorax) ; l'analgésie est cardinale dans le volet costal
L'hémothorax massif impose drainage + transfusion + chirurgie si massif/persistant ; la tamponnade impose une péricardiocentèse/chirurgie
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Bonne réponse
C. Les détresses thoraciques immédiatement mortelles sont des diagnostics cliniques à traiter sans attendre l'imagerie (décompression, drainage, péricardiocentèse/chirurgie) D. Le drainage thoracique est le geste clé (pneumothorax, hémothorax) ; l'analgésie est cardinale dans le volet costal E. L'hémothorax massif impose drainage + transfusion + chirurgie si massif/persistant ; la tamponnade impose une péricardiocentèse/chirurgie
Explication pédagogique
**A. Diagnostics cliniques, traitement sans attendre l'imagerie.** Cardinal. Les DÉTRESSES THORACIQUES IMMÉDIATEMENT MORTELLES sont des DIAGNOSTICS CLINIQUES à traiter SANS attendre l'imagerie : DÉCOMPRESSION (pneumothorax compressif), pansement 3 côtés (ouvert), DRAINAGE (hémothorax), PÉRICARDIOCENTÈSE/CHIRURGIE (tamponnade).
**B. Drainage thoracique et analgésie du volet.** Cardinal. Le DRAINAGE THORACIQUE est le geste clé (pneumothorax, hémothorax). L'ANALGÉSIE est CARDINALE dans le volet costal (permet une ventilation efficace et la kinésithérapie ; ± analgésie locorégionale).
**C. Hémothorax massif et tamponnade.** Cardinal. L'HÉMOTHORAX MASSIF impose DRAINAGE + TRANSFUSION + CHIRURGIE si massif/persistant. La TAMPONNADE (triade de Beck) impose une PÉRICARDIOCENTÈSE/CHIRURGIE en urgence.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
À H+6 h, patient drainé, en réanimation. Vous formez l'interne sur l'orientation, la surveillance et la prise en charge globale.
Concernant l'orientation, la surveillance et la prise en charge globale, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
L'analgésie efficace et la kinésithérapie respiratoire préviennent les complications (atélectasie, pneumopathie) du traumatisme thoracique
Une fois le drain posé, aucune surveillance du drain ni de la fonction respiratoire n'est nécessaire, quel que soit l'état du patient
La surveillance du drain (bullage, quantité, réexpansion), de la fonction respiratoire et de l'aggravation de la contusion pulmonaire est nécessaire
Le traumatisme thoracique grave ne nécessite jamais de prise en charge multidisciplinaire ni de surveillance respiratoire prolongée
La prise en charge est multidisciplinaire (chirurgie thoracique, réanimation, radiologie) au sein de la filière traumatisé grave
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Bonne réponse
A. L'analgésie efficace et la kinésithérapie respiratoire préviennent les complications (atélectasie, pneumopathie) du traumatisme thoracique C. La surveillance du drain (bullage, quantité, réexpansion), de la fonction respiratoire et de l'aggravation de la contusion pulmonaire est nécessaire E. La prise en charge est multidisciplinaire (chirurgie thoracique, réanimation, radiologie) au sein de la filière traumatisé grave
Explication pédagogique
**A. Prise en charge multidisciplinaire.** Cardinal. La prise en charge du traumatisme thoracique grave est MULTIDISCIPLINAIRE : CHIRURGIE THORACIQUE (thoracotomie, drainage, stabilisation du volet), RÉANIMATION (ventilation, hémodynamique, analgésie), RADIOLOGIE, au sein d'une FILIÈRE traumatisé grave.
**B. Surveillance du drain et respiratoire.** Cardinal. La SURVEILLANCE du DRAIN (BULLAGE, oscillations, QUANTITÉ/débit — quantification du saignement, RÉEXPANSION à la radiographie), de la FONCTION RESPIRATOIRE (SpO2, gaz du sang) et de l'AGGRAVATION de la CONTUSION PULMONAIRE (souvent à 24-48 h) est nécessaire.
**C. Analgésie et kinésithérapie.** Cardinal. L'ANALGÉSIE EFFICACE et la KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE préviennent les complications (ATÉLECTASIE, PNEUMOPATHIE, encombrement) du traumatisme thoracique (surtout volet costal/contusion) : une douleur non contrôlée gêne la ventilation et favorise les complications.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
À H+8 h, patient drainé (pneumothorax compressif décomprimé et drainé, hémothorax drainé), stabilisé, en réanimation. À transmettre pour la suite.
Tu prends la transmission au réanimateur. Quelle formulation retiens-tu ?
« J'ai un traumatisé du thorax, on l'a drainé, à surveiller. »
« Traumatisme thoracique grave : pneumothorax compressif décomprimé/drainé, hémothorax drainé, choc pris en charge, à poursuivre en réanimation (drain, respiratoire, TDM). »
Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite en réanimation M. Adil K., 45 ans, traumatisme thoracique GRAVE sur accident de la voie publique à haute cinétique, en détresse respiratoire et choc à l'admission, drainé, stabilisé. B (Background) : Accident de la voie publique (choc latéral) ; traumatisme thoracique fermé. A (Assessment) : À l'admission, dans le cadre de l'ABCDE, détresse respiratoire (SpO2 86 %) et choc (TA 88/56). DÉTRESSES THORACIQUES IMMÉDIATEMENT MORTELLES traitées CLINIQUEMENT sans attendre l'imagerie : PNEUMOTHORAX COMPRESSIF (abolition du murmure, tympanisme, déviation trachéale) → DÉCOMPRESSION IMMÉDIATE puis DRAIN ; HÉMOTHORAX (matité + choc) → DRAIN THORACIQUE (quantification), remplissage/transfusion en ratio équilibré. eFAST réalisé (pneumothorax, épanchement). Recherche des autres détresses (volet costal, tamponnade) et des lésions associées. R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation (drain : bullage, quantité, réexpansion ; fonction respiratoire ; hémodynamique), poursuite du remplissage/transfusion selon les besoins, chirurgie thoracique (thoracotomie) si hémothorax massif/persistant. TDM thoracique (bilan lésionnel : rupture aortique, contusion myocardique, rupture diaphragmatique, trachéo-bronchique) une fois stabilisé. Analgésie efficace (± locorégionale) et kinésithérapie respiratoire (prévention atélectasie/pneumopathie), surveillance de l'aggravation d'une contusion pulmonaire (24-48 h). Recherche et traitement des lésions associées (traumatisé grave). Prise en charge multidisciplinaire. Information de la famille. »
« Homme de 45 ans avec traumatisme thoracique, à admettre en réanimation pour la suite. »
« Le patient a un traumatisme du thorax, on l'a drainé, il faut continuer en réanimation. »
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Bonne réponse
C. Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite en réanimation M. Adil K., 45 ans, traumatisme thoracique GRAVE sur accident de la voie publique à haute cinétique, en détresse respiratoire et choc à l'admission, drainé, stabilisé. B (Background) : Accident de la voie publique (choc latéral) ; traumatisme thoracique fermé. A (Assessment) : À l'admission, dans le cadre de l'ABCDE, détresse respiratoire (SpO2 86 %) et choc (TA 88/56). DÉTRESSES THORACIQUES IMMÉDIATEMENT MORTELLES traitées CLINIQUEMENT sans attendre l'imagerie : PNEUMOTHORAX COMPRESSIF (abolition du murmure, tympanisme, déviation trachéale) → DÉCOMPRESSION IMMÉDIATE puis DRAIN ; HÉMOTHORAX (matité + choc) → DRAIN THORACIQUE (quantification), remplissage/transfusion en ratio équilibré. eFAST réalisé (pneumothorax, épanchement). Recherche des autres détresses (volet costal, tamponnade) et des lésions associées. R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation (drain : bullage, quantité, réexpansion ; fonction respiratoire ; hémodynamique), poursuite du remplissage/transfusion selon les besoins, chirurgie thoracique (thoracotomie) si hémothorax massif/persistant. TDM thoracique (bilan lésionnel : rupture aortique, contusion myocardique, rupture diaphragmatique, trachéo-bronchique) une fois stabilisé. Analgésie efficace (± locorégionale) et kinésithérapie respiratoire (prévention atélectasie/pneumopathie), surveillance de l'aggravation d'une contusion pulmonaire (24-48 h). Recherche et traitement des lésions associées (traumatisé grave). Prise en charge multidisciplinaire. Information de la famille. »
Explication pédagogique
Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour un traumatisme thoracique grave dont la prise en charge implique chirurgie thoracique, réanimation et radiologie. Elle assure une compréhension complète du parcours (détresses immédiatement mortelles traitées cliniquement, drainage, choc), de l'état actuel, et des attendus (surveillance du drain/respiratoire, chirurgie si besoin, TDM, analgésie/kinésithérapie, lésions associées).
La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair (traumatisme thoracique grave, détresse et choc), évaluation avec les détresses immédiatement mortelles (pneumothorax compressif, hémothorax) traitées sans attendre l'imagerie, le drainage et le damage control resuscitation, recommandations opérationnelles (surveillance du drain/respiratoire, chirurgie si massif/persistant, TDM, analgésie/kinésithérapie, lésions associées, multidisciplinarité).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Intégrer le traumatisme thoracique dans la prise en charge du traumatisé grave (ABCDE) et RECHERCHER les DÉTRESSES IMMÉDIATEMENT MORTELLES aux étapes B et C
Reconnaître et traiter CLINIQUEMENT, SANS attendre l'imagerie : PNEUMOTHORAX COMPRESSIF (décompression immédiate), PNEUMOTHORAX OUVERT (pansement occlusif 3 côtés)
Reconnaître et traiter l'HÉMOTHORAX MASSIF (drainage thoracique + transfusion + chirurgie si massif/persistant)
Reconnaître le VOLET COSTAL et la CONTUSION PULMONAIRE (oxygénation/ventilation, analgésie) et la TAMPONNADE (triade de Beck → péricardiocentèse/chirurgie)
Réaliser le DRAINAGE THORACIQUE (geste clé) selon les indications
Utiliser l'eFAST au déchocage (pneumothorax, épanchement pleural/péricardique)
Prendre en charge le CHOC (contrôle de l'hémorragie, transfusion en ratio équilibré, damage control resuscitation)
Réaliser le bilan lésionnel (radiographie de thorax, TDM chez le stabilisable) et rechercher les lésions associées (rupture aortique, contusion myocardique, rupture diaphragmatique, trachéo-bronchique)
Orienter selon la gravité (drainage, chirurgie thoracique, réanimation) et surveiller
Structurer une transmission complète et hiérarchisée selon le format SBAR
Points clés à retenirAfficher les points clés
Le traumatisme thoracique grave comporte des DÉTRESSES IMMÉDIATEMENT MORTELLES à rechercher et traiter CLINIQUEMENT aux étapes B et C de l'ABCDE, SANS attendre l'imagerie.
PNEUMOTHORAX COMPRESSIF (suffocant) : détresse + abolition du murmure vésiculaire + tympanisme + choc ± déviation trachéale = DIAGNOSTIC CLINIQUE → DÉCOMPRESSION IMMÉDIATE (aiguille puis drainage).
PNEUMOTHORAX OUVERT (plaie soufflante) : PANSEMENT OCCLUSIF à 3 CÔTÉS (valve unidirectionnelle) puis DRAINAGE.
HÉMOTHORAX MASSIF (matité + abolition du murmure + choc) : DRAINAGE THORACIQUE (évacuation, quantification) + REMPLISSAGE/TRANSFUSION + CHIRURGIE (thoracotomie) si massif d'emblée ou saignement persistant.
VOLET COSTAL (respiration paradoxale) + CONTUSION PULMONAIRE : OXYGÉNATION/VENTILATION et ANALGÉSIE efficace (cardinale, ± locorégionale) + kinésithérapie ; le BANDAGE COMPRESSIF circulaire serré est CONTRE-INDIQUÉ.
TAMPONNADE péricardique : TRIADE de BECK (turgescence jugulaire + bruits assourdis + hypotension) → PÉRICARDIOCENTÈSE/CHIRURGIE en urgence.
Le DRAINAGE THORACIQUE est le geste clé (pneumothorax, hémothorax). L'eFAST au déchocage recherche un pneumothorax et un épanchement pleural/péricardique.
Le CHOC est pris en charge dans le cadre du traumatisé grave (contrôle de l'hémorragie, transfusion en ratio équilibré, damage control resuscitation).
Chez le patient STABILISABLE, la TDM recherche les lésions à ne pas manquer : RUPTURE de l'ISTHME AORTIQUE, CONTUSION MYOCARDIQUE (ECG, troponine), RUPTURE DIAPHRAGMATIQUE, lésions TRACHÉO-BRONCHIQUES, œsophagiennes.
La prise en charge est MULTIDISCIPLINAIRE (chirurgie thoracique, réanimation, radiologie), avec surveillance du drain (bullage, quantité, réexpansion) et de la fonction respiratoire, analgésie efficace et kinésithérapie (prévention de l'atélectasie/pneumopathie, aggravation de la contusion).