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Dissection Aortique Aiguë

adulte avec douleur thoracique/dorsale/abdominale aiguë ou signe neurologique/ischémique suspect d'aortic acute syndrome.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec douleur thoracique/dorsale/abdominale aiguë ou signe neurologique/ischémique suspect d'aortic acute syndrome.

Sections

Définitions et classification

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La dissection aortique aiguë est une urgence vitale liée à une déchirure intimale avec faux chenal. Les syndromes aortiques aigus incluent dissection, hématome intramural et ulcère athéromateux pénétrant. La priorité est de réduire la contrainte pariétale, confirmer par imagerie et orienter rapidement.

Tableau 1. Classification

Type	Définition	Implication
Stanford A	Atteinte aorte ascendante	Chirurgie cardiaque urgente
Stanford B	Aorte descendante sans ascendante	Traitement médical si non compliquée, endovasculaire si compliquée
Compliquée	Rupture, malperfusion, douleur/HTA réfractaire, expansion	Intervention urgente
Syndrome aortique aigu	Dissection, hématome intramural, ulcère pénétrant	Même niveau d'alerte initial

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Signes d'alerte

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Douleur brutale	Thoracique, dorsale, migratrice, déchirure	Angio-TDM aorte
Déficit neurologique/syncope	AVC, paraplégie, syncope	Suspecter Stanford A/malperfusion
Asymétrie pouls/PA	Différence bras, déficit pouls	Aorte jusqu'à preuve contraire
Souffle d'insuffisance aortique	Nouveau souffle, OAP	Chirurgie cardiaque urgente
Choc/hypotension	Rupture/tamponnade	Réanimation, chirurgie
Douleur + HTA sévère	PAS élevée	Bêtabloquant IV immédiat

Mesures immédiates

traitement

ACC/AHA et EACTS/STS : le contrôle rapide de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle doit précéder ou accompagner l'imagerie si suspicion forte, sans retarder la chirurgie pour type A.

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Scope, deux VVP, PA aux deux bras, antalgiques IV	Stabiliser et réduire catécholamines
Immédiat	Appel cardiologie/chirurgie cardiaque/vasculaire/réanimation	Anticiper transfert
Immédiat	Bêtabloquant IV si PAS permet	FC < 60/min ou réduction rapide
Après contrôle FC	Vasodilatateur si PAS persistante élevée	PAS 100-120 mmHg si perfusion conservée
Urgent	Angio-TDM aorte thoraco-abdomino-pelvienne	Confirmer et classifier

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Angio-TDM aorte	Examen de référence si patient transportable	Urgent
ECG/troponine	Peut mimer SCA; ne doit pas rassurer à tort	Immédiat
Créatinine/eGFR	Ne doit pas retarder TDM si menace vitale	Urgent
NFS/coagulation/groupe	Préparer chirurgie/transfusion	Urgent
Échographie cardiaque	Tamponnade, IA, aorte ascendante si instable	Selon disponibilité
D-dimères	Peuvent aider si probabilité faible, pas si forte suspicion	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
SCA	Douleur constrictive, ST/troponine, facteurs coronaires	ECG/troponine; penser dissection si atypique/asymétrie
Embolie pulmonaire	Dyspnée, syncope, douleur pleurale, VD	Angio-TDM adaptée si doute
Rupture AAA	Douleur abdominale/lombaire, choc, masse pulsatile	Écho aorte/angio-TDM
Péricardite/tamponnade	Douleur positionnelle, hypotension, turgescence	Échographie cardiaque
AVC aigu	Déficit focal isolé	Pouls/PA bilatéraux, angio aorte/TSA si douleur ou asymétrie
Colique néphrétique/douleur rachidienne	Douleur lombaire, hématurie, position antalgique	Diagnostic d'exclusion si signes vasculaires absents

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Stanford A	Mortalité horaire élevée sans chirurgie	Chirurgie cardiaque immédiate
Tamponnade/IA aiguë/choc	Risque décès imminent	Réanimation, chirurgie
Malperfusion neuro, rénale, mésentérique, membre	Complications majeures	Chirurgie/endovasculaire selon filière
Douleur persistante ou HTA non contrôlée	Extension/rupture possible	Intensifier traitement, réévaluer imagerie
Stanford B compliquée	Risque rupture/malperfusion	Vasculaire/endovasculaire urgent
Retard diagnostique	Surmortalité	Angio-TDM rapide et appel précoce

Escalade et orientation

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Tableau 6. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Stanford A	Chirurgie cardiaque	Immédiat
Stanford B compliquée	Chirurgie vasculaire/endovasculaire	Urgent
Stanford B non compliquée	USC/réanimation, traitement médical intensif	Urgent
Malperfusion	Avis multidisciplinaire aorte	Immédiat
Tamponnade/choc	Réanimation + chirurgie, éviter drainage isolé hors équipe chirurgicale	Immédiat

Situations particulières

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- SCA vs dissection : si signes de dissection, ne pas donner anticoagulation/fibrinolyse avant exclusion. - AVC associé : penser dissection type A avec malperfusion carotidienne. - Grossesse/connectivite/Marfan : seuil d'alerte bas. - Insuffisance rénale : TDM reste prioritaire si suspicion forte.

Objectifs de surveillance

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Tableau 7. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
FC	> 60-70/min	Titrer bêtabloquant	Réduire contrainte aortique
PAS	> 120 ou < 90	Titrer vasodilatateur/réanimation	Perfusion sans HTA
Douleur	Persistante	Antalgie, rechercher complication	Soulagement
Neurologique/pouls	Déficit nouveau	Malperfusion, alerte chirurgie	Détection précoce

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	PA deux bras, scope, deux VVP, antalgiques	[ ]	___:___
Immédiat	Appel chirurgie cardiaque/vasculaire/réanimation	[ ]	___:___
Immédiat	Contrôle FC par bêtabloquant IV si possible	[ ]	___:___
Urgent	Angio-TDM aorte demandée/réalisée	[ ]	___:___
Continu	FC, PA, douleur, neurologique, pouls	[ ]	___:___
Orientation	Stanford A/B compliquée/non compliquée documenté	[ ]	___:___

Abréviations

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AAA : anévrisme de l'aorte abdominale ECG : électrocardiogramme FC : fréquence cardiaque HTA : hypertension artérielle IA : insuffisance aortique PAS : pression artérielle systolique TDM : tomodensitométrie USC : unité de surveillance continue

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Dissection Aortique Aiguë

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Type : Stanford A; Définition : Atteinte aorte ascendante; Implication : Chirurgie cardiaque urgente
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Douleur brutale; Valeur d'alerte : Thoracique, dorsale, migratrice, déchirure; Action : Angio-TDM aorte Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Scope, deux VVP, PA aux deux bras, antalgiques IV; Objectif : Stabiliser et réduire catécholamines
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Angio-TDM aorte; Modalités / interprétation : Examen de référence si patient transportable; Priorité : Urgent
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Esmolol IV; Posologie / modalité d'administration : Bolus 500 µg/kg sur 1 min puis 50-200 µg/kg/min; Objectif / précautions : Objectif FC < 60/min si toléré; très titrable
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Stanford A; Orientation : Chirurgie cardiaque; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	SCA vs dissection : si signes de dissection, ne pas donner anticoagulation/fibrinolyse avant exclusion.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : FC; Seuil d'intervention : > 60-70/min; Action : Titrer bêtabloquant

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Esmolol IV	Bolus 500 µg/kg sur 1 min puis 50-200 µg/kg/min	Objectif FC < 60/min si toléré; très titrable
Labetalol IV	20 mg IV sur 2 min puis 20-80 mg toutes 10 min, max 300 mg; ou 0,5-2 mg/min	Contrôle FC/PA; éviter asthme sévère, BAV, IC décompensée
Nicardipine IV	5 mg/h puis +2,5 mg/h toutes 5-15 min, max 15 mg/h, seulement après contrôle FC	Baisser PAS si bêtabloquant insuffisant
Urapidil IV	10-25 mg IV lent puis 5-40 mg/h, après contrôle FC	Alternative vasodilatatrice selon disponibilité
Morphine IV	2 mg IV titré toutes 5-10 min, ou fentanyl 25-50 µg IV titré	Antalgie, réduire tonus sympathique
Oxygène	Si SpO2 < 94% ou détresse	Maintenir oxygénation
Remplissage/transfusion	Éviter sauf choc/hémorragie; culots selon contexte	Ne pas aggraver PA avant contrôle
Anticoagulants/antiagrégants	Ne pas administrer tant que dissection non exclue si suspicion forte	Éviter aggravation hémorragique/chirurgie

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Dissection Aortique Aiguë

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Douleur brutale : Thoracique, dorsale, migratrice, déchirure : Angio-TDM aorte	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Scope, deux VVP, PA aux deux bras, antalgiques IV : Stabiliser et réduire catécholamines	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	SCA : Douleur constrictive, ST/troponine, facteurs coronaires : ECG/troponine; penser dissection si atypique/asymétrie	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	SCA vs dissection : si signes de dissection, ne pas donner anticoagulation/fibrinolyse avant exclusion.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	FC : > 60-70/min : Titrer bêtabloquant	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Czerny M, et al. EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ. Eur J Cardiothorac Surg. 2024.
Isselbacher EM, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022.
Erbel R, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux filières d'imagerie, chirurgie cardiaque/vasculaire, réanimation et transfert. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Czerny M, et al. EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ. Eur J Cardiothorac Surg. 2024. 2. Isselbacher EM, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022. 3. Erbel R, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux filières d'imagerie, chirurgie cardiaque/vasculaire, réanimation et transfert. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NIHSS

AVC

Quantifier le déficit neurologique et faciliter la communication en filière AVC.

Critères : Conscience et questions/ordres ; Oculomotricité et champs visuels ; Paralysie faciale ; Motricité bras et jambes...

Repère : Quantifie la sévérité du déficit neurologique initial.

Source : AHA/ASA AIS 2026

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QCM associés

Quel tableau clinique doit faire suspecter un syndrome aortique aigu ?Quel examen est généralement privilégié en première intention chez un patient stable avec suspicion de dissection aortique aiguë ?Quelle classification correspond à une dissection de Stanford type A ?Quel traitement médical doit être commencé immédiatement dans un syndrome aortique aigu, sauf contre-indication ?Quelles cibles hémodynamiques sont recommandées lors du traitement initial d’un syndrome aortique aigu ?La pression artérielle reste élevée après obtention d’un bêtablocage adéquat. Quelle conduite est appropriée ?Quel traitement définitif est recommandé pour une dissection aiguë de type A ?Quelle stratégie est généralement indiquée dans une dissection de type B non compliquée ?Pourquoi une thrombolyse pour syndrome coronarien aigu présumé peut-elle être catastrophique chez un patient ayant une dissection aortique ?Un patient suspect de dissection présente hypotension, turgescence jugulaire et pouls paradoxal. Quelle complication doit être envisagée ?