Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 62 ans, hypertendu connu mais non suivi et observant très irrégulièrement son traitement (candésartan prescrit), sans autre antécédent cardiovasculaire déclaré. Amené par le SAMU pour une douleur thoracique d'apparition brutale il y a 40 minutes, décrite comme un « déchirement » rétrosternal, irradiant en région interscapulaire, accompagnée de sueurs profuses, d'agitation et d'une sensation de mort imminente.
À l'arrivée : conscient, GCS 15, très douloureux (EVA 9/10). TA au bras droit 168/98 mmHg, TA au bras gauche 132/72 mmHg (**différentielle > 20 mmHg**). FC 108/min régulière. FR 24/min, SpO₂ 96 % en air ambiant. Souffle diastolique 3/6 au foyer aortique irradiant le long du bord sternal gauche (**suspicion d'insuffisance aortique aiguë**). Pouls fémoraux perçus symétriques. Auscultation pulmonaire libre.
L'ECG 12 dérivations montre : rythme sinusal à 108/min, **sus-décalage ST minime (1 mm) en DII, DIII, aVF**, sans miroir. Pas de trouble de conduction.
Radiographie thoracique au lit en attente. Poids déclaré 84 kg.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'accueil des urgences vitales. L'ECG 12 dérivations vient d'être réalisé, il montre le sus-décalage ST inférieur décrit. L'infirmier vous demande s'il déclenche le protocole « douleur thoracique » avec activation du cathlab. La différentielle tensionnelle et le souffle diastolique n'ont pas encore été signalés à l'équipe.
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale et votre conduite immédiate ?
Suspicion forte de syndrome aortique aigu type A : transférer immédiatement vers l'imagerie et proscrire tout antiagrégant ou anticoagulant
Attendre le résultat de la troponine avant toute décision
Colique néphrétique droite atypique irradiant en interscapulaire, débuter antalgie et bandelette urinaire
Péricardite aiguë avec sus-décalage diffus, antalgie et anti-inflammatoires
STEMI inférieur : activer immédiatement la filière cathlab et débuter le bundle SCA complet
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Bonne réponse
A. Suspicion forte de syndrome aortique aigu type A : transférer immédiatement vers l'imagerie et proscrire tout antiagrégant ou anticoagulant
Explication pédagogique
L'ADD Risk Score évalue trois catégories (conditions à risque, caractéristiques de la douleur, signes cliniques d'examen). Ce patient cumule : hypertension mal contrôlée (condition à risque), douleur brutale déchirante à irradiation interscapulaire (caractéristique de douleur), différentielle tensionnelle > 20 mmHg et souffle diastolique aortique (examen). Le score atteint 3/3, ce qui impose l'imagerie en urgence extrême. Les recommandations ESC 2024 valident l'utilisation de l'ADD-RS comme outil de triage. Le sus-décalage ST inférieur peut être expliqué par une extension coronaire droite de la dissection : il ne suffit pas à retenir un STEMI et ne justifie ni la thrombolyse ni le bundle SCA sans imagerie préalable.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Le protocole SCA est suspendu. Le patient reste douloureux, TA 172/96 au bras droit, FC 112. Vous avez calculé l'ADD-RS à 3/3. Le radiologue vous rappelle : quel examen prescrivez-vous ?
Concernant l'imagerie diagnostique, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Radiographie thoracique face et profil comme premier examen d'orientation
IRM aortique pour caractérisation fine et évaluation de la valve aortique
Angioscanner thoraco-abdomino-pelvien synchronisé ECG, avec injection biphasique, dans les 30 minutes suivant la suspicion clinique
Attendre le résultat des D-dimères et de la troponine avant toute imagerie
Échocardiographie transthoracique au lit puis discussion collégiale avant décision d'imagerie
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Bonne réponse
C. Angioscanner thoraco-abdomino-pelvien synchronisé ECG, avec injection biphasique, dans les 30 minutes suivant la suspicion clinique
Explication pédagogique
Les recommandations ESC 2024 retiennent l'angioscanner thoraco-abdomino-pelvien synchronisé ECG (« ECG-gated ») avec injection biphasique comme examen de première intention en urgence extrême (recommandation I/C), en couvrant du cou à la bifurcation aortique. La synchronisation ECG élimine les artéfacts de mouvement et permet une caractérisation optimale de la crosse et des vaisseaux supra-aortiques. L'ETT au lit peut apporter des arguments (dilatation racine, IA aiguë, épanchement péricardique) sans remplacer l'angioscanner. L'ETO est utile en peropératoire mais n'est pas systématique en urgence primaire.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Le diagnostic de dissection type A est confirmé. Vous retournez en salle d'accueil. Le patient est resté sous monitoring. À votre entrée, l'infirmier vous informe qu'il a préparé selon le protocole de garde local le kit « douleur thoracique aiguë avec sus-décalage » : aspirine 250 mg IV, clopidogrel 600 mg PO et bolus d'héparine 5000 UI IV. Il attend votre feu vert avant administration.
Quelle est votre décision immédiate ?
Suspendre immédiatement tout antiagrégant, anticoagulant ou thrombolytique et documenter la décision au dossier
Attendre 10 minutes le retour de l'avis du chirurgien cardiaque avant de décider
Autoriser l'aspirine seule, différer le clopidogrel et l'héparine
Autoriser le protocole SCA complet, la dissection étant coronaire proximale il faut désobstruer
Autoriser aspirine + clopidogrel, différer l'héparine
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Bonne réponse
A. Suspendre immédiatement tout antiagrégant, anticoagulant ou thrombolytique et documenter la décision au dossier
Explication pédagogique
L'anticoagulation et l'antiagrégation sont formellement contre-indiquées en dissection aortique aiguë tant qu'un geste chirurgical ou endovasculaire n'a pas contrôlé la lésion. Elles majorent le risque hémorragique dans le faux chenal, précipitent la tamponnade en cas d'épanchement péricardique préexistant (comme ici) et compromettent la chirurgie imminente. Cette contre-indication doit être communiquée explicitement à l'équipe et tracée au dossier, notamment dans les centres où un protocole SCA est déclenchable automatiquement à l'accueil.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le chirurgien cardiaque prévoit l'arrivée au bloc dans 40 minutes (préparation salle et circulation extracorporelle). Il vous demande de contrôler la fréquence cardiaque et la pression artérielle pour limiter le stress pariétal pendant l'attente. TA 168/96 au bras droit, FC 112, patient toujours douloureux.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées pour le contrôle de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle en attente de la chirurgie ?
Cibles hémodynamiques : fréquence cardiaque 60-80/min et pression artérielle systolique < 120 mmHg
Débuter un vasodilatateur (nitroprussiate ou nicardipine) en première intention, avant tout contrôle de la fréquence cardiaque
Débuter un bêta-bloqueur IV (esmolol titré) en première intention pour contrôler la fréquence cardiaque
Objectif de pression artérielle systolique < 90 mmHg pour minimiser au maximum le stress pariétal
Antalgie IV titrée (morphine 2-3 mg IV renouvelable) pour diminuer la stimulation sympathique
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Bonne réponse
A. Cibles hémodynamiques : fréquence cardiaque 60-80/min et pression artérielle systolique < 120 mmHg C. Débuter un bêta-bloqueur IV (esmolol titré) en première intention pour contrôler la fréquence cardiaque E. Antalgie IV titrée (morphine 2-3 mg IV renouvelable) pour diminuer la stimulation sympathique
Explication pédagogique
Les recommandations ESC 2024, alignées sur ACC/AHA 2022, précisent les cibles : FC 60-80/min et PAS < 120 mmHg, ou la plus basse tolérée sans hypoperfusion d'organe (conscience, diurèse, lactates). Les bêta-bloqueurs IV (esmolol titrable, ou labétalol, ou métoprolol) sont la première ligne pour contrôler la fréquence cardiaque avant tout vasodilatateur. L'antalgie efficace fait partie intégrante du contrôle, en diminuant la stimulation sympathique liée à la douleur. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Dissection aortique ».
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Sous esmolol titré, FC contrôlée à 72/min. La PAS reste à 148/86 mmHg, au-dessus de la cible de 120 mmHg. Le patient est toujours douloureux malgré l'antalgie. Le chirurgien confirme l'arrivée du bloc dans 20 minutes.
Comment complétez-vous le contrôle de la pression artérielle ?
Augmenter l'esmolol jusqu'à obtention d'une FC à 40/min pour maximiser le contrôle du stress pariétal
Ajouter un vasodilatateur IV en association à l'esmolol après confirmation d'un bêta-blocage efficace
Ajouter aspirine pour compléter la protection coronaire liée à l'extension
Ajouter d'emblée un bolus de nitroprussiate en première intention, sans confirmer la persistance du bêta-blocage
Arrêter l'esmolol pour laisser la PA remonter à un niveau permettant l'introduction sécurisée d'un vasodilatateur
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Bonne réponse
B. Ajouter un vasodilatateur IV en association à l'esmolol après confirmation d'un bêta-blocage efficace
Explication pédagogique
Une fois le bêta-blocage confirmé (FC dans la cible 60-80/min), un vasodilatateur IV peut être ajouté en association pour atteindre la cible tensionnelle (PAS < 120 mmHg). Nicardipine, clevidipine et nitroprussiate sont les options recommandées. L'ordre est impératif : bêta-bloqueur en premier, vasodilatateur en second. L'inverse provoque une tachycardie réflexe qui augmente le dP/dt et propage la dissection. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Le patient est très douloureux et agité, il se débat. À chaque poussée d'agitation, la TA remonte à 175/105, la FC à 105/min. Le pouls fémoral droit devient légèrement plus faible que le gauche à la palpation (suspicion d'extension). Le sénior de garde propose une intubation en séquence rapide immédiate par propofol pour « le calmer et sécuriser les voies aériennes ». L'anesthésiste arrive dans 10 minutes.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées pour la sécurité de ce patient à ce stade ?
Si l'intubation est nécessaire, la précéder d'un blunting sympathique par opioïde et poursuite du contrôle FC/TA
Kétamine 2 mg/kg IV en induction pour bénéficier de son effet sympathomimétique protecteur de la pression artérielle
Intubation en séquence rapide immédiate par propofol 2 mg/kg + succinylcholine, sans autre précaution
Antalgie IV efficace titrée (morphine ou sufentanil), avant toute décision d'intubation
Si l'intubation est nécessaire, la faire réaliser par l'opérateur le plus expérimenté avec vidéo-laryngoscopie
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Bonne réponse
A. Si l'intubation est nécessaire, la précéder d'un blunting sympathique par opioïde et poursuite du contrôle FC/TA D. Antalgie IV efficace titrée (morphine ou sufentanil), avant toute décision d'intubation E. Si l'intubation est nécessaire, la faire réaliser par l'opérateur le plus expérimenté avec vidéo-laryngoscopie
Explication pédagogique
L'agitation et la douleur sont des puissants stimulateurs sympathiques qui aggravent la dissection. L'antalgie titrée est prioritaire : elle diminue la stimulation sympathique et peut suffire à retrouver le contrôle. Si l'intubation est finalement nécessaire, la laryngoscopie provoque une poussée hypertensive et tachycardique (« pressor response ») qui peut faire éclater la lésion. Elle doit être bluntée par une prémédication opioïde à haute dose, un maintien du bêta-blocage et du vasodilatateur, et une laryngoscopie brève par l'opérateur le plus expérimenté. La kétamine, sympathomimétique, est formellement contre-indiquée : elle augmente FC, TA et dP/dt.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le bloc est prêt. Le patient est stable sous esmolol et nicardipine, sédation légère, antalgie efficace. TA 118/64, FC 68/min. Le brancard de bloc arrive. Vous devez transmettre au chirurgien cardiaque et à l'anesthésiste au bloc.
Quelle transmission adressez-vous à l'équipe du bloc ?
« Il vient d'arriver, à toi de voir »
Contact uniquement avec l'anesthésiste réanimateur, le chirurgien cardiaque sera appelé au bloc
Envoi direct du patient au bloc avec le compte rendu du scanner, sans appel préalable
Attendre le retour de la troponine à H+3 avant tout appel au chirurgien cardiaque
« Homme 62 ans, HTA non contrôlée, admis à 8 h 20 pour douleur thoracique brutale déchirante à irradiation interscapulaire. Examen : différentielle tensionnelle > 30 mmHg entre bras droit et gauche, souffle diastolique aortique 3/6, sus-décalage ST inférieur sur ECG. ADD-RS 3/3. Angioscanner à 8 h 42 : dissection Stanford type A avec porte d'entrée sur la crosse, extension à la carotide commune gauche et à la coronaire droite proximale, dilatation aorte ascendante à 55 mm, épanchement péricardique 12 mm, fuite aortique modérée. Aucun antiagrégant ni anticoagulant administré. Sous esmolol 50 µg/kg/min + nicardipine 5 mg/h, morphine 8 mg titrée. Cibles TA 118/64, FC 68 atteintes. Je vous le transmets pour chirurgie de remplacement de l'aorte ascendante en urgence. »
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Bonne réponse
E. « Homme 62 ans, HTA non contrôlée, admis à 8 h 20 pour douleur thoracique brutale déchirante à irradiation interscapulaire. Examen : différentielle tensionnelle > 30 mmHg entre bras droit et gauche, souffle diastolique aortique 3/6, sus-décalage ST inférieur sur ECG. ADD-RS 3/3. Angioscanner à 8 h 42 : dissection Stanford type A avec porte d'entrée sur la crosse, extension à la carotide commune gauche et à la coronaire droite proximale, dilatation aorte ascendante à 55 mm, épanchement péricardique 12 mm, fuite aortique modérée. Aucun antiagrégant ni anticoagulant administré. Sous esmolol 50 µg/kg/min + nicardipine 5 mg/h, morphine 8 mg titrée. Cibles TA 118/64, FC 68 atteintes. Je vous le transmets pour chirurgie de remplacement de l'aorte ascendante en urgence. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'un patient en dissection type A comporte : le contexte clinique (facteurs de risque, tableau initial), les éléments-clés du raisonnement (ADD-RS, sus-décalage sans anticoagulation), le résultat de l'imagerie avec ses éléments décisionnels (type, extensions, épanchement péricardique), l'absence formelle d'antiagrégant/anticoagulant (donnée essentielle pour la chirurgie), les thérapeutiques en cours horodatées et les cibles atteintes, et une demande explicite. C'est un exemple de transmission qui peut sauver un patient au bloc, notamment en confirmant que le principe « pas de bundle SCA » a bien été respecté.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître un syndrome aortique aigu chez un patient à risque en s'appuyant sur l'Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS) et les signes cliniques évocateurs.
Distinguer un tableau de dissection aortique d'un syndrome coronarien aigu inférieur, y compris en présence d'un sus-décalage du segment ST.
Prescrire l'angioscanner thoraco-abdomino-pelvien synchronisé ECG en urgence extrême, sans attendre les biomarqueurs.
Contrôler d'abord la fréquence cardiaque par un bêta-bloqueur IV, puis la pression artérielle par un vasodilatateur, et pas l'inverse.
Anticiper la poussée hypertensive de la laryngoscopie et blunter la réponse sympathique avant toute intubation.
Orienter le patient vers la filière chirurgicale (type A) ou interventionnelle (type B compliqué) en fonction de l'anatomie.
Structurer une transmission d'escalade au chirurgien cardiaque ou au radiologue interventionnel.
Points clés à retenirAfficher les points clés
Toute douleur thoracique brutale déchirante, associée à une différentielle tensionnelle > 20 mmHg entre les deux bras, un souffle diastolique aortique, ou une atteinte neurologique, doit faire évoquer une dissection aortique jusqu'à preuve du contraire.
L'ADD Risk Score (0 à 3, sur les catégories : conditions à risque, caractéristiques de la douleur, examen) associé à une suspicion clinique impose l'angioscanner en urgence extrême, sans attendre la troponine ni les D-dimères.
Un sus-décalage ST inférieur peut être présent dans une dissection type A par extension à la coronaire droite : jamais d'aspirine, ni de clopidogrel, ni d'héparine, ni de thrombolyse avant d'avoir éliminé une dissection.
Cibles hémodynamiques : fréquence cardiaque 60-80/min et pression artérielle systolique < 120 mmHg (ou la plus basse tolérée sans hypoperfusion d'organe).
Ordre des molécules impératif : bêta-bloqueur IV (esmolol, labétalol, métoprolol) en première intention pour contrôler la fréquence, puis vasodilatateur (nicardipine, clevidipine, nitroprussiate) en second si la PAS reste au-dessus de la cible. L'inverse propage la dissection.
L'intubation en séquence rapide standard est dangereuse : la poussée hypertensive de la laryngoscopie peut rompre la dissection. Blunter la réponse sympathique par opioïde à haute dose et maintien du bêta-blocage. La kétamine est contre-indiquée.
Dissection type A (ascendante) = chirurgie cardiaque en urgence extrême. Type B compliqué = TEVAR (endovasculaire) en urgence. Type B non compliqué = médical avec surveillance rapprochée et TEVAR en subaigu.