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Agitation Aiguë / Sédation

adulte agité, menaçant, violent, confus ou nécessitant une sédation rapide aux urgences.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte agité, menaçant, violent, confus ou nécessitant une sédation rapide aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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L'agitation aiguë est un syndrome à risque pour le patient et l'équipe. La conduite repose sur sécurité, désescalade, diagnostic étiologique et sédation proportionnée si le risque immédiat persiste.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Agitation légère	Coopération possible, anxiété	Désescalade, traitement oral
Modérée	Menace, opposition, soins impossibles	Médicament PO/IM selon coopération
Sévère	Violence imminente, danger immédiat	Équipe formée, sédation rapide
Délirium/agitation organique	Confusion, fluctuation, anomalie vitale	Cause somatique prioritaire

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Hypoglycémie/hypoxie	Cause réversible	Corriger immédiatement
Hyperthermie/rigidité	SNM, sérotonine, toxique	Réanimation
Trauma crânien/intoxication	Sédation dangereuse si non évalué	ABCDE/imagerie selon contexte
Arme/violence imminente	Danger équipe	Sécurité, renfort
QT long/K bas	Risque neuroleptiques	ECG/correction
Contention nécessaire	Risque asphyxie/rhabdo	Prescription et surveillance

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Sécurité patient/équipe, ABCDE bref, glycémie, constantes, douleur, toxidrome	Éliminer urgence vitale
< 10 min	Désescalade verbale, environnement calme, retrait objets dangereux	Réduire risque
< 30 min	Évaluer risque auto/hétéro-agressif, confusion, intoxication, sevrage	Orienter
< 60 min	Traitement anxiolytique/sédatif si nécessaire, bilan ciblé, appel psychiatrie	Stabiliser
Continu	Surveillance conscience, respiration, PA, ECG si neuroleptique, traçabilité	Sécuriser

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Glycémie capillaire	Cause fréquente et réversible	Immédiat
SpO2, FR, PA, FC, température	Gravité organique	Immédiat
ECG	Avant/après neuroleptique si possible, QTc	Précoce
Ionogramme, créatinine, CK	Métabolique, rhabdomyolyse	Ciblé
Alcoolémie/toxiques	Selon contexte	Ciblé
TDM cérébrale	Trauma, déficit, coma, anticoagulant	Après stabilisation

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Délirium septique	Fièvre, hypotension, confusion	Lactate/cultures
Hypoglycémie	Sueurs, coma/agitation	Glycémie
Intoxication stimulants	Mydriase, HTA, hyperthermie	Toxidrome
Sevrage alcool	Tremblements, sueurs, hallucinations	Score sevrage
HIC/AVC/TCC	Déficit, céphalée, trauma	TDM
Akathisie médicamenteuse	Besoin bouger, neuroleptiques	Anamnèse

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Sédation excessive	Hypoventilation/inhalation	Surveillance rapprochée
Hyperthermie/rhabdo	AKI, décès	CK, refroidissement, réa
Contention prolongée	Asphyxie, traumatisme	Durée minimale
QT long/neuroleptiques	Torsades	ECG, K/Mg
Cause organique manquée	Mortalité	Réévaluation ABCDE

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Trouble conscience, sepsis, toxidrome, convulsion, traumatisme, détresse	Filière somatique/réanimation	Immédiat
Risque suicidaire ou hétéro-agressif imminent	Surveillance continue + psychiatrie senior	Immédiat
Nécessité de soins sans consentement	Cadre légal institutionnel	Urgent
Stabilisation et faible risque documenté	Sortie avec plan de sécurité et suivi rapide	Après avis senior

Situations particulières

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- Toujours rechercher une cause somatique avant de conclure à une cause psychiatrique isolée. - La contention physique est une mesure de dernier recours, limitée dans le temps, prescrite, surveillée et tracée selon le cadre légal local. - Ne pas laisser seul un patient à risque suicidaire ou désorganisé avant évaluation senior. - Valider localement : locaux sécurisés, surveillance, pharmacie de sédation, protocole de contention, certificat et soins sans consentement.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Conscience/FR/SpO2	Sédation excessive, hypoventilation	Airway/O2/antidote si indiqué	Sécurité respiratoire
PA/FC/température	Instabilité, hyperthermie	Bilan somatique/réa	Détecter cause organique
ECG/QT	QT long, trouble rythme	Éviter neuroleptiques QT, corriger K/Mg	Prévenir arythmie
Comportement	Menace, fugue, auto-agression	Surveillance renforcée	Protéger
Traçabilité	Décision non documentée	Noter consentement, risque, mesures	Sécurité médico-légale

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Sécurité, ABCDE, glycémie, constantes, retrait objets dangereux	[ ]	___:___
< 30 min	Risque suicidaire/hétéro-agressif et causes somatiques évalués	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement et surveillance prescrits si agitation/anxiété	[ ]	___:___
Urgent	Psychiatrie/senior/cadre légal activé si besoin	[ ]	___:___
Avant sortie	Plan de sécurité, entourage, suivi et consignes tracés	[ ]	___:___

Abréviations

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ABCDE : Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ECG : électrocardiogramme IM : intramusculaire IV : intraveineux PA : pression artérielle QTc : intervalle QT corrigé UHCD : unité d'hospitalisation de courte durée

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Agitation Aiguë / Sédation

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Agitation légère; Critères : Coopération possible, anxiété; Implication : Désescalade, traitement oral
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Hypoglycémie/hypoxie; Valeur d'alerte : Cause réversible; Action : Corriger immédiatement Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Sécurité patient/équipe, ABCDE bref, glycémie, constantes, douleur, toxidrome; Objectif : Éliminer urgence vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Glycémie capillaire; Modalités / interprétation : Cause fréquente et réversible; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Désescalade; Posologie / modalité d'administration : Se présenter, distance, voix basse, proposer choix, réduire stimuli; Objectif / précautions : 1re ligne
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Trouble conscience, sepsis, toxidrome, convulsion, traumatisme, détresse; Orientation : Filière somatique/réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Toujours rechercher une cause somatique avant de conclure à une cause psychiatrique isolée.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Conscience/FR/SpO2; Seuil d'intervention : Sédation excessive, hypoventilation; Action : Airway/O2/antidote si indiqué

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Désescalade	Se présenter, distance, voix basse, proposer choix, réduire stimuli	1re ligne
Lorazépam PO/IM/IV	1-2 mg, renouveler après 30-60 min selon réponse; surveiller FR	Anxiété, stimulant, sevrage
Diazépam PO/IV	5-10 mg si sevrage alcool/BZD selon protocole	Agitation de sevrage
Halopéridol IM/PO	2,5-5 mg, renouvelable; prudence QT, EPS, Parkinson	Psychose/agitation
Olanzapine PO/IM	5-10 mg; éviter association benzodiazépine IM rapprochée	Agitation psychotique
Dropéridol IM/IV	5-10 mg selon protocole local, ECG/QT si risque	Sédation rapide
Kétamine	1-2 mg/kg IV ou 4-5 mg/kg IM si danger extrême immédiat, équipe airway prête	Dernier recours proportionné
Bipéridène	2,5-5 mg IM/IV si dystonie aiguë	EPS
Contentions	Dernier recours, surveillance 1:1, constantes, libération dès possible	Sécurité temporaire

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Agitation Aiguë / Sédation

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Hypoglycémie/hypoxie : Cause réversible : Corriger immédiatement	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Sécurité patient/équipe, ABCDE bref, glycémie, constantes, douleur, toxidrome : Éliminer urgence vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Délirium septique : Fièvre, hypotension, confusion : Lactate/cultures	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Toujours rechercher une cause somatique avant de conclure à une cause psychiatrique isolée.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Conscience/FR/SpO2 : Sédation excessive, hypoventilation : Airway/O2/antidote si indiqué	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Project BETA. Best practices in evaluation and treatment of agitation. West J Emerg Med. 2012.
NICE NG10. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings.
Recommandations locales et cadre légal sur contention et sédation aux urgences.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Project BETA. Best practices in evaluation and treatment of agitation. West J Emerg Med. 2012. 2. NICE NG10. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. 3. Recommandations locales et cadre légal sur contention et sédation aux urgences.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Un patient très agité arrive aux urgences. Il crie mais reste accessible au dialogue et ne présente pas de danger immédiat. Quelle est la première stratégie à privilégier ?Quelle évaluation somatique doit être réalisée précocement chez tout patient présentant une agitation aiguë inexpliquée ?Quel objectif décrit le mieux une sédation pharmacologique réussie chez un patient agité ?Selon la politique clinique ACEP 2024, quelle association est recommandée pour un contrôle rapide et efficace d’une agitation sévère chez l’adulte aux urgences ?Dans quelle situation la kétamine peut-elle être envisagée pour une agitation sévère ?Un patient agité présente une intoxication sympathomimétique probable avec tachycardie, hypertension, mydriase et hyperthermie. Quelle classe médicamenteuse est généralement privilégiée ?Un patient agité présente des tremblements, sueurs, tachycardie et hallucinations 48 heures après l’arrêt de l’alcool. Quel traitement est prioritaire ?Quelle affirmation concernant les mesures de contention physique est correcte ?Après une tranquillisation rapide par voie parentérale, quelle surveillance est indispensable ?Un patient présente une agitation, une hyperthermie à 41 °C, une rigidité et une altération de conscience après plusieurs médicaments sérotoninergiques. Quelle conduite est la plus appropriée ?