Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Il est 02h10 en garde de nuit au Service des Urgences et Médecine de Catastrophe de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat. Le SAMU et une patrouille de police amènent en salle de déchocage un homme jeune en agitation extrême, maintenu par plusieurs personnes, criant des propos incohérents, en sueurs profuses.
**Identité et contexte.** Homme d'environ 34 ans, non identifié formellement (pas de papiers, pas d'accompagnant fiable), retrouvé sur la voie publique en train de courir et de crier, se cognant contre les murs, arrachant ses vêtements. Amené par le SAMU avec renfort de police devant l'impossibilité de l'approcher.
**Antécédents.** INCONNUS (patient non identifié, aucun accompagnant, aucun dossier disponible). Pas d'information sur d'éventuels traitements, consommations de substances, pathologies psychiatriques ou organiques.
**Histoire rapportée par le SAMU et la police.** - Signalement par des passants d'un homme au comportement erratique et dangereux sur la voie publique vers 1h30 - À l'arrivée des secours : agitation majeure, agressivité, propos incohérents, force physique anormale, insensibilité apparente à la douleur, diaphorèse profuse, semblant en état de détresse - Impossibilité d'obtenir des constantes fiables sur place - Transport avec contention physique et renfort policier
**Examen à l'arrivée (02h15) — évaluation initiale dans des conditions difficiles.**
**État comportemental.** Agitation psychomotrice MAJEURE, propos incohérents et logorrhée, agressivité verbale et physique, force anormale nécessitant la contention par 5 personnes, arrachage des dispositifs, insensibilité apparente à la douleur, désorientation.
**Constantes (obtenues progressivement une fois la contention initiale mise en place).** - Température : 39,8 °C (tympanique) — HYPERTHERMIE - FC : 145/min (tachycardie majeure) - TA : 175/105 mmHg - FR : 32/min (polypnée) - SpO2 : difficile à mesurer (agitation), estimée à 94 % - GLYCÉMIE CAPILLAIRE : 1,3 g/L (élimine l'hypoglycémie — geste réflexe cardinal)
**Examen physique (limité par l'agitation, complété après sédation).** - Peau : diaphorèse profuse, chaude, pas d'éruption visible d'emblée, pas de purpura évident - Pupilles : MYDRIASE bilatérale - Pas de signe de localisation neurologique évident (examen limité) - Pas de traumatisme crânien visible d'emblée (à réévaluer) - Pas d'odeur particulière de l'haleine (alcool ? — à préciser) - Marbrures des genoux débutantes (signe d'hypoperfusion possible)
**Signes de gravité identifiés d'emblée.** - HYPERTHERMIE (39,8 °C) + agitation extrême + diaphorèse + force anormale + insensibilité à la douleur = tableau de SYNDROME D'AGITATION HYPERACTIVE AVEC HYPERTHERMIE (anciennement « excited delirium »), urgence vitale à haut risque de collapsus, arythmie, rhabdomyolyse, acidose et arrêt cardiaque - Tachycardie majeure, HTA, polypnée - Risque majeur lié à la contention physique prolongée seule (aggravation de l'acidose, de l'hyperthermie, de la rhabdomyolyse ; position en décubitus ventral à proscrire absolument)
**Diagnostic retenu à l'entrée.** Agitation aiguë sévère avec signes de gravité (hyperthermie 39,8 °C, tachycardie 145, HTA, polypnée, diaphorèse, force anormale, mydriase, insensibilité à la douleur) réalisant un tableau de syndrome d'agitation hyperactive avec hyperthermie, urgence vitale immédiate, chez un homme jeune non identifié, d'étiologie à déterminer (intoxication à un stimulant type cocaïne/amphétamines ou sevrage, cause organique — méningo-encéphalite, trouble métabolique, hyperthermie, hypoxie, traumatisme crânien — ou décompensation psychiatrique aiguë, ces hypothèses n'étant pas exclusives). L'hypoglycémie est éliminée (glycémie 1,3 g/L). La priorité est double : sécurisation du patient et de l'équipe par une sédation rapide et adaptée, et élimination des causes organiques mortelles.
**Objectifs thérapeutiques.** 1. Sécuriser le patient et l'équipe (désescalade verbale si possible, contention physique proportionnée et TEMPORAIRE, jamais en décubitus ventral) 2. Réaliser immédiatement la GLYCÉMIE CAPILLAIRE (geste réflexe — fait : 1,3 g/L) 3. Obtenir une sédation rapide et efficace pour permettre l'évaluation et le traitement (benzodiazépine et/ou antipsychotique selon le contexte, ou kétamine dans les formes extrêmes réfractaires) avec surveillance rapprochée 4. Traiter l'hyperthermie (refroidissement actif) et prévenir/traiter la rhabdomyolyse (réhydratation IV abondante) — le syndrome d'agitation hyperactive avec hyperthermie est une urgence vitale 5. Assurer le monitorage continu post-sédation (SpO2, FC, TA, FR, température, scope) et anticiper la dépression respiratoire 6. Éliminer les causes organiques mortelles : bilan biologique (ionogramme, CPK, fonction rénale, calcémie, gaz du sang avec lactate, bilan hépatique, toxiques sang/urines, alcoolémie), ECG (QT, troubles du rythme), ± TDM cérébrale et PL selon l'évolution et le contexte 7. Prévenir et surveiller les complications : rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë, acidose métabolique, hyperkaliémie, troubles du rythme, CIVD, collapsus 8. Respecter le cadre médico-légal et éthique de la contention (indication, proportionnalité, réévaluation régulière, traçabilité, levée dès que possible) 9. Une fois le patient stabilisé et l'organique éliminé, organiser l'évaluation psychiatrique et l'orientation adaptée 10. Structurer une transmission complète et hiérarchisée à l'équipe de réanimation / psychiatrie selon le format SBAR
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Un homme de 34 ans non identifié est amené en agitation extrême avec hyperthermie 39,8 °C, tachycardie 145, HTA 175/105, diaphorèse, force anormale, mydriase, insensibilité à la douleur. Glycémie capillaire 1,3 g/L. Antécédents inconnus.
Chef, on le met en contention et on appelle le psychiatre pour une bouffée délirante ?
Transfert immédiat en hôpital psychiatrique sans évaluation médicale préalable car l'agitation relève d'emblée d'une prise en charge spécialisée psychiatrique
Injection immédiate d'un antipsychotique à forte dose en intramusculaire sans monitorage ni bilan pour maîtriser rapidement le comportement violent
Contention physique prolongée en décubitus ventral seule + appel du psychiatre pour prise en charge d'une bouffée délirante aiguë sans bilan organique
Sécurisation (désescalade si possible, contention proportionnée jamais en décubitus ventral) + sédation rapide + élimination des causes organiques mortelles + monitorage
Attendre l'épuisement spontané de l'agitation sans sédation ni bilan car toute sédation médicamenteuse est dangereuse chez un patient non identifié
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Bonne réponse
D. Sécurisation (désescalade si possible, contention proportionnée jamais en décubitus ventral) + sédation rapide + élimination des causes organiques mortelles + monitorage
Explication pédagogique
La prise en charge d'une agitation aiguë sévère aux urgences repose sur une démarche structurée (Projet BETA, NICE NG10, Gottlieb 2021) associant sécurisation, sédation adaptée et élimination des causes organiques.
**Sécurisation.** - DÉSESCALADE VERBALE en 1ère intention chaque fois que la situation le permet (Projet BETA de-escalation workgroup — Richmond 2012) : approche calme, non menaçante, écoute, espace, réduction des stimuli - Si la désescalade est impossible ou insuffisante (danger immédiat, comme ici) : CONTENTION physique PROPORTIONNÉE et TEMPORAIRE, réalisée par une équipe entraînée et en nombre suffisant, JAMAIS en décubitus ventral (risque d'asphyxie posturale et d'arrêt cardiaque) - La contention physique seule et prolongée est DANGEREUSE (aggrave l'acidose lactique, l'hyperthermie, la rhabdomyolyse) : elle doit être associée à une sédation rapide et de courte durée
**Sédation rapide.** - Objectif : calmer le patient pour permettre l'évaluation et le traitement, sans le mettre en danger - Choix selon le contexte : benzodiazépine et/ou antipsychotique, ou kétamine dans les formes extrêmes réfractaires - Surveillance rapprochée obligatoire (dépression respiratoire, hypotension)
**Élimination des causes organiques mortelles (CARDINAL).** - Une agitation n'est JAMAIS d'emblée « psychiatrique » : il faut éliminer les causes organiques potentiellement mortelles - GLYCÉMIE CAPILLAIRE (geste réflexe — ici 1,3 g/L, élimine l'hypoglycémie) - Recherche d'hypoxie (SpO2), d'hyperthermie (ici 39,8 °C), d'intoxication (stimulants, sevrage), de cause neurologique (méningo-encéphalite, TC, AVC), de trouble métabolique (ionogramme, calcémie), de cause infectieuse - Bilan biologique, ECG, ± imagerie et PL selon le contexte
**Monitorage.** - Scope cardio-tensionnel, SpO2, FR, température, surveillance continue
**Chez notre patient**, le tableau de syndrome d'agitation hyperactive avec hyperthermie est une urgence vitale : sécurisation + sédation rapide + refroidissement + réhydratation + élimination des causes organiques, avec monitorage rapproché.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
À H+15 min, patient en agitation extrême persistante, contention proportionnée en place (pas de décubitus ventral), monitorage, glycémie 1,3 g/L, hyperthermie 39,8 °C, refroidissement débuté, VVP posée. Sédation rapide nécessaire.
OK, quelle sédation tu retiens ?
Cumul immédiat et systématique de fortes doses de plusieurs sédatifs (benzodiazépine + 2 antipsychotiques + neuroleptique) sans titration ni surveillance pour maîtriser vite
Aucune sédation, uniquement contention physique maintenue plusieurs heures jusqu'à épuisement spontané du patient sans traitement médicamenteux
Sédation par morphine forte dose en 1ère intention pour son effet sédatif et antalgique sur l'agitation et l'insensibilité à la douleur
Flumazénil IV en 1ère intention pour antagoniser une éventuelle intoxication aux benzodiazépines responsable de l'agitation paradoxale
Sédation rapide par benzodiazépine et/ou antipsychotique adaptée au contexte (ou kétamine si forme réfractaire), titrée, avec monitorage rapproché respiratoire et hémodynamique
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Bonne réponse
E. Sédation rapide par benzodiazépine et/ou antipsychotique adaptée au contexte (ou kétamine si forme réfractaire), titrée, avec monitorage rapproché respiratoire et hémodynamique
Explication pédagogique
La sédation rapide de l'agitation aiguë sévère vise à calmer le patient pour permettre l'évaluation et le traitement, en toute sécurité, avec une molécule adaptée au contexte et une titration surveillée (Projet BETA psychopharmacology — Wilson 2012, Klein Ann Emerg Med 2018, Taylor 2017, Isbister DORM 2010).
**Principes de la sédation rapide (rapid tranquilization).** - Objectif : obtenir un patient calme, coopérant, non un patient profondément endormi (sédation proportionnée) - Titration et réévaluation régulières - Monitorage OBLIGATOIRE : SpO2, FC, TA, FR, température, scope (dépression respiratoire, hypotension, QT) - Voie IM si accès IV impossible (patient très agité), relais IV dès que possible
**Options médicamenteuses (selon le contexte et les protocoles locaux).** - BEN
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+45 min, patient sédaté sous midazolam, monitorage en place. Hyperthermie 39,6 °C, refroidissement en cours, réhydratation IV débutée. Il faut compléter le traitement du syndrome d'agitation hyperactive et le bilan étiologique.
OK, quel traitement et quel bilan tu complètes ?
Refroidissement actif + réhydratation IV abondante (prévention rhabdomyolyse) + bilan étiologique complet (ionogramme, CPK, fonction rénale, gaz du sang/lactate, toxiques, ECG)
Antipyrétique par paracétamol seul suffisant pour l'hyperthermie, sans refroidissement actif ni réhydratation ni bilan complémentaire
Antibiothérapie à large spectre en 1ère intention systématique sans bilan car toute hyperthermie avec agitation témoigne d'une méningite bactérienne
Sortie du patient dès qu'il est calmé sous sédation, sans bilan étiologique ni surveillance, une fois le comportement maîtrisé
Restriction hydrique stricte pour éviter l'œdème cérébral chez ce patient agité avec possible atteinte neurologique centrale
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Bonne réponse
A. Refroidissement actif + réhydratation IV abondante (prévention rhabdomyolyse) + bilan étiologique complet (ionogramme, CPK, fonction rénale, gaz du sang/lactate, toxiques, ECG)
Explication pédagogique
Le syndrome d'agitation hyperactive avec hyperthermie est une urgence vitale dont le traitement associe la sédation (déjà débutée), le REFROIDISSEMENT ACTIF, la RÉHYDRATATION IV abondante (prévention de la rhabdomyolyse et de l'insuffisance rénale), et un bilan étiologique complet (Projet BETA, Gottlieb 2021, ACEP 2021).
**Traitement du syndrome d'agitation hyperactive avec hyperthermie.** - SÉDATION adaptée (faite) : réduit la production de chaleur et l'activité musculaire - REFROIDISSEMENT ACTIF : moyens physiques (déshabillage, vessies de glace aux plis, brumisation, ventilation, couverture réfrigérante), objectif de normalisation thermique — l'hyperthermie est un facteur de gravité et de mortalité - RÉHYDRATATION IV ABONDANTE : cristalloïdes (SSI 0,9 %) pour compenser les pertes, maintenir la diurèse et PRÉVENIR/TRAITER la RHABDOMYOLYSE (l'activité musculaire intense + hyperthermie → lyse musculaire → myoglobine → insuffisance rénale aiguë) ; objectif de diurèse abondante - Correction des troubles électrolytiques et de l'acidose
**Bilan étiologique complet (après sécurisation).** - Ionogramme sanguin, urée, créatinine (fonction rénale — rhabdomyolyse) - CPK (rhabdomyolyse — souvent très élevées), myoglobinurie - Calcémie, phosphorémie - Gaz du sang artériel avec LACTATE (acidose métabolique) - Bilan hépatique, bilan de coagulation (CIVD possible) - TOXIQUES sang et urines (cocaïne, amphétamines, autres stimulants), ALCOOLÉMIE - NFS, CRP (recherche d'infection) - ECG : QT, troubles du rythme, signes d'hyperkaliémie - Glycémie veineuse (confirmée) - ± TDM cérébrale (si suspicion de TC, de cause neurologique, ou avant PL) et PONCTION LOMBAIRE (si suspicion de méningo-encéphalite : fièvre + troubles de conscience/comportement, après TDM et une fois le patient sécurisé)
**Chez notre patient**, le bilan recherchera notamment une intoxication à un stimulant, une rhabdomyolyse (CPK, fonction rénale), une acidose (lactate), et éliminera une cause neurologique ou infectieuse. Le traitement associe sédation + refroidissement + réhydratation.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
À H+2 h, patient sédaté, en cours de stabilisation, bilan étiologique en cours (rhabdomyolyse, toxiques positifs). Vous formez l'interne sur les causes et diagnostics différentiels de l'agitation aiguë aux urgences.
Concernant les causes d'agitation aiguë à ne pas manquer, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Le syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens) associe agitation, confusion, hallucinations, tremblements, hyperactivité neurovégétative, et se traite notamment par benzodiazépines
L'hypoglycémie ne provoque jamais d'agitation ni de troubles du comportement et ne fait pas partie des causes à rechercher devant une agitation
Les causes organiques d'agitation à éliminer incluent hypoglycémie, hypoxie, hyperthermie, intoxication, sevrage, méningo-encéphalite, traumatisme crânien et troubles métaboliques
Le syndrome sérotoninergique et le syndrome malin des neuroleptiques sont des causes médicamenteuses d'agitation avec hyperthermie et rigidité à connaître et distinguer
Toute agitation aiguë est d'origine psychiatrique et ne nécessite jamais de bilan organique si le patient a des antécédents psychiatriques connus
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Bonne réponse
A. Le syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens) associe agitation, confusion, hallucinations, tremblements, hyperactivité neurovégétative, et se traite notamment par benzodiazépines C. Les causes organiques d'agitation à éliminer incluent hypoglycémie, hypoxie, hyperthermie, intoxication, sevrage, méningo-encéphalite, traumatisme crânien et troubles métaboliques D. Le syndrome sérotoninergique et le syndrome malin des neuroleptiques sont des causes médicamenteuses d'agitation avec hyperthermie et rigidité à connaître et distinguer
Explication pédagogique
**A. Causes organiques d'agitation à éliminer.** Cardinal. L'agitation aiguë impose l'élimination systématique des causes organiques potentiellement mortelles (« organiques d'abord ») : - HYPOGLYCÉMIE (glycémie capillaire réflexe) - HYPOXIE / hypercapnie (insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire) - HYPERTHERMIE (coup de chaleur, syndrome d'agitation hyperactive) - INTOXICATION (stimulants : cocaïne, amphétamines ; alcool ; hallucinogènes ; anticholinergiques ; monoxyde de carbone) - SEVRAGE (alcool = delirium tremens, benzodiazépines, opiacés) - CAUSES NEUROLOGIQUES : méningo-encéphalite, AVC, hémorragie, traumatisme crânien, épilepsie (état post-critique, état de mal non convulsif), tumeur, hypertension intracrânienne - TROUBLES MÉTABOLIQUES : hyponatrémie, hypercalcémie, insuffisance hépatique (encéphalopathie), insuffisance rénale, dysthyroïdie - CAUSES INFECTIEUSES (sepsis, notamment chez le sujet âgé : confusion fébrile) - Hypoxie, choc, causes cardiovasculaires
**B. Delirium tremens (sevrage alcoolique).** Cardinal. Le delirium tremens est une urgence liée au sevrage alcoolique (typiquement 48-72 h après l'arrêt), associant : - Agitation, confusion, DÉSORIENTATION - HALLUCINATIONS (souvent visuelles, zoopsies) - TREMBLEMENTS - HYPERACTIVITÉ NEUROVÉGÉTATIVE (tachycardie, HTA, sueurs, hyperthermie) - Risque de convulsions, de collapsus, de décès - Traitement : BEN
Étape 5
Décision 5
Information clinique
À H+4 h, patient stabilisé en réanimation, hyperthermie corrigée, rhabdomyolyse en cours de traitement. Vous formez l'équipe sur les points cardinaux de la prise en charge de l'agitation aiguë aux urgences.
Chef, parmi ces propositions sur l'agitation aiguë, lesquelles sont vraies ?
La glycémie capillaire est le geste réflexe cardinal devant toute agitation, et les causes organiques doivent être éliminées avant de conclure à une cause psychiatrique
La contention physique doit être proportionnée, temporaire, tracée, jamais en décubitus ventral, et associée à une sédation (la contention seule prolongée est dangereuse)
La contention physique prolongée en décubitus ventral est la méthode de référence la plus sûre pour maîtriser durablement un patient agité violent
Après sédation, aucune surveillance n'est nécessaire car les sédatifs utilisés aux urgences n'entraînent jamais de dépression respiratoire ni d'hypotension
La désescalade verbale est privilégiée en 1ère intention quand elle est possible, avant la contention physique et la sédation médicamenteuse (projet BETA)
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Bonne réponse
A. La glycémie capillaire est le geste réflexe cardinal devant toute agitation, et les causes organiques doivent être éliminées avant de conclure à une cause psychiatrique B. La contention physique doit être proportionnée, temporaire, tracée, jamais en décubitus ventral, et associée à une sédation (la contention seule prolongée est dangereuse) E. La désescalade verbale est privilégiée en 1ère intention quand elle est possible, avant la contention physique et la sédation médicamenteuse (projet BETA)
Explication pédagogique
**A. Glycémie réflexe et élimination des causes organiques.** Cardinal. La GLYCÉMIE CAPILLAIRE est le geste réflexe cardinal devant toute agitation, confusion ou trouble du comportement (l'hypoglycémie est une cause fréquente et mortelle, facilement corrigible). Plus largement, les causes ORGANIQUES potentiellement mortelles (hypoglycémie, hypoxie, hyperthermie, intoxication, sevrage, cause neurologique, trouble métabolique, infection) doivent être éliminées AVANT de conclure à une cause psychiatrique. « Organique d'abord » est la règle cardinale.
**B. Désescalade verbale en 1ère intention.** Cardinal. Le projet BETA (Richmond 2012) privilégie la DÉSESCALADE VERBALE non coercitive en 1ère intention chaque fois que la situation le permet : approche calme, respectueuse, écoute, réduction des stimuli, espace, proposition d'aide. Elle peut éviter le recours à la contention et à la sédation, réduit les risques et respecte la dignité du patient. La contention et la sédation sont réservées aux situations où la désescalade est impossible ou insuffisante (danger).
**C. Contention proportionnée, temporaire, jamais en décubitus ventral, associée à la sédation.** Cardinal. La contention physique doit être PROPORTIONNÉE, TEMPORAIRE, TRACÉE (indication, réévaluation, levée dès que possible), réalisée par une équipe entraînée, et JAMAIS en DÉCUBITUS VENTRAL (risque d'asphyxie posturale et d'arrêt cardiaque). Elle doit être ASSOCIÉE à une sédation (la contention seule prolongée aggrave l'acidose, l'hyperthermie et la rhabdomyolyse et est dangereuse). Le cadre médico-légal et éthique doit être respecté.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
À H+8 h, patient stabilisé, cause toxique confirmée (stimulant), rhabdomyolyse en traitement. Vous formez l'interne sur le cadre médico-légal et éthique et l'orientation du patient.
Concernant le cadre médico-légal, l'éthique et l'orientation, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
La recherche et le traitement de la cause (intoxication, sevrage, cause organique) conditionnent le pronostic et l'orientation, au-delà de la simple maîtrise du comportement
La contention peut être maintenue indéfiniment sans réévaluation ni traçabilité tant que l'équipe le juge commode pour la surveillance du patient
Une fois l'organique éliminé ou traité et le patient stabilisé, une évaluation psychiatrique est réalisée pour orienter la prise en charge (hospitalisation, soins, suivi)
La contention et la sédation doivent être justifiées par un danger, proportionnées, réévaluées régulièrement, tracées dans le dossier, et levées dès que possible
Le patient agité perd tous ses droits et l'information ainsi que le respect de la dignité ne s'appliquent pas dans le contexte de l'urgence comportementale
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Bonne réponse
A. La recherche et le traitement de la cause (intoxication, sevrage, cause organique) conditionnent le pronostic et l'orientation, au-delà de la simple maîtrise du comportement C. Une fois l'organique éliminé ou traité et le patient stabilisé, une évaluation psychiatrique est réalisée pour orienter la prise en charge (hospitalisation, soins, suivi) D. La contention et la sédation doivent être justifiées par un danger, proportionnées, réévaluées régulièrement, tracées dans le dossier, et levées dès que possible
Explication pédagogique
**A. Cadre de la contention et de la sédation.** Cardinal. La contention physique et la sédation sont des mesures de dernier recours qui doivent être : JUSTIFIÉES par un danger (pour le patient ou autrui), PROPORTIONNÉES, TEMPORAIRES, RÉÉVALUÉES régulièrement, TRACÉES dans le dossier (indication, modalités, horaires, réévaluations, surveillance), et LEVÉES dès que possible. Ce cadre médico-légal et éthique protège le patient et l'équipe (NICE NG10, recommandations sur la contention).
**B. Évaluation psychiatrique après sécurisation.** Cardinal. Une fois les causes organiques éliminées ou traitées et le patient stabilisé, une ÉVALUATION PSYCHIATRIQUE est réalisée (si indiquée) pour préciser le diagnostic (décompensation psychiatrique, trouble de l'usage de substances) et orienter la prise en charge (hospitalisation en psychiatrie libre ou sous contrainte selon le cadre légal, soins, suivi addictologique). L'évaluation psychiatrique vient APRÈS la sécurisation médicale, pas avant.
**C. Traitement de la cause conditionne le pronostic.** Cardinal. Au-delà de la simple maîtrise du comportement, la RECHERCHE et le TRAITEMENT DE LA CAUSE (intoxication, sevrage, cause organique) conditionnent le pronostic vital et l'orientation. Maîtriser le comportement sans traiter la cause (rhabdomyolyse, intoxication, sevrage, méningo-encéphalite) exposerait à des complications mortelles. La démarche est étiologique.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
À H+10 h, patient stabilisé en réanimation (sédation contrôlée, hyperthermie corrigée, rhabdomyolyse en traitement, cause toxique identifiée), à transmettre pour la suite.
Tu prends la transmission au réanimateur. Quelle formulation retiens-tu ?
« J'ai un patient qui était agité, on l'a calmé, à surveiller en réanimation. »
Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite en réanimation un homme d'environ 34 ans, non identifié, admis il y a 10 heures pour agitation aiguë sévère avec syndrome d'agitation hyperactive et hyperthermie (39,8 °C), sur intoxication à un stimulant confirmée (toxiques urinaires positifs), compliquée de rhabdomyolyse. B (Background) : Patient non identifié, antécédents inconnus, amené par le SAMU et la police pour agitation extrême et comportement dangereux sur la voie publique, sans accompagnant ni dossier. A (Assessment) : À l'admission, agitation majeure avec force anormale, hyperthermie 39,8 °C, tachycardie 145, HTA 175/105, polypnée, diaphorèse, mydriase, insensibilité à la douleur. Glycémie capillaire 1,3 g/L (hypoglycémie éliminée). Prise en charge : sécurisation avec contention proportionnée et temporaire (jamais en décubitus ventral), monitorage, sédation rapide par midazolam titré avec surveillance respiratoire et hémodynamique, refroidissement actif, réhydratation IV abondante (prévention rhabdomyolyse). Bilan étiologique : CPK très élevées (rhabdomyolyse), acidose métabolique avec hyperlactatémie, fonction rénale à surveiller, toxiques urinaires positifs pour un stimulant, ECG en tachycardie sans trouble du rythme majeur, pas d'argument initial pour une cause neurologique ou infectieuse (à réévaluer). Hypoglycémie, hypoxie éliminées ; méningo-encéphalite non retenue en 1ère hypothèse mais à réévaluer si évolution défavorable. R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation (scope, SpO2, TA, FR, température, diurèse), poursuite du refroidissement jusqu'à normalisation thermique, réhydratation IV abondante avec surveillance de la diurèse et de la fonction rénale (rhabdomyolyse : CPK, kaliémie, créatinine, myoglobinurie), correction de l'acidose et des troubles électrolytiques, surveillance du rythme cardiaque. Sédation adaptée et réévaluée, levée de la contention dès que possible, cadre médico-légal tracé. Recherche de l'identité du patient et de personnes-ressources. Réévaluation neurologique et recherche d'une cause infectieuse si évolution défavorable (± TDM cérébrale et PL). Une fois l'épisode aigu résolu, évaluation psychiatrique et addictologique pour orientation. Respect de la dignité et information du patient. »
« Homme jeune avec agitation et fièvre, traité aux urgences, à admettre en réanimation. »
« Le patient était très agité, on l'a sédaté et refroidi, il faut continuer en réanimation. »
« Agitation aiguë avec hyperthermie sur toxique, sédaté, rhabdomyolyse, à surveiller en réanimation. »
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Bonne réponse
B. Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite en réanimation un homme d'environ 34 ans, non identifié, admis il y a 10 heures pour agitation aiguë sévère avec syndrome d'agitation hyperactive et hyperthermie (39,8 °C), sur intoxication à un stimulant confirmée (toxiques urinaires positifs), compliquée de rhabdomyolyse. B (Background) : Patient non identifié, antécédents inconnus, amené par le SAMU et la police pour agitation extrême et comportement dangereux sur la voie publique, sans accompagnant ni dossier. A (Assessment) : À l'admission, agitation majeure avec force anormale, hyperthermie 39,8 °C, tachycardie 145, HTA 175/105, polypnée, diaphorèse, mydriase, insensibilité à la douleur. Glycémie capillaire 1,3 g/L (hypoglycémie éliminée). Prise en charge : sécurisation avec contention proportionnée et temporaire (jamais en décubitus ventral), monitorage, sédation rapide par midazolam titré avec surveillance respiratoire et hémodynamique, refroidissement actif, réhydratation IV abondante (prévention rhabdomyolyse). Bilan étiologique : CPK très élevées (rhabdomyolyse), acidose métabolique avec hyperlactatémie, fonction rénale à surveiller, toxiques urinaires positifs pour un stimulant, ECG en tachycardie sans trouble du rythme majeur, pas d'argument initial pour une cause neurologique ou infectieuse (à réévaluer). Hypoglycémie, hypoxie éliminées ; méningo-encéphalite non retenue en 1ère hypothèse mais à réévaluer si évolution défavorable. R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation (scope, SpO2, TA, FR, température, diurèse), poursuite du refroidissement jusqu'à normalisation thermique, réhydratation IV abondante avec surveillance de la diurèse et de la fonction rénale (rhabdomyolyse : CPK, kaliémie, créatinine, myoglobinurie), correction de l'acidose et des troubles électrolytiques, surveillance du rythme cardiaque. Sédation adaptée et réévaluée, levée de la contention dès que possible, cadre médico-légal tracé. Recherche de l'identité du patient et de personnes-ressources. Réévaluation neurologique et recherche d'une cause infectieuse si évolution défavorable (± TDM cérébrale et PL). Une fois l'épisode aigu résolu, évaluation psychiatrique et addictologique pour orientation. Respect de la dignité et information du patient. »
Explication pédagogique
Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard international de communication médicale, particulièrement pertinent pour un patient présentant une agitation aiguë sévère avec syndrome d'agitation hyperactive, urgence vitale impliquant réanimation, psychiatrie et addictologie. Elle assure une compréhension immédiate et complète du parcours (sécurisation, sédation, élimination des causes organiques, traitement du syndrome d'agitation hyperactive), de l'état actuel, et des attendus (surveillance, traitement de la rhabdomyolyse, réévaluation, orientation).
La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification (patient non identifié, à rechercher), motif de transfert clair avec le diagnostic et les complications, contexte, chronologie détaillée avec la démarche (sécurisation sans décubitus ventral, sédation titrée surveillée, refroidissement, réhydratation, élimination des causes organiques), bilan étiologique, recommandations opérationnelles (surveillance, traitement de la rhabdomyolyse et de l'acidose, réévaluation neurologique/infectieuse, orientation psychiatrique/addictologique, cadre médico-légal, dignité), sans omettre les réévaluations à prévoir.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître une agitation aiguë sévère avec signes de gravité (hyperthermie, tachycardie, HTA, diaphorèse, force anormale, insensibilité à la douleur) réalisant un syndrome d'agitation hyperactive avec hyperthermie, urgence vitale immédiate
Ne PAS réduire d'emblée une agitation à un « trouble psychiatrique » sans avoir éliminé les causes organiques mortelles (hypoglycémie, hypoxie, hyperthermie, intoxication, méningo-encéphalite, traumatisme crânien, trouble métabolique)
Réaliser la GLYCÉMIE CAPILLAIRE comme geste réflexe cardinal devant toute agitation ou confusion
Appliquer la démarche du projet BETA : désescalade verbale en 1ère intention quand elle est possible, avant la contention et la sédation
Utiliser la contention physique de façon proportionnée, temporaire, tracée, JAMAIS en décubitus ventral (risque d'asphyxie posturale et d'arrêt cardiaque), en association à une sédation rapide (la contention seule prolongée est dangereuse)
Choisir une sédation rapide adaptée : benzodiazépine et/ou antipsychotique (selon contexte), ou kétamine dans les formes extrêmes réfractaires, avec surveillance rapprochée
Traiter le syndrome d'agitation hyperactive avec hyperthermie : sédation + refroidissement actif + réhydratation IV abondante (prévention de la rhabdomyolyse et de l'insuffisance rénale)
Assurer le monitorage continu post-sédation (dépression respiratoire, désaturation, hypotension) et anticiper les complications
Réaliser le bilan étiologique après sécurisation (ionogramme, CPK, fonction rénale, gaz du sang/lactate, toxiques, ECG, ± TDM cérébrale et PL) et gérer les complications (rhabdomyolyse, acidose, troubles du rythme)
Respecter le cadre médico-légal et éthique de la contention et structurer la transmission SBAR
Points clés à retenirAfficher les points clés
L'agitation aiguë sévère est une urgence à double enjeu : sécuriser le patient et l'équipe, et éliminer les causes organiques potentiellement mortelles. « Organique d'abord » : ne JAMAIS réduire d'emblée une agitation à une cause psychiatrique.
La GLYCÉMIE CAPILLAIRE est le geste réflexe cardinal devant toute agitation, confusion ou trouble du comportement (l'hypoglycémie est une cause fréquente et corrigible).
Les causes organiques d'agitation à éliminer : hypoglycémie, hypoxie, hyperthermie, intoxication (stimulants, alcool), sevrage (delirium tremens), causes neurologiques (méningo-encéphalite, TC, AVC, épilepsie), troubles métaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie, encéphalopathie), causes infectieuses.
La DÉSESCALADE VERBALE est privilégiée en 1ère intention quand elle est possible (projet BETA), avant la contention physique et la sédation médicamenteuse.
La CONTENTION physique doit être proportionnée, temporaire, tracée, réalisée par une équipe entraînée, JAMAIS en DÉCUBITUS VENTRAL (asphyxie posturale, arrêt cardiaque), et ASSOCIÉE à une sédation (la contention seule prolongée aggrave l'acidose, l'hyperthermie et la rhabdomyolyse).
La SÉDATION rapide est adaptée au contexte : benzodiazépine (midazolam — de choix si intoxication à un stimulant ou sevrage) et/ou antipsychotique, ou kétamine dans les formes extrêmes réfractaires, toujours TITRÉE et avec MONITORAGE (dépression respiratoire, hypotension, QT).
Le SYNDROME D'AGITATION HYPERACTIVE AVEC HYPERTHERMIE est une urgence vitale : sédation + REFROIDISSEMENT ACTIF + RÉHYDRATATION IV ABONDANTE (prévention de la rhabdomyolyse et de l'insuffisance rénale). La restriction hydrique est proscrite.
Le bilan étiologique après sécurisation : ionogramme, CPK, fonction rénale, calcémie, gaz du sang avec lactate, bilan hépatique et de coagulation, toxiques sang/urines, alcoolémie, NFS-CRP, ECG, ± TDM cérébrale et PL selon le contexte.
Les causes médicamenteuses d'agitation avec hyperthermie et rigidité à distinguer : syndrome sérotoninergique (myoclonies, hyperréflexie, installation rapide) et syndrome malin des neuroleptiques (rigidité « en tuyau de plomb », installation progressive, CPK très élevées). Le delirium tremens (sevrage alcoolique) se traite par benzodiazépines + thiamine.
Le cadre médico-légal et éthique doit être respecté : contention justifiée, proportionnée, réévaluée, tracée, levée dès que possible ; respect de la dignité et de l'information ; évaluation psychiatrique et orientation après sécurisation médicale ; traitement de la cause conditionnant le pronostic.