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Confusion Aiguë / Coma

adulte présentant confusion aiguë, agitation inexpliquée, trouble de conscience ou coma non traumatique.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant confusion aiguë, agitation inexpliquée, trouble de conscience ou coma non traumatique.

Sections

Définitions et classification

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La confusion aiguë est un trouble fluctuant de l'attention et de la cognition. Le coma est une altération profonde de la vigilance. Aux urgences, l'approche doit rechercher en premier les causes immédiatement réversibles ou létales : hypoxie, hypoglycémie, choc, intoxication, infection, AVC/HIC, méningo-encéphalite et troubles métaboliques.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Agitation confuse	Désorientation, inattention, fluctuation	Sécuriser, rechercher cause organique
Coma	GCS ≤ 8 ou non protection voies aériennes	Réanimation, airway
Confusion fébrile	Fièvre, raideur, sepsis, immunodépression	Infection neuro/sepsis
Coma toxique	Bradypnée, myosis, toxidrome, contexte	Antidotes ciblés
Déficit focal associé	Asymétrie, aphasie, convulsion	Imagerie neuro urgente

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Airway	GCS ≤ 8, vomissements, inhalation	Réanimation, intubation si besoin
Glycémie	Hypoglycémie	Glucose IV immédiat
Pupilles/anomalies neuro	Anisocorie, déficit, convulsions	TDM cérébrale, neuro
Sepsis	Fièvre/hypothermie, hypotension, purpura	Antibiothérapie, remplissage, lactate
Toxidrome opioïde	Bradypnée, myosis, coma	Naloxone titrée
Méningite/encéphalite	Fièvre, raideur, purpura, confusion	Ceftriaxone ± aciclovir sans retard

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, SpO2, PA, température, glycémie capillaire	Corriger causes vitales
T0	Scope, VVP, GCS, pupilles, examen neurologique	Déterminer gravité
< 10 min	Naloxone si bradypnée toxique; glucose si hypoglycémie	Réversibilité immédiate
< 30 min	Biologie large, GDS/lactate si grave, ECG	Causes métaboliques/toxiques
Urgent	TDM cérébrale si coma inexpliqué, déficit, anticoagulant, convulsion, céphalée	Exclure lésion neuro

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Glycémie	Capillaire immédiate puis plasma	Immédiat
GDS/lactate	Hypoxie, hypercapnie, acidose, choc	Urgent si grave
Ionogramme/Ca/Mg	Na, Ca, urée, osmolarité	Urgent
NFS/CRP/hémocultures	Infection/sepsis	Urgent si fièvre
Toxiques ciblés	Alcool, COHb, paracétamol, salicylés, tricycliques selon contexte	Ciblé
TDM/PL/EEG	Selon neuro, infection, coma persistant	Urgent ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Hypoglycémie	Sueurs, diabète, coma	Glycémie, glucose
AVC/HIC/HSA	Déficit, céphalée, anticoagulant	TDM cérébrale
Sepsis/méningite	Fièvre, purpura, raideur, choc	ATB, hémocultures, PL après imagerie si besoin
Intoxication	Toxidrome, médicaments, CO	ECG, GDS COHb, toxiques ciblés
Hypercapnie	BPCO, somnolence, astérixis	GDS, VNI/intubation
État de mal non convulsif	Coma post-critique, mouvements subtils	EEG urgent

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
GCS ≤ 8	Risque inhalation/hypoxie	Réanimation airway
Lactate élevé/choc	Mortalité augmentée	Sepsis/choc bundle
Anisocorie/déficit	Lésion intracrânienne	Imagerie urgente
Hyperthermie/rigidité	Syndrome malin, serotoninergique, sepsis	Refroidissement, toxico/réa
Hyponatrémie sévère	Convulsions/œdème cérébral	Correction contrôlée
Confusion sujet âgé	Morbidité élevée	Rechercher cause, éviter contention/sédation inutile

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Coma non protecteur	Réanimation	Immédiat
Infection neuro/sepsis	Réanimation/infectiologie selon gravité	Urgent
Lésion neuro	UNV/neurochir/réanimation	Urgent
Intoxication grave	Réanimation + centre antipoison	Immédiat
Confusion stable cause identifiée	UHCD/hospitalisation selon terrain	Après traitement initial

Situations particulières

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- Sujet âgé : douleur, rétention urinaire, fécalome et médicaments sont fréquents. - Benzodiazépines : éviter si possible hors sevrage/convulsions, risque aggravation delirium. - Flumazénil : à éviter sauf situation très sélectionnée; risque convulsions si dépendance ou co-ingestion. - CO : oxygène haute concentration, COHb et filière hyperbare selon protocole.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
GCS/ventilation	Aggravation, hypoventilation	Airway/réa	Oxygénation
Glycémie	Hypo/hyper sévère	Corriger	Normoglycémie raisonnable
Température	Fièvre/hypothermie	Sepsis/mesures physiques	Stabilisation
Agitation	Danger patient/équipe	Désescalade, traitement cause	Sécurité

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, glycémie, GCS, pupilles, constantes	[ ]	___:___
< 10 min	Glucose/naloxone/O2 si indication	[ ]	___:___
< 30 min	Biologie, GDS, ECG, toxiques ciblés	[ ]	___:___
Urgent	TDM/PL/EEG selon indication	[ ]	___:___
Continu	GCS, ventilation, agitation, température	[ ]	___:___

Abréviations

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BAVU : ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle CAM : Confusion Assessment Method COHb : carboxyhémoglobine EEG : électroencéphalogramme GCS : Glasgow Coma Scale GDS : gaz du sang HIC : hémorragie intracérébrale PL : ponction lombaire TDM : tomodensitométrie

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Confusion Aiguë / Coma

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Agitation confuse; Critères : Désorientation, inattention, fluctuation; Implication : Sécuriser, rechercher cause organique
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Airway; Valeur d'alerte : GCS ≤ 8, vomissements, inhalation; Action : Réanimation, intubation si besoin Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, SpO2, PA, température, glycémie capillaire; Objectif : Corriger causes vitales
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Glycémie; Modalités / interprétation : Capillaire immédiate puis plasma; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Oxygène; Posologie / modalité d'administration : Titrer selon SpO2; ventilation au BAVU si hypoventilation; Objectif / précautions : Corriger hypoxie
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Coma non protecteur; Orientation : Réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Sujet âgé : douleur, rétention urinaire, fécalome et médicaments sont fréquents.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : GCS/ventilation; Seuil d'intervention : Aggravation, hypoventilation; Action : Airway/réa

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Oxygène	Titrer selon SpO2; ventilation au BAVU si hypoventilation	Corriger hypoxie
Glucose IV	G30% 20-30 mL IV ou G10% 150-250 mL IV si hypoglycémie	Réveil et prévention lésions
Thiamine	200-500 mg IV avant glucose si alcoolisme/dénutrition	Prévenir Wernicke
Naloxone	0,04-0,4 mg IV titré toutes 2-3 min; IN/IM selon protocole	Corriger bradypnée opioïde sans sevrage brutal
Ceftriaxone	2 g IV toutes les 12 h si méningite bactérienne suspectée	Antibiothérapie urgente
Aciclovir	10 mg/kg IV toutes les 8 h, adapter rein	Encéphalite herpétique suspectée
Halopéridol	0,5-1 mg PO/IM/IV, titrer prudemment, max local	Agitation dangereuse; surveiller QT, Parkinson/Lewy
Midazolam	1-2 mg IV titré si agitation extrême ou convulsions	Risque dépression respiratoire

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Confusion Aiguë / Coma

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Airway : GCS ≤ 8, vomissements, inhalation : Réanimation, intubation si besoin	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, SpO2, PA, température, glycémie capillaire : Corriger causes vitales	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Hypoglycémie : Sueurs, diabète, coma : Glycémie, glucose	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Sujet âgé : douleur, rétention urinaire, fécalome et médicaments sont fréquents.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	GCS/ventilation : Aggravation, hypoventilation : Airway/réa	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

NICE CG103. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2023 update.
Inouye SK, et al. Delirium in elderly people. Lancet. 2014.
Référentiels urgences/réanimation sur coma non traumatique et prise en charge initiale.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter antidotes, antibiotiques, imagerie, EEG et réanimation aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. NICE CG103. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2023 update. 2. Inouye SK, et al. Delirium in elderly people. Lancet. 2014. 3. Référentiels urgences/réanimation sur coma non traumatique et prise en charge initiale.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter antidotes, antibiotiques, imagerie, EEG et réanimation aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

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QCM associés

Un homme de 67 ans est amené pour confusion fluctuante apparue le matin. Il est hypoxémique, glycémie capillaire non encore mesurée, température 39 °C. Quelle séquence initiale est la plus sûre ?Une patiente comateuse a une glycémie capillaire à 0,32 g/L. Elle est dénutrie et alcoolodépendante. Quelle conduite est la plus appropriée ?Un patient est somnolent, bradypnéique, avec myosis bilatéral serré après une soirée festive. Quelle conduite cible le mieux le risque immédiat ?Un patient confus présente fièvre, raideur méningée et purpura. Le scanner et la ponction lombaire ne sont pas immédiatement disponibles. Quelle décision est correcte ?Une confusion aiguë s'accompagne d'aphasie et de déviation conjuguée du regard. Quelle orientation diagnostique doit modifier le niveau d'urgence ?Une femme de 82 ans est agitée, arrache sa perfusion et hallucine depuis son arrivée aux urgences. Quelle approche est la plus adaptée ?Un patient reste confus après une crise convulsive généralisée. Il présente des clonies discrètes d'une main et une déviation oculaire. Quelle hypothèse doit être recherchée activement ?Chez un patient alcoolodépendant confus, ataxique, avec nystagmus, quelle erreur faut-il éviter ?Un patient comateux présente une mydriase unilatérale récente et une hypertension avec bradycardie. Quelle décision est la plus appropriée ?Après exposition à un chauffage défectueux, plusieurs membres d'une famille présentent céphalées, confusion et nausées. La SpO2 affichée est normale. Quelle réponse est correcte ?