Confusion Aiguë / Coma

Le tableau clinique impose la **démarche systématique urgente devant confusion aiguë / coma fébrile** (IDSA 2008 Tunkel, SPILF 2019, Solomon 2012, Venkatesan CID 2013) : (1) **Éléments cardinaux du diagnostic** — (a) **coma fébrile inaugural** : GCS 9 + T 39,5 °C — association ROUGE imposant l'exploration urgente, (b) **crise convulsive focale hémicorporelle droite avec généralisation secondaire** (évocatrice d'atteinte hémisphérique gauche focale), (c) **syndrome frontal débutant** (hallucinations auditives, désinhibition, troubles du langage) — suggérant atteinte temporo-frontale, (d) **syndrome méningé discret** (raideur méningée, Kernig positif), (e) **absence de traumatisme, toxique, hypoglycémie** ; (2) **Étiologies à évoquer en urgence devant confusion / coma fébrile** — (a) **encéphalite herpétique HSV** (LA cause à ne pas manquer — mortalité 70 % sans traitement, réduite à 20-30 % sous aciclovir), (b) méningite bactérienne (pneumocoque, méningocoque, Listeria si > 50 ans ou immunodéprimé), (c) méningo-encéphalite virale non-HSV (V

La démarche devant confusion aiguë / coma repose sur une **approche systématique standardisée** (IDSA 2008, SPILF 2019, NICE 2010/2023, HAS 2009) : (1) **Évaluation initiale ABC + GCS** — (a) libération des voies aériennes + O₂ si SpO2 < 94 %, (b) monitorage cardio-respiratoire + surveillance TA + FC + FR + T + SpO2, (c) **calcul du GCS répété** toutes 15-30 min (E1-4 + V1-5 + M1-6, total 3-15), (d) intubation si GCS ≤ 8 persistant ou détresse respiratoire ou absence de protection des voies aériennes, (e) surveillance des pupilles (isocorie / mydriase / réactivité) ; (2) **RÈGLE ABSOLUE : GLYCÉMIE CAPILLAIRE CARDINALE** — « no coma without glucose » — **G30 % 40-60 mL IV bolus IMMÉDIATEMENT** chez tout coma inexpliqué (avant même connaître le résultat de la glycémie sanguine) — l'hypoglycémie est la cause la plus fréquente de coma réversible, correction rapide sans risque en cas de normoglycémie, éviction du drame de la souffrance cérébrale prolongée ; (3) **Bilan biologique complet en urgence** — (a) NFS + CRP + PCT (infection), (b) **ionogramme complet Na/K/Cl/HCO3** (dysnatrémies causant confusion), (c) glycémie sanguine + HbA1c, (d) créatinine + urée (encéphalopathie urémique), (e) **bilan hépatique complet + ammoniac** (encéphalopathie hépatique — normal ici), (f) calcémie totale + ionisée (hypercalcémie / hypocalcémie), (g) **gaz du sang artériel + lactate** (acidose, hypoxie, coma métabolique), (h) **TOXIQUES URINAIRES** (B

L'**aciclovir IV forte dose empirique DÈS LA SUSPICION CLINIQUE** est le **traitement de référence de l'encéphalite herpétique** — chaque heure de retard aggrave le pronostic (Whitley NEJM 1986, Tunkel IDSA 2008, Solomon BIA 2012, SPILF 2019, Kimberlin CID 2016) : (1) **ACICLOVIR IV FORTE DOSE** — molécule de référence : (a) **posologie standard : 10 mg/kg × 3/j IV (30 mg/kg/j)** en perfusion lente de 1 heure (permet éviter cristallisation rénale — hydratation associée SSI 500-1000 mL avant chaque perfusion), (b) chez notre patient (82 kg) : **820 mg × 3/j IV** (perfusion 1h chacune), (c) **début DÈS LA SUSPICION CLINIQUE** (**avant même le résultat de la PCR HSV** — Whitley 1986 démonstration fondatrice : mortalité 70 % → 28 % avec aciclovir précoce), (d) **DURÉE : 14 jours minimum, 21 jours si immunodéprimé ou évolution lente** (SPILF 2019, IDSA 2008), (e) **adaptation posologique à la fonction rénale** : 10 mg/kg × 2/j si DFG 25-50 mL/min, 10 mg/kg × 1/j si DFG 10-25, 5 mg/kg × 1/j si DFG < 10 ou dialyse ; (2) **Mécanisme d'action** — analogue nucléosidique (guanosine) triphosphorylé par la thymidine kinase virale HSV → inhibition sélective de l'ADN polymérase virale → arrêt de la réplication virale + terminaison de chaîne. Efficacité TRÈS supérieure à la vidarabine (utilisée avant 1986) qui divise par 3 la mortalité ; (3) **Bénéfice fonctionnel démontré** — (a) **Whitley NEJM 1986** étude randomisée aciclovir vs vidarabine : **mortalité 28 % vs 54 % à 6 mois** (p=0,008), **statut neurologique satisfaisant 38 % vs 14 %**, (b) délai d'initiation avant admission < 4 jours : facteur pronostique majeur, (c) **CHAQUE HEURE COMPTE** : la mortalité augmente significativement au-delà de 48-72h de symptômes sans traitement ; (4) **PAS d'attente de la PCR HSV** — la PCR sur LCR est le gold standard diagnostique (sensibilité > 96 %, spécificité > 99 % après 48-72h de symptômes) mais son délai de résultat (12-24h) est INCOMPATIBLE avec la fenêtre thérapeutique. Traitement empirique dès la suspicion clinique OBLIGATOIRE — si PCR ultérieure négative, aciclovir arrêté sans dommage majeur (toxicité rénale rare et réversible sous hydratation) ; (5) **ANTIBIOTHÉRAPIE EMPIRIQUE ASSOCIÉE couvrant la méningite bactérienne** — en attente de confirmation microbiologique (LCR peut être trompeur en début — méningite bactérienne partiellement traitée ou décapitée) : (a) **CEFTRIAXONE 2 g × 2/j IV** (couverture pneumocoque + méningocoque + Hib), (b) **AMOXICILLINE 200 mg/kg/j IV répartie en 6 prises** — couverture **Listeria monocytogenes** SI patient âgé > 50 ans OU immunodéprimé OU alcoolique OU présentation avec rhombencéphalite (chez notre patient de 45 ans immunocompétent, l'amoxicilline pourrait être discutée — dans le doute et selon protocoles institutionnels, prescription conservatrice acceptable), (c) **VANCOMYCINE 15 mg/kg × 3/j IV** ajoutée si suspicion de pneumocoque résistant ou d'abcès à SARM, (d) réévaluation à 48-72h selon LCR + culture + PCR — arrêt antibiothérapie si origine virale confirmée seule ; (6) **PAS de corticoïdes systématiques dans encéphalite herpétique** — bénéfice non démontré (contrairement à la méningite bactérienne à pneumocoque où la dexaméthasone est indiquée), peuvent être discutés en RCP dans certains cas d'œdème cérébral majeur avec effet de masse (dexaméthasone 4-8 mg × 4/j IV) — non systématiques ; (7) **PAS d'aciclovir PO** — biodisponibilité orale médiocre (10-20 %), inefficace en aigu dans l'encéphalite (concentrations LCR insuffisantes). Voie IV obligatoire en aigu, relais PO valaciclovir 1 g × 3/j possible à distance sur discussion — mais durée totale IV 14-21 jours reste la règle. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La stratégie de bilan complémentaire et de traitement adjuvant repose sur : (1) **IRM CÉRÉBRALE MULTIPARAMÉTRIQUE** — examen de référence pour confirmer le diagnostic et évaluer l'étendue lésionnelle (Tunkel IDSA 2008, Steiner Lancet Neurol 2013) : (a) **séquences T1, T2, FLAIR, diffusion, T1 gadolinium**, (b) **HYPERSIGNAL T2/FLAIR TEMPORO-FRONTAL** (signature HSV — tropisme cardinal du virus pour le lobe temporal médial et frontal inférieur) : uncus + hippocampe + gyrus rectus + insula, souvent asymétrique (unilatéral début), (c) **RESTRICTION DE LA DIFFUSION** en phase aiguë (souffrance cellulaire neuronale), (d) **REHAUSSEMENT GYRIFORME cortical après gadolinium** en phase aiguë-subaiguë, (e) évolution progressive avec cavitation nécrotique à distance si non traité, (f) sensibilité IRM > 90 %, spécificité 80-90 % (association clinique + LCR + PCR = confirmation), (g) IRM > scanner qui est peu sensible en phase précoce (mais scanner obligatoire d'abord pour éliminer HTIC avant PL) ; (2) **EEG** — utile pour : (a) **PLEDs (Periodic Lateralized Epileptiform Discharges)** temporaux — pointes-ondes périodiques lentes 1-2 Hz sur dérivations temporales unilatérales — signe TRÈS ÉVOCATEUR d'encéphalite herpétique (60-80 % des cas), sensibilité 50-80 %, apparition entre J+2 et J+15, (b) recherche d'**état de mal épileptique non convulsif (EMENC)** — cause fréquente de troubles de conscience persistants dans les encéphalites, indication de traitement antiépileptique intensifié (lévétiracétam ± valproate ± anesthésie si réfractaire), (c) évaluation de l'activité de fond (ralentissement diffus delta-thêta évoquant encéphalopathie), (d) monitorage continu recommandé si patient sédaté ou état de mal ; (3) **CORTICOÏDES NON SYSTÉMATIQUES dans encéphalite herpétique** — (a) **AUCUN bénéfice démontré à ce jour** dans les études randomisées (contrairement à la méningite bactérienne à pneumocoque où la dexaméthasone est indiquée), (b) le protocole Sherwood 2016 (DexEnceph) évalue actuellement l'ajout de dexaméthasone à l'aciclovir — résultats attendus, (c) **discussion en RCP au cas par cas** en cas d'œdème cérébral majeur avec effet de masse ou HTIC — dexaméthasone 10 mg IV bolus + 4 mg × 4/j pour effet anti-œdémateux, (d) **PAS de méthylprednisolone forte dose systématique** ; (4) **Poursuite ACICLOVIR IV 10 mg/kg × 3/j × 14-21 jours** — durée minimale 14 jours, extension à 21 jours si : (a) immunodépression, (b) évolution clinique lente, (c) présence d'HSV à l'IRM persistant, (d) PCR HSV encore positive sur LCR à J+14 ; (5) **Bilan complémentaire diagnostique différentiel** — (a) sérologies VIH, syphilis, borrélias, brucellose, (b) recherche encéphalites autoimmunes (anti-NMDAR, anti-LGI1, anti-CASPR2, anti-GABA-B, anti-AMPAR) sur sérum et LCR si tableau évocateur (jeune femme, mouvements involontaires, dystonies faciales — moins probable ici mais à envisager), (c) recherche d'encéphalites arbovirales selon exposition (WNV, TBE, JEV, tique-borne) ; (6) **PAS de biopsie cérébrale en 1ère intention** — OBSOLÈTE depuis développement de la PCR sur LCR (sensibilité PCR > 96 %, spécificité > 99 %), biopsie réservée aux cas atypiques avec PCR HSV négative et diagnostic incertain (< 5 % des cas). Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les compléments diagnostiques et le suivi de l'encéphalite herpétique associent (IDSA 2008, SPILF 2019, Kimberlin CID 2016) : (1) **IRM cérébrale = examen de référence** — (a) **hypersignal T2/FLAIR temporo-frontal** (tropisme cardinal HSV pour lobe temporal médial + frontal inférieur limbique), (b) **restriction de la diffusion** en phase aiguë (souffrance cellulaire), (c) **rehaussement gyriforme cortical** après gadolinium (rupture BHE), (d) évolution : cavitation nécrotique à distance si non traité, (e) IRM répétée à J+7-14 pour évaluer l'évolution et guider durée du traitement ; (2) **EEG** — (a) **PLEDs temporaux évocateurs** (60-80 % des cas HSV), (b) **EMENC associé** (état de mal épileptique non convulsif) — cause fréquente de troubles de conscience persistants dans les encéphalites, monitorage EEG continu recommandé si patient sédaté ou troubles de conscience persistants, (c) évaluation de l'activité de fond (ralentissement diffus) ; (3) **PL DE CONTRÔLE à J+10-14** — (a) recherche de **clairance virale (PCR HSV négative)** — critère de suffisance du traitement, (b) si PCR HSV encore positive : **extension aciclovir à 21 jours minimum**, éventuellement plus si persistance, (c) évaluation de l'inflammation résiduelle (cellules + protéinorachie) ; (4) **Diagnostic différentiel élargi** si évolution atypique ou PCR HSV négative — (a) **sérologies VIH, syphilis, Lyme, brucellose, arboviroses** (WNV, TBE, JEV selon zone), (b) **encéphalites autoimmunes** : anti-NMDAR (jeune femme + mouvements involontaires + dystonies faciales + hallucinations + tumeur ovarienne), anti-LGI1 (encéphalite limbique + crises myoclonies faciobrachiales), anti-CASPR2 (syndrome de Morvan), anti-GABA-B, anti-AMPAR — sur sérum et LCR, (c) recherche encéphalites paranéoplasiques (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ma2, anti-CRMP5), (d) recherche **encéphalites toxiques** (métaux lourds, plomb — sur exposition) ; (5) **Adaptation posologique aciclovir à la fonction rénale** — (a) adaptation selon DFG : 10 mg/kg × 3/j si DFG > 50, × 2/j si 25-50, × 1/j si 10-25, 5 mg/kg × 1/j si < 10 ou dialyse, (b) **monitorage créatinine biquotidien** — recherche IRA cristalline par précipitation intratubulaire d'aciclovir (facteur de risque : hypovolémie, DFG diminué, bolus IV rapide), (c) **hydratation SSI 500-1000 mL AVANT chaque perfusion** + perfusion lente sur 1h — prévention efficace de la cristallisation rénale, (d) adaptation à la baisse ou espacement des doses si créatinine augmente ; (6) **Bilan étiologique** — recherche facteurs prédisposants ou déclenchants (immunodépression méconnue, infection intercurrente, stress), sérologie HSV type 1/2 IgG/IgM pour confirmer la réactivation vs primo-infection ; (7) **Consultation psychiatrique / neuropsychologique à distance** — évaluation des séquelles cognitives (troubles mnésiques hippocampiques, syndrome frontal, aphasie, épilepsie séquellaire) — 50-70 % des survivants ont des séquelles significatives. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les autres causes de confusion aiguë et de coma nécessitent des prises en charge très différentes : (1) **Delirium / confusion aiguë du sujet âgé** — extrêmement fréquent aux urgences (10-30 % des > 70 ans), souvent multifactoriel (Inouye CAM criteria, NICE 2010/2023, HAS 2009) : (a) **facteurs prédisposants** : démence sous-jacente, âge > 75 ans, polymédication, comorbidités multiples, dénutrition, déficit sensoriel (visuel, auditif), (b) **facteurs précipitants (multifactoriels souvent additifs)** : **infection urinaire** (cause la plus fréquente), **rétention urinaire aiguë** (globe vésical) ou **fécalome**, **iatrogénie anticholinergique** (antihistaminiques, tricycliques, oxybutynine, atropine) ou opiacés ou B

La transmission structurée d'une encéphalite herpétique HSV-1 confirmée comprend : les antécédents précis (HTA, tabagisme, dyslipidémie, absence d'immunodépression connue), la chronologie exacte avec **piège cardinal de la banalisation en grippe** (3 jours d'auto-médication paracétamol), la chronologie de l'aggravation neurologique (confusion + syndrome frontal + crise convulsive focale), le tableau initial complet (GCS 9 + syndrome méningé discret + syndrome frontal + coma post-critique), le bilan cardinal (glycémie normale règle « no coma without glucose » + toxiques négatifs + iono + gaz + ammoniac + LCR de méningite lymphocytaire + IRM temporo-frontale gauche typique + EEG PLEDs + PCR HSV-1 positive), le bundle thérapeutique complet (aciclovir IV forte dose à H+2 respect fenêtre thérapeutique + antibiothérapie empirique à réévaluer + lévétiracétam prophylactique + pas de corticoïdes systématiques), l'adaptation posologique à la fonction rénale + hydratation, et les points d'anticipation majeurs (variabilité pronostique selon délai de traitement respecté, séquelles neurocognitives fréquentes 50-70 %, récidives convulsives, EMENC associé, toxicité aciclovir rénale, dépistage encéphalites autoimmunes différentielles, soutien psychologique et rééducation à distance).