Néphro-urologieEssentielGratuit

Pyélonéphrite Obstructive

adulte avec infection urinaire fébrile associée à obstacle urinaire suspecté ou confirmé.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec infection urinaire fébrile associée à obstacle urinaire suspecté ou confirmé.

Sections

Définitions et classification

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La pyélonéphrite obstructive est une urgence septique : l'antibiothérapie doit être précoce, mais le drainage de l'obstacle est le traitement déterminant.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
PNA simple	Fièvre, lombalgie, pas d'obstacle	ATB, sortie possible sélectionnée
PNA compliquée	Homme, terrain fragile, lithiase, AKI	Hospitalisation
Obstructive	Dilatation, calcul, rétention haute	Drainage urgent
Urosepsis/choc	Hypotension, lactate, confusion	Réanimation + drainage

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Choc/lactate	Urosepsis	Sepsis bundle
Dilatation + fièvre	Obstacle infecté	JJ/néphrostomie urgent
Anurie/AKI	Obstruction bilatérale ou rein unique	Drainage immédiat
Immunodépression	Présentation pauvre	ATB large
Grosses douleurs persistantes	Abcès/obstacle	TDM
Antécédent BLSE	Échec ATB standard	Adapter probabiliste

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave	Repérer gravité
< 30 min	Ionogramme, créatinine, NFS/CRP, ECG si K+ ou malaise	Stratifier
< 60 min	Antalgie, hydratation raisonnée, antibiothérapie si infection	Stabiliser
Urgent	Imagerie, drainage, sondage ou avis urologie/néphrologie selon red flags	Traiter l'obstacle/source
Continu	Réévaluer douleur, diurèse, fièvre, créatinine, kaliémie	Prévenir complications

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
ECBU	Avant ATB si possible, sans retard	Immédiat
Hémocultures	Si fièvre, sepsis, hospitalisation	Avant ATB si possible
NFS/CRP/PCT, lactate	Gravité infectieuse	Initial
Créatinine, ionogramme	AKI, adaptation ATB	Initial
Échographie ou TDM	Dilatation, calcul, abcès; TDM si grave/doute	Urgent
BU	Leucocytes/nitrites, hématurie	Triage

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Colique simple	Apyrexie, CRP basse	Imagerie/ECBU
Appendicite/diverticulite	Défense abdominale	TDM
Cholécystite	Douleur HCD	Écho/TDM
Pneumonie basale	Douleur lombaire/HCD, toux	Radio/écho pulmonaire
Abcès rénal	Fièvre persistante	TDM injectée
Infarctus rénal	Douleur, LDH, FA	Angio-TDM

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Choc septique	Mortalité élevée	Réa + drainage
Drainage retardé	Échec traitement	Urologie/radio urgente
AKI/anurie	Risque dialyse	Néphro/urologie
BLSE/soins récents	Échec C3G	ATB adaptée
Terrain âgé/immunodéprimé	Signes pauvres, mortalité	Hospitalisation

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Sepsis, obstacle infecté, anurie, hyperkaliémie ECG ou choc	Réanimation + urologie/néphrologie	Immédiat
Geste urologique ou drainage nécessaire	Urologie/radiologie interventionnelle	Urgent
AKI sévère ou besoin d'épuration extra-rénale	Néphrologie/réanimation	Immédiat
Symptômes contrôlés, rein stable, pas de red flag	Sortie possible avec consignes et suivi	Après réévaluation

Situations particulières

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- Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale. - Ne pas retarder le drainage d'un obstacle infecté : l'antibiothérapie seule est insuffisante. - Tracer diurèse, douleur, température, volume de rétention, aspect des urines et résultats de BU. - Valider localement les filières d'urologie interventionnelle, néphrologie, dialyse urgente et radiologie.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Diurèse	< 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention	Drainage/avis	Préserver rein
Créatinine/K+	AKI ou hyperK	Adapter traitements, ECG, néphro	Éviter arythmie/dialyse
Douleur	EVA persistante	Réévaluer diagnostic/obstacle	Contrôle douleur
Température/lactate	Sepsis	ATB, cultures, drainage	Contrôle source
Hématurie	Caillots/anémie	Lavage, urologie, transfusion	Éviter obstruction/choc

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, BU, constantes, diurèse/rétention	[ ]	___:___
< 30 min	Créatinine, K+, NFS/CRP, ECBU si infection	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement initial et avis si red flag	[ ]	___:___
Urgent	Imagerie/drainage/sondage réalisé ou programmé	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes, suivi, adaptation traitement et résultats à revoir	[ ]	___:___

Abréviations

definition

AKI : insuffisance rénale aiguë ATB : antibiothérapie BU : bandelette urinaire ECBU : examen cytobactériologique des urines ECG : électrocardiogramme IV : intraveineux SC : sous-cutané TDM : tomodensitométrie

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Pyélonéphrite Obstructive

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : PNA simple; Critères : Fièvre, lombalgie, pas d'obstacle; Implication : ATB, sortie possible sélectionnée
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Choc/lactate; Valeur d'alerte : Urosepsis; Action : Sepsis bundle Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave; Objectif : Repérer gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : ECBU; Modalités / interprétation : Avant ATB si possible, sans retard; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Ceftriaxone; Posologie / modalité d'administration : 2 g IV/j; Objectif / précautions : PNA hospitalisée sans risque BLSE/choc
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Sepsis, obstacle infecté, anurie, hyperkaliémie ECG ou choc; Orientation : Réanimation + urologie/néphrologie; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Diurèse; Seuil d'intervention : < 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention; Action : Drainage/avis

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Ceftriaxone	2 g IV/j	PNA hospitalisée sans risque BLSE/choc
Cefotaxime	2 g IV toutes 8 h	Alternative C3G
Pipéracilline-tazobactam	4/0,5 g IV toutes 6 h	Sepsis, infection associée soins selon écologie
Méropénem	1 g IV toutes 8 h	BLSE connu/suspect ou choc à risque
Amikacine	25-30 mg/kg IV dose unique si choc ou BGN résistant suspect, surveiller rein	Synergie initiale
Remplissage	Cristalloïdes 500 mL répétés, jusqu'à 30 mL/kg si choc selon tolérance	Perfusion
Noradrénaline	0,05-0,5 µg/kg/min si PAM < 65 malgré remplissage	Réanimation
Drainage urinaire haut	Sonde JJ ou néphrostomie percutanée	Contrôle source, ne pas retarder
Antalgie	Paracétamol 1 g q6 h; morphine 1-2 mg IV titrée si sévère; éviter AINS si AKI/sepsis	Confort sûr

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Pyélonéphrite Obstructive

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Choc/lactate : Urosepsis : Sepsis bundle	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, douleur, température, PA, diurèse, BU, VVP si grave : Repérer gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Colique simple : Apyrexie, CRP basse : Imagerie/ECBU	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Adapter AINS, antibiotiques, anticoagulants et produits de contraste à la fonction rénale.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Diurèse : < 0,5 mL/kg/h, anurie, rétention : Drainage/avis	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections.
SPILF. Recommandations infections urinaires communautaires de l'adulte.
Surviving Sepsis Campaign guidelines for sepsis and septic shock.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2. SPILF. Recommandations infections urinaires communautaires de l'adulte. 3. Surviving Sepsis Campaign guidelines for sepsis and septic shock.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

qSOFA

Infectieux

Alerter sur un risque d’évolution défavorable chez un patient avec infection suspectée.

Critères : Fréquence respiratoire >= 22/min ; Pression artérielle systolique <= 100 mmHg ; Altération de l’état mental

Repère : 0-1 point : risque moins élevé, mais sepsis possible si contexte évocateur.

Source : Surviving Sepsis Campaign 2026

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QCM associés

Un patient présente fièvre, douleur lombaire, hypotension et hydronéphrose en amont d’un calcul urétéral. Quelle est la meilleure définition de cette situation ?Quels prélèvements doivent être réalisés devant une pyélonéphrite obstructive sévère, sans retarder le traitement ?Quelle antibiothérapie initiale est appropriée chez un patient en choc septique avec obstruction urinaire ?Quelles sont les deux techniques reconnues pour décomprimer en urgence un rein infecté et obstrué ?Quand le traitement définitif du calcul responsable doit-il généralement être réalisé ?Quel examen d’imagerie est le plus performant pour identifier le niveau et la cause d’une obstruction urinaire chez un adulte non enceinte ?Un patient présente un rein unique obstrué et une augmentation rapide de la créatinine, sans fièvre. Quelle conduite est correcte ?Quelle affirmation concernant le remplissage vasculaire dans une pyélonéphrite obstructive avec sepsis est correcte ?Un patient traité pour pyélonéphrite reste fébrile après 48 à 72 heures malgré une antibiothérapie adaptée. Quelle conduite est la plus appropriée ?Après drainage et obtention de l’antibiogramme, quelle stratégie antibiotique est recommandée ?