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Syndrome Coronarien Aigu

adulte consultant pour douleur thoracique, équivalent angineux, malaise, dyspnée, syncope ou instabilité hémodynamique avec suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA).

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte consultant pour douleur thoracique, équivalent angineux, malaise, dyspnée, syncope ou instabilité hémodynamique avec suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA).

Sections

Définitions et classification

definition

Le SCA regroupe l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du ST (STEMI), l'infarctus sans sus-décalage du ST (NSTEMI) et l'angor instable. L'enjeu aux urgences est d'identifier immédiatement les patients nécessitant reperfusion urgente, anti-thrombotiques et surveillance monitorée.

Tableau 1. Classification opérationnelle du SCA

Situation	Critères pratiques	Implication aux urgences
STEMI	Sus-décalage ST compatible, nouveau BBG évocateur, occlusion coronaire probable, équivalent postérieur	Activation cathlab et reperfusion immédiate
NSTEMI haut risque	Troponine positive/dynamique, douleur persistante, modifications ST/T, instabilité	Cardiologie urgente, stratégie invasive précoce
Angor instable	Symptômes ischémiques sans élévation de troponine, ECG possiblement normal	Stratification risque, surveillance, cardiologie
Diagnostic alternatif critique	Dissection aortique, EP, pneumothorax, péricardite, sepsis, anémie	Adapter imagerie/traitement avant anti-thrombotiques si doute majeur

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Réaliser l'ECG 12 dérivations en moins de 10 minutes chez tout patient avec douleur thoracique ou équivalent ischémique. Répéter l'ECG si douleur persistante, ECG initial non diagnostique ou modification clinique.

Tableau 2. Drapeaux rouges - activation immédiate

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Sus-décalage ST / équivalent STEMI	ECG compatible	Activation cardiologie interventionnelle / cathlab
Douleur thoracique persistante	> 20 min ou récidivante	Monitorage, nitrés si non contre-indiqués, avis cardiologie
Instabilité hémodynamique	PAS < 90 mmHg, choc, marbrures, lactate élevé	Réanimation, cardiologie/réanimation, rechercher complication mécanique
Troubles du rythme graves	TV, FV, BAV haut degré, bradycardie mal tolérée	ACLS, défibrillation/pacing selon rythme
Insuffisance cardiaque aiguë	OAP, SpO2 basse, crépitants, S3	O2/VNI, diurétiques/nitrés selon PA, USIC
Suspicion dissection aortique	Douleur transfixiante, déficit neuro, asymétrie tensionnelle	Ne pas anticoaguler avant imagerie/avis spécialisé

Mesures immédiates

traitement

AHA/ACC 2025 et ESC 2023 : l'organisation initiale doit réduire le délai diagnostic-reperfusion et intégrer ECG précoce, stratification du risque, traitement anti-thrombotique et décision invasive.

Tableau 3. Actions des premières minutes

Délai cible	Action	Objectif
T0	Scope, PA répétée, SpO2, douleur, deux VVP si haut risque	Sécuriser patient et traitements
< 10 min	ECG 12 dérivations, posterior/right leads si besoin	Identifier STEMI/équivalents
< 20 min	Troponine hs T0, NFS, créatinine, ionogramme, TP/TCA, groupe si haut risque	Diagnostic et sécurité thérapeutique
Immédiat	Aspirine si SCA probable et pas d'allergie active	Anti-agrégation précoce
Immédiat	Appel cardiologue si STEMI, NSTEMI haut risque ou instabilité	Orientation cathlab/USIC

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial et interprétation

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
ECG 12 dérivations	< 10 min, répété; V7-V9 si infarctus postérieur; V3R-V4R si VD suspect	Immédiat
Troponine hs	T0 puis cinétique selon algorithme local 0/1h, 0/2h ou 0/3h	Immédiat puis répété
Biologie	NFS, créatinine/eGFR, ionogramme, glycémie, coagulation si anticoagulation prévue	Urgent
Radiographie thorax	Si dyspnée, OAP, diagnostic alternatif; ne doit pas retarder cathlab STEMI	Selon contexte
Échographie cardiaque	Choc, OAP, souffle nouveau, suspicion complication mécanique ou diagnostic alternatif	Urgent si instable
Angio-TDM	Si suspicion dissection/EP avant anticoagulation complète	Urgent ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Dissection aortique	Douleur transfixiante, asymétrie PA/pouls, déficit neuro, souffle IA	Angio-TDM aorte; éviter anticoagulation agressive si doute fort
Embolie pulmonaire	Dyspnée, syncope, douleur pleurale, TVP, VD dilaté	Angio-TDM pulmonaire, écho VD, D-dimères selon probabilité
Péricardite/myocardite	Douleur positionnelle, frottement, ST diffus, fièvre	ECG, troponine, écho, IRM selon contexte
Pneumothorax	Douleur brutale, dyspnée, asymétrie auscultation	Radio/échographie; décompression si compressif
Rupture œsophagienne	Vomissements, douleur thoracique, emphysème	TDM thorax, chirurgie
Douleur digestive/biliaire	Épigastralgie, vomissements, défense, cholestase	Bilan digestif sans retarder ECG/troponine

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
STEMI ou équivalent	Mortalité dépendante du délai de reperfusion	Cathlab/fibrinolyse selon filière
Choc cardiogénique	Très haut risque de décès	Réanimation + cathlab immédiat
GRACE élevé/NSTEMI haut risque	Risque décès/IDM récidivant	Coronarographie précoce
Troponine dynamique + ST/T dynamiques	Ischémie active	Cardiologie urgente
OAP, TV/FV, BAV haut degré	Complication électrique/hémodynamique	USIC/réanimation
Risque hémorragique élevé	Complications sous antithrombotiques	Adapter anticoagulation et stratégie invasive

Reperfusion et escalade

traitement

Tableau 6. Orientation invasive

Situation	Technique / orientation	Délai cible
STEMI < 12 h	Angioplastie primaire si délai compatible	Premier contact médical-balloon selon réseau local
STEMI avec délai PCI excessif	Fibrinolyse si pas de contre-indication puis transfert PCI	Décision seniorisée, idéalement < 10 min après diagnostic
NSTEMI très haut risque	Coronarographie immédiate	Choc, douleur réfractaire, arythmie grave, insuffisance cardiaque aiguë
NSTEMI haut risque	Coronarographie précoce	Troponine dynamique, GRACE élevé, ST/T dynamiques
SCA avec dissection suspectée	Imagerie aortique avant anti-thrombotiques agressifs	Urgent

Situations particulières

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- Anticoagulants oraux : identifier molécule, heure dernière prise, fonction rénale; discuter stratégie invasive et réversion seulement si hémorragie/urgence chirurgicale. - Sujet âgé/frail : ne pas retarder traitement salvateur, mais individualiser stratégie invasive et risque hémorragique. - Insuffisance rénale : ajuster anticoagulants, éviter surdosages, préparer hydratation/stratégie contraste. - Cocaïne/stimulants : benzodiazépines, nitrés; prudence bêtabloquants selon contexte local. - Grossesse : prise en charge multidisciplinaire; ECG/troponines utilisables; radioprotection.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 7. Objectifs de surveillance

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Douleur	Persistante ou récidivante	ECG répété, nitrés/antalgie, cardiologie	Disparition douleur
ST/rythme	Modification dynamique, TV/FV/BAV	ACLS, cathlab/USIC	Stabilité électrique
PA	PAS < 90 ou HTA sévère	Réanimation, adapter nitrés/diurétiques	Perfusion correcte
SpO2	< 90% ou détresse	O2, VNI si OAP	SpO2 90-94% si oxygène
Troponine	Cinétique positive	Stratification NSTEMI	Décision invasive

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0 - immédiat	Scope, VVP, constantes, douleur, recherche signes de choc/OAP	[ ]	___:___
< 10 min	ECG 12D interprété; V7-V9/V3R-V4R si indication	[ ]	___:___
< 10 min	STEMI/équivalent : appel cardiologie interventionnelle	[ ]	___:___
< 20 min	Troponine hs, biologie sécurité, créatinine/eGFR	[ ]	___:___
Immédiat	Aspirine si SCA probable et absence de contre-indication	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation douleur, ECG répété, PA, SpO2, rythme	[ ]	___:___
Orientation	Cathlab/USIC/UHCD selon risque et cardiologie	[ ]	___:___

Abréviations

definition

ACS/SCA : syndrome coronarien aigu BAV : bloc atrio-ventriculaire ECG : électrocardiogramme HNF : héparine non fractionnée NSTEMI : infarctus sans sus-décalage ST OAP : œdème aigu pulmonaire PCI : intervention coronaire percutanée PDE5 : phosphodiestérase 5 STEMI : infarctus avec sus-décalage ST USIC : unité de soins intensifs cardiologiques

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Syndrome Coronarien Aigu

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : STEMI; Critères pratiques : Sus-décalage ST compatible, nouveau BBG évocateur, occlusion coronaire probable, équivalent postérieur; Implication aux urgences : Activation cathlab et reperfusion...
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Sus-décalage ST / équivalent STEMI; Valeur d'alerte : ECG compatible; Action : Activation cardiologie interventionnelle / cathlab Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Scope, PA répétée, SpO2, douleur, deux VVP si haut risque; Objectif : Sécuriser patient et traitements
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : ECG 12 dérivations; Modalités / interprétation : < 10 min, répété; V7-V9 si infarctus postérieur; V3R-V4R si VD suspect; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Aspirine; Posologie / modalité d'administration : 150-300 mg PO à croquer; ou 75-250 mg IV si voie orale impossible; Objectif / précautions : Tous SCA probables sauf allergie majeure ou hémorragie...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : STEMI < 12 h; Technique / orientation : Angioplastie primaire si délai compatible; Délai cible : Premier contact médical-balloon selon réseau local
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Anticoagulants oraux : identifier molécule, heure dernière prise, fonction rénale; discuter stratégie invasive et réversion seulement si hémorragie/urgence chirurgicale.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Douleur; Seuil d'intervention : Persistante ou récidivante; Action : ECG répété, nitrés/antalgie, cardiologie

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Aspirine	150-300 mg PO à croquer; ou 75-250 mg IV si voie orale impossible	Tous SCA probables sauf allergie majeure ou hémorragie active
Ticagrelor	180 mg PO dose de charge puis 90 mg x 2/j	P2Y12 si stratégie invasive/selon cardiologie; éviter hémorragie active
Prasugrel	60 mg PO dose de charge puis 10 mg/j; 5 mg/j si < 60 kg ou âge ≥ 75 ans selon avis	Éviter si AVC/AIT antérieur; plutôt après anatomie coronaire connue
Clopidogrel	300-600 mg PO dose de charge puis 75 mg/j	Alternative si ticagrelor/prasugrel non indiqués
HNF IV	Bolus 60 UI/kg IV max 4 000 UI puis 12 UI/kg/h max initial 1 000 UI/h, ajuster TCA/anti-Xa	Anticoagulation titrable, utile si PCI urgente
Énoxaparine	1 mg/kg SC toutes les 12 h; adapter si ClCr < 30 mL/min	Alternative si stratégie non immédiate; vérifier fonction rénale
Fondaparinux	2,5 mg SC 1 fois/j dans NSTE-ACS sélectionné; ajouter HNF si PCI	Réduit risque hémorragique; éviter ClCr < 20 mL/min
Nitroglycérine SL	0,3-0,4 mg SL toutes les 5 min, max 3 doses	Douleur/HTA si PAS suffisante; éviter PDE5, IDM VD, hypotension
Nitroglycérine IV	Début 5-10 µg/min, augmenter de 5-10 µg/min toutes 3-5 min selon PA/douleur	Douleur persistante, OAP, HTA; surveillance continue PA
Morphine IV	1-2 mg IV lent, répéter toutes 5-15 min si douleur réfractaire	Antalgie de secours; surveiller hypotension, nausées, dépression respiratoire
Oxygène	Si SpO2 < 90%, détresse respiratoire ou choc; titrer masque/lunettes	Éviter hypoxémie; pas systématique si normoxie
Atorvastatine	80 mg PO dès que possible, ou rosuvastatine 20-40 mg PO	Prévention secondaire précoce

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Syndrome Coronarien Aigu

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Sus-décalage ST / équivalent STEMI : ECG compatible : Activation cardiologie interventionnelle / cathlab	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Scope, PA répétée, SpO2, douleur, deux VVP si haut risque : Sécuriser patient et traitements	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Dissection aortique : Douleur transfixiante, asymétrie PA/pouls, déficit neuro, souffle IA : Angio-TDM aorte; éviter anticoagulation agressive si doute fort	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Anticoagulants oraux : identifier molécule, heure dernière prise, fonction rénale; discuter stratégie invasive et réversion seulement si hémorragie/urgence chirurgicale.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Douleur : Persistante ou récidivante : ECG répété, nitrés/antalgie, cardiologie	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Rao SV, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001309.
Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720-3826.
O'Gara PT, et al. STEMI systems of care and reperfusion timing; Collet JP, et al. NSTE-ACS framework.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter au réseau de cardiologie interventionnelle, aux médicaments disponibles et aux procédures institutionnelles. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Rao SV, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001309. 2. Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720-3826. 3. O'Gara PT, et al. STEMI systems of care and reperfusion timing; Collet JP, et al. NSTE-ACS framework.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter au réseau de cardiologie interventionnelle, aux médicaments disponibles et aux procédures institutionnelles. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

GRACE

Syndrome coronarien aigu

Stratifier le risque précoce et tardif dans le SCA.

Critères : Âge ; Fréquence cardiaque ; Pression artérielle systolique ; Créatinine...

Repère : Stratifie le risque de mortalité en SCA et aide à discuter la stratégie invasive.

Source : ESC ACS 2023

TIMI

Syndrome coronarien aigu

Compléter la stratification du risque dans les SCA selon le contexte.

Critères : Variables différentes selon STEMI ou NSTEMI/angor instable ; Âge, facteurs de risque coronariens, antécédent sténose coronarienne ; Aspirine récente, épisodes angineux, déviation ST, biomarqueurs

Repère : Estime le risque d’événements ischémiques et complète la stratification SCA.

Source : ACC/AHA ACS 2025

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QCM associés

Quel délai est recommandé pour réaliser et interpréter un ECG 12 dérivations chez un patient consultant pour une douleur thoracique évocatrice de syndrome coronarien aigu ?Chez un patient avec suspicion de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage persistant du ST, quelle stratégie biologique est recommandée ?Un patient présente un STEMI depuis 2 heures. Le délai prévisible entre le diagnostic et l’angioplastie primaire dépasse 120 minutes. En l’absence de contre-indication, quelle stratégie doit être envisagée ?Quelle dose de charge d’aspirine orale est habituellement recommandée dans un syndrome coronarien aigu chez un patient non traité et sans contre-indication ?Chez un patient atteint de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du ST et destiné à une coronarographie précoce, quelle affirmation concernant le prétraitement par inhibiteur P2Y12 est correcte ?Quelle affirmation concernant l’oxygénothérapie dans le syndrome coronarien aigu est correcte ?Dans quelle situation les dérivés nitrés sont-ils particulièrement dangereux ?Un patient présente une douleur thoracique persistante avec sous-décalage du ST en V1-V3 et grandes ondes R dans ces dérivations. Quel examen ECG complémentaire est le plus pertinent ?Quel élément constitue un critère de très haut risque justifiant une stratégie invasive immédiate dans un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage persistant du ST ?Quelle voie d’abord est préférée pour une angioplastie coronaire percutanée lorsqu’elle est réalisable par une équipe expérimentée ?