Syndrome Coronarien Aigu

Le tableau clinique et l'ECG sont typiques d'un STEMI inférieur, très probablement lié à une occlusion de l'artère coronaire droite. Les recommandations 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI imposent l'activation immédiate de la filière cathlab et le début du bundle pharmacologique en parallèle. La **réalisation systématique d'un ECG droit (V3R-V4R)** devant tout STEMI inférieur est une étape critique et souvent oubliée : elle permet de dépister une extension au ventricule droit (présente dans 30 à 50 % des STEMI inférieurs), qui contre-indique les dérivés nitrés et modifie la prise en charge hémodynamique. La dissection aortique reste un diagnostic différentiel important (à évoquer devant des drapeaux rouges spécifiques : différentielle tensionnelle, souffle diastolique aortique) mais l'ECG ici est typique de STEMI, pas de dissection avec extension coronaire. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « SCA ».

Le sus-décalage ST en V4R est le signe ECG le plus sensible et spécifique d'une extension au ventricule droit dans le STEMI inférieur. Le VD dilaté et hypocontractile devient **dépendant du retour veineux** pour maintenir un débit acceptable : toute baisse de précharge (dérivés nitrés, morphine à forte dose, diurétiques) précipite un collapsus hémodynamique. La conduite est inverse de celle de l'OAP : ne pas diminuer la précharge, remplir prudemment si hypotension, envisager inotropes et vasopresseurs si choc. La turgescence jugulaire sans crépitants pulmonaires signe la défaillance VD isolée. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les dérivés nitrés (trinitrine, isosorbide dinitrate) sont **formellement contre-indiqués** en cas de STEMI inférieur avec extension VD, en raison du risque de collapsus hémodynamique par chute brutale de précharge dans un VD déjà défaillant. Cette contre-indication est une des règles cardinales du STEMI inférieur, souvent enseignée mais rarement appliquée sous pression du contexte (douleur, insistance d'un confrère, protocole SCA générique). L'antalgie repose sur la morphine à faible dose titrée, en surveillant la pression artérielle, avec conscience que la morphine peut aussi diminuer la précharge à forte dose.

Le bundle pharmacologique du STEMI (recommandations 2025 ACC/AHA) comprend : (1) aspirine en dose de charge, (2) P2Y12 inhibiteur, avec ticagrelor ou prasugrel préférés au clopidogrel pour les patients allant à la PCI, (3) anticoagulation par HNF ou énoxaparine, (4) statine haute intensité dès l'admission. Le prasugrel est **formellement contre-indiqué** en cas d'antécédent d'AVC ou d'AIT (résultats de l'étude TRITON-TIMI 38 : sur-risque hémorragique majeur, y compris hémorragie intracrânienne). Le ticagrelor est ici la molécule adaptée. Le clopidogrel reste une alternative en cas de contre-indication au ticagrelor. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « SCA ».

Les recommandations 2025 ACC/AHA privilégient la PCI primaire comme méthode de reperfusion de référence pour le STEMI. Le délai critique est le **temps entre le premier contact médical et l'ouverture de l'artère (< 120 minutes)**. Si ce délai est respecté, le transfert vers un centre PCI est préférable à la thrombolyse. La voie d'abord privilégiée est la voie radiale (recommandation majeure de la mise à jour 2025 : moins de complications hémorragiques et vasculaires, mortalité réduite). Si le délai prévu excède 120 minutes, la thrombolyse doit être débutée immédiatement (dans les 10 minutes après diagnostic de STEMI), suivie d'un transfert vers un centre PCI pour angiographie « pharmaco-invasive » entre 2 et 24 heures après la thrombolyse.

Les complications précoces du STEMI inférieur sont dominées par les troubles conductifs (BAV par ischémie du nœud AV vascularisé par la CD dans 90 % des cas), les arythmies ventriculaires (première cause de mort subite pré-hospitalière et intra-hospitalière du STEMI), et le choc cardiogénique par défaillance VD lorsque l'extension est présente. La surveillance monitorée continue et la préparation des thérapeutiques de secours (pacing transcutané, défibrillateur, inotropes, vasopresseurs) doivent être organisées.

La transmission structurée d'un STEMI comporte : les antécédents et facteurs de risque, l'horodatage précis de la douleur et de l'admission, la topographie ECG et les images miroir, l'ECG droit et son résultat, les décisions médicamenteuses avec justification (notamment le choix du P2Y12 en fonction du terrain), le bundle avec horodatage, l'état actuel, et les points de surveillance à venir. Cette transmission conditionne la fluidité de la prise en charge en salle et la sécurité du patient.