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Vertige Aigu

adulte présentant vertige, instabilité aiguë ou syndrome vestibulaire aigu aux urgences.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant vertige, instabilité aiguë ou syndrome vestibulaire aigu aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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Le vertige aigu est une illusion de mouvement. Aux urgences, l'enjeu est de distinguer une atteinte périphérique bénigne d'un AVC postérieur, surtout devant un syndrome vestibulaire aigu continu.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
VPPB	Vertige bref positionnel, Dix-Hallpike positif	Manœuvre libératoire
Névrite vestibulaire	Vertige continu, nystagmus unidirectionnel, pas de déficit neuro	Symptomatique court + rééducation
AVC postérieur	Déficit, ataxie, HINTS central, céphalée/cervicalgie	Imagerie/neurologie
Migraine vestibulaire	Antécédents migraine, photophobie, épisodes	Diagnostic après exclusion red flags
Vertige toxique/métabolique	Médicaments, alcool, hypoglycémie	Corriger cause

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Déficit neurologique	Dysarthrie, diplopie, déficit moteur/sensitif	Filière AVC
Ataxie sévère	Incapacité à tenir debout/marcher	AVC jusqu'à preuve contraire
HINTS central	Head impulse normal, nystagmus direction change, skew	Neurologie/imagerie
Céphalée/cervicalgie brutale	Dissection/HSA/AVC	Angio-imagerie
Facteurs vasculaires	FA, HTA, anticoagulants, âge	Seuil bas imagerie
Surdité brutale	AICA/labyrinthite	ORL + neuro selon contexte

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Constantes, glycémie si malaise, examen neuro complet	Dépister central
< 10 min	Caractériser timing/triggers selon TiTrATE	Orienter diagnostic
< 30 min	HINTS seulement si syndrome vestibulaire aigu continu et examinateur formé	Distinguer central/périphérique
Urgent	Imagerie si red flag ou HINTS central	Exclure AVC
Après exclusion red flag	Traitement symptomatique et manœuvres si VPPB	Soulager

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Examen neuro/marche	Cérébelleux, paires crâniennes, station debout	Immédiat
Dix-Hallpike	VPPB canal postérieur	Si vertige positionnel bref
HINTS/HINTS+	Syndrome continu uniquement	Par clinicien entraîné
IRM diffusion	AVC fosse postérieure, parfois faussement négative précoce	Si suspicion centrale
Angio-TDM/IRM	Dissection/occlusion basilaire	Urgent si red flag
ECG/glycémie	Mimics malaise/trouble rythme	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
AVC cérébelleux/tronc	Ataxie, diplopie, dysarthrie, HINTS central	IRM/angio, neurologie
Dissection vertébrale	Cervicalgie, trauma mineur, Horner	Angio-TDM/IRM
Hypoglycémie	Sueurs, malaise, confusion	Glycémie
Trouble du rythme	Lipothymie, palpitations	ECG/scope
Intoxication	Alcool, sédatifs, CO	Toxidrome, GDS COHb
Labyrinthite/mastoïdite	Otalgie, fièvre, otorrhée	ORL, imagerie si complication

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Incapacité à marcher	Central jusqu'à preuve contraire	Imagerie/neuro
HINTS central	Haut risque AVC	Filière AVC
Surdité aiguë + vertige	AICA possible	Neuro/ORL urgent
Vomissements incoercibles	Déshydratation, échec ambulatoire	UHCD/hospitalisation
Facteurs vasculaires	AVC plus probable	Seuil bas imagerie
IRM précoce négative mais suspicion forte	Faux négatif possible	Réévaluation neurologique

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Red flags centraux	Neurologie/UNV	Immédiat
VPPB typique amélioré	Sortie, manœuvres/ORL si récidive	Après marche sûre
Névrite vestibulaire	Sortie ou UHCD selon vomissements/marche	Après exclusion central
Surdité brutale	ORL urgent	< 24 h
Vomissements/âge fragile	UHCD	Selon tolérance

Situations particulières

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- HINTS ne s'applique pas au vertige positionnel bref isolé. - Les sédatifs vestibulaires doivent être courts pour ne pas retarder compensation. - Chez le sujet âgé, un vertige isolé peut être AVC; l'examen de marche est essentiel. - VPPB : éviter imagerie systématique si tableau typique sans red flag.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Marche	Impossible	Neurologie/UHCD	Sécurité
Neuro	Nouveau déficit	Filière AVC	Détection central
Vomissements	Persistants	IV/antiémèse	Hydratation
Sédation	Somnolence/chute	Réduire vestibulaires	Sortie sûre

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Constantes, glycémie si malaise, examen neuro/marche	[ ]	___:___
< 30 min	TiTrATE, Dix-Hallpike ou HINTS si indication	[ ]	___:___
Urgent	Imagerie si red flag central	[ ]	___:___
Après bilan	Manœuvre Epley si VPPB	[ ]	___:___
Avant sortie	Marche sûre, consignes red flags	[ ]	___:___

Abréviations

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AICA : artère cérébelleuse antéro-inférieure AVC : accident vasculaire cérébral HINTS : Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew IRM : imagerie par résonance magnétique TDM : tomodensitométrie UNV : unité neurovasculaire VPPB : vertige positionnel paroxystique bénin

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Vertige Aigu

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : VPPB; Critères : Vertige bref positionnel, Dix-Hallpike positif; Implication : Manœuvre libératoire
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Déficit neurologique; Valeur d'alerte : Dysarthrie, diplopie, déficit moteur/sensitif; Action : Filière AVC Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Constantes, glycémie si malaise, examen neuro complet; Objectif : Dépister central
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Examen neuro/marche; Modalités / interprétation : Cérébelleux, paires crâniennes, station debout; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Manœuvre d'Epley; Posologie / modalité d'administration : Réaliser côté atteint si VPPB canal postérieur; Objectif / précautions : Traitement étiologique
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Red flags centraux; Orientation : Neurologie/UNV; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	HINTS ne s'applique pas au vertige positionnel bref isolé.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Marche; Seuil d'intervention : Impossible; Action : Neurologie/UHCD

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Manœuvre d'Epley	Réaliser côté atteint si VPPB canal postérieur	Traitement étiologique
Métoclopramide	10 mg IV/PO, renouvelable selon protocole	Nausées; surveiller dystonie/QT
Ondansétron	4 mg IV/PO	Vomissements; surveiller QT
Méclozine	25-50 mg PO toutes 6-8 h si disponible	Court terme; sédation
Diazépam	2-5 mg PO/IV exceptionnellement si vertige incoercible	Limiter durée, risque chute/sédation
Acétylleucine	1 g IV lente ou 500 mg-1 g PO x 3/j selon disponibilité	Symptomatique; efficacité variable
Aspirine/thrombolyse	Selon protocole AVC si AVC suspect/confirmé	Ne pas traiter comme périphérique si red flags
Réhydratation	NaCl 0,9% 250-500 mL IV si vomissements/déshydratation	Prévenir hypotension

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Vertige Aigu

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Déficit neurologique : Dysarthrie, diplopie, déficit moteur/sensitif : Filière AVC	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Constantes, glycémie si malaise, examen neuro complet : Dépister central	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	AVC cérébelleux/tronc : Ataxie, diplopie, dysarthrie, HINTS central : IRM/angio, neurologie	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	HINTS ne s'applique pas au vertige positionnel bref isolé.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Marche : Impossible : Neurologie/UHCD	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Strupp M, et al. Interdisciplinary guidance on acute vestibular syndrome/vertigo. 2025.
Kattah JC, et al. HINTS to diagnose stroke in acute vestibular syndrome. Stroke. 2009.
Edlow JA, et al. TiTrATE approach. Neurol Clin. 2015.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter l'accès IRM, neurologie et ORL aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Strupp M, et al. Interdisciplinary guidance on acute vestibular syndrome/vertigo. 2025. 2. Kattah JC, et al. HINTS to diagnose stroke in acute vestibular syndrome. Stroke. 2009. 3. Edlow JA, et al. TiTrATE approach. Neurol Clin. 2015.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter l'accès IRM, neurologie et ORL aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Un patient présente un syndrome vestibulaire aigu continu depuis 18 heures, nystagmus spontané et vomissements. Un externe propose un HINTS alors qu'il n'a pas été formé. Quelle réponse est la plus juste ?Une femme de 73 ans hypertendue présente vertige continu, céphalée occipitale nouvelle et incapacité à tenir assise sans aide. Quelle conduite est prioritaire ?Un patient décrit des vertiges rotatoires de 20 secondes uniquement lorsqu'il se tourne dans le lit, avec examen neurologique normal entre les crises. Quel couple examen-traitement est le plus approprié ?Un homme de 45 ans a vertige continu, nausées, nystagmus unidirectionnel, head impulse anormal et aucun signe neurologique central. Quelle prise en charge est cohérente si la vestibulopathie périphérique est retenue ?Un scanner cérébral sans injection est normal chez un patient avec syndrome vestibulaire aigu et ataxie sévère. Quelle affirmation est correcte ?Un syndrome vestibulaire aigu s'accompagne d'une hypoacousie unilatérale nouvelle. Quel raisonnement est le plus prudent ?Quel résultat HINTS est le plus évocateur d'une cause centrale chez un patient correctement sélectionné ?Quel élément clinique pèse le plus vers une origine centrale malgré l'absence de déficit moteur ?Quel tableau est compatible avec une migraine vestibulaire après exclusion des signes de gravité ?Un patient âgé diabétique a un vertige continu isolé depuis 10 heures, vomissements et marche impossible. Quelle phrase traduit le mieux le piège clinique ?