Vertige Aigu

L'approche systématique du vertige aigu aux urgences repose sur l'algorithme **ATTEST** (GRACE-3, Edlow AEM 2023) qui remplace l'ancienne approche « quel est le type de vertige ressenti par le patient ? » (peu fiable et non reproductible). ATTEST signifie : - **A** — Associated symptoms : symptômes associés (céphalée, déficit neurologique, hypoacousie, otalgie, palpitations, hypoglycémie, intoxication) - **T** — Timing : durée et chronologie (aigu continu > 24 h vs épisodes de min-heures vs épisodes < 1 min) - **T** — Triggers : facteurs déclenchants (position, mouvement de tête, spontané) - **E** — Examination : examen clinique orienté (neurologique complet + HINTS Plus si AVS avec nystagmus + Dix-Hallpike si t-EVS) - **S** — Signs & Studies : examens complémentaires (imagerie, biologie, ECG selon orientation) - **T** — Timing of testing : décision de l'imagerie selon la démarche clinique

**Catégorisation en 3 syndromes vestibulaires (GRACE-3) :**

**AVS (Acute Vestibular Syndrome) — Syndrome vestibulaire aigu.** - Vertige continu depuis plus de 24 heures (ou en cours depuis plusieurs heures et persistant) - Symptômes vestibulaires (vertige rotatoire) + nausées/vomissements + intolérance aux mouvements de tête + nystagmus spontané + démarche instable - Diagnostics à considérer : AVC vestibulaire (cérébelleux, pontique, AICA), névrite vestibulaire, labyrinthite bactérienne rare - **Application du HINTS Plus** pour distinguer central vs périphérique

**s-EVS (spontaneous Episodic Vestibular Syndrome).** - Épisodes récurrents de min à heures, spontanés, sans déclenchement clair - Diagnostics : maladie de Ménière (triade vertige + hypoacousie + acouphènes), migraine vestibulaire, AIT vertébro-basilaire, panic attacks

**t-EVS (triggered Episodic Vestibular Syndrome).** - Épisodes < 1 minute, déclenchés par mouvement de tête ou changement de position - Diagnostic principal : VPPB du canal postérieur (le plus fréquent), latéral, antérieur - **Application du Dix-Hallpike** (canal postérieur) et du Roll test (canal latéral)

**Chez notre patient**, le tableau correspond à un AVS (vertige continu > 4 h, nausées, vomissements, nystagmus spontané, démarche instable). Vu ses facteurs de risque cardiovasculaires (HTA + DT2 + dyslipidémie + tabagisme + ATCD familial), l'AVC de la fosse postérieure doit être activement suspecté. L'application du HINTS Plus par un clinicien formé est cardinale.

Le HINTS Plus est un examen structuré en 4 composantes, réalisé au lit du patient assis, par un clinicien formé, en 2-3 minutes. Sa sensibilité pour l'AVC de la fosse postérieure atteint 96-100 % chez un clinicien formé (Kattah Stroke 2009), supérieure à l'IRM diffusion précoce (< 48 h, sensibilité 80-90 % avec 10-20 % de faux négatifs, Saber Tehrani Neurology 2014).

**H — Head Impulse Test (test d'impulsion céphalique de Halmagyi).** - Patient assis, tête maintenue par l'examinateur, regard fixé sur le nez de l'examinateur situé à 60-80 cm - Rotation RAPIDE (accélération angulaire) et BRÈVE (~15-20°) de la tête dans le plan horizontal, alternativement à gauche puis à droite, sans anticipation possible par le patient (mouvement imprévisible) - **Résultat NORMAL** (yeux restent fixés sur le nez de l'examinateur sans saccade de refixation) = signe **CENTRAL** cardinal - **Résultat ANORMAL** (les yeux « traînent » avec la tête puis une saccade de refixation rattrape le regard sur le nez) = signe **PÉRIPHÉRIQUE** (déficit du réflexe vestibulo-oculaire du côté testé) - Technique : mouvement rapide 200-400°/s, à réaliser plusieurs fois de chaque côté, éviter les mouvements lents anticipables

**I — Nystagmus (observation).** - Nystagmus SPONTANÉ dans le regard primaire + observation dans les regards latéraux gauche et droit - **Nystagmus PÉRIPHÉRIQUE** : unidirectionnel, horizonto-rotatoire, bat toujours dans la même direction (généralement du côté sain), diminue voire disparaît à la fixation - **Nystagmus CENTRAL** cardinal : DIRECTION CHANGEANTE avec le regard (le nystagmus change de direction selon la direction du regard) OU nystagmus purement vertical / purement torsionnel / de position downbeat / de position upbeat

**N — Test of Skew (test de couverture alternée).** - Alternate cover test : occlusion alternée de chaque œil pendant 1-2 secondes, observation d'une déviation verticale de l'œil découvert - **Test of Skew PRÉSENT** (déviation verticale reproductible d'un œil par rapport à l'autre à chaque changement de couverture) = signe **CENTRAL** cardinal (rare mais très spécifique) - **Test of Skew ABSENT** (les deux yeux restent alignés dans le plan vertical) = signe **PÉRIPHÉRIQUE**

**T — Test auditif au frottement du doigt (finger rub, HINTS Plus, Saber Tehrani 2014, GRACE-3 recommandation 3).** - Frotter le pouce et l'index à quelques centimètres de chaque oreille, séparément - **Test NORMAL** (audition symétrique) = pas d'indice AICA - **Test ANORMAL** (nouvelle hypoacousie unilatérale) = signe évocateur d'AVC AICA (Antero-Inferior Cerebellar Artery, artère labyrinthique en aval)

**Interprétation combinée (mnémotechnique INFARCT pour central) :** - **I**mpulse **N**ormal (HIT normal) - **F**ast phase **A**lternating (nystagmus multidirectionnel) - **R**efixation on **C**over **T**est (skew deviation présente) - ≥ 1 signe INFARCT = pattern CENTRAL cardinal - Nouvelle hypoacousie unilatérale au finger rub = pattern CENTRAL AICA cardinal

L'interprétation du HINTS Plus repose sur la mnémotechnique **INFARCT** pour identifier le pattern CENTRAL (Kattah Stroke 2009, GRACE-3 2023) : - **I**mpulse **N**ormal (Head Impulse Test normal des deux côtés) - **F**ast phase **A**lternating (nystagmus multidirectionnel qui change de direction avec le regard) - **R**efixation on **C**over **T**est (skew deviation présente au test de couverture alternée)

**La présence d'AU MOINS UN de ces trois signes suffit à classer le pattern comme CENTRAL** et à imposer une prise en charge d'AVC de la fosse postérieure jusqu'à preuve contraire. Chez notre patient, les TROIS signes sont présents : HIT normal + nystagmus multidirectionnel + skew deviation. Pattern **INFARCT complet**, pattern CENTRAL sans ambiguïté.

**Ajout du HINTS Plus** (Saber Tehrani Otol Neurotol 2014, GRACE-3 recommandation 3) : le test au frottement du doigt (finger rub hearing) permet de dépister une nouvelle hypoacousie unilatérale évocatrice d'AVC AICA (l'artère cérébelleuse antéro-inférieure vascularise à la fois le cervelet antéro-inférieur et l'oreille interne via l'artère labyrinthique branche de l'AICA). Chez notre patient, l'audition est normale symétrique, ce qui n'exclut pas un AVC AICA mais oriente plutôt vers un AVC PICA (Postero-Inferior Cerebellar Artery) au vu de la sémiologie cérébelleuse latérale droite.

**Sensibilité du HINTS Plus par clinicien formé** : 96-100 % pour l'AVC de la fosse postérieure (Kattah 2009), SUPÉRIEURE à l'IRM diffusion précoce (< 48 h, sensibilité 80-90 % avec 10-20 % de faux négatifs pour la fosse postérieure — Saber Tehrani Neurology 2014). L'IRM en 1ère intention peut donc être faussement rassurante et manquer un AVC de la fosse postérieure.

**Décision immédiate.** Devant un pattern INFARCT chez un patient avec facteurs de risque cardiovasculaires cumulés (HTA + DT2 + dyslipidémie + tabagisme + ATCD familial), le diagnostic présumé est AVC ischémique de la fosse postérieure. Le patient rentre dans le protocole « Code Stroke » : imagerie cérébrale en urgence (IRM diffusion + angio-IRM ou scanner + angioscanner à défaut), contact avec la neurologie / UNV, discussion de la thrombolyse IV et de la thrombectomie mécanique selon les fenêtres respectives, transfert en UNV ou en réanimation neurologique.

L'imagerie de référence dans le Code Stroke aux urgences pour un AVC de la fosse postérieure est l'IRM cérébrale avec un protocole complet (recommandations AHA/ASA 2019 Powers, GRACE-3 2023) : - **Séquence de diffusion (DWI)** : la plus sensible pour l'AVC ischémique aigu, montrant l'hypersignal de restriction diffusion dès la 1ère heure (mais avec 10-20 % de faux négatifs dans les 48 premières heures pour la fosse postérieure — Saber Tehrani Neurology 2014, à ne pas oublier) - **Séquence FLAIR** : identifie les lésions parenchymateuses, permet la datation approximative (mismatch DWI/FLAIR utile pour thrombolyse hors fenêtre horaire) - **Séquence T2*** : élimine l'hémorragie intraparenchymateuse (contre-indication absolue à la thrombolyse) - **Angio-IRM (TOF ou avec injection)** du polygone de Willis et des artères vertébro-basilaires : identifie l'occlusion vasculaire, guide la thrombectomie mécanique

**En cas de non-disponibilité de l'IRM en urgence** (nuit, week-end, panne, contre-indication IRM) : Scanner cérébral sans injection (élimine l'hémorragie) + Angioscanner cérébral + TSA (identifie l'occlusion vasculaire) est une alternative acceptable, avec cependant une sensibilité moindre pour la fosse postérieure aiguë.

**Protocole Code Stroke** (indicateurs qualité) : - Door-to-CT/MRI < 20 minutes - Door-to-needle (thrombolyse) < 60 minutes - Door-to-groin (thrombectomie) < 90 minutes

**Décision thrombolyse IV altéplase.** - Indications : AVC ischémique confirmé sans hémorragie, fenêtre < 4h30 depuis dernier bien-être, NIHSS ≥ 4 (ou déficit invalidant), patient coopérant, absence de contre-indications - Posologie : 0,9 mg/kg IV, 10 % en bolus 1-2 min puis 90 % en perfusion 60 min, dose maximale 90 mg - Alternative : Tenecteplase 0,25 mg/kg IV bolus (TIMELESS 2023 non-infériorité) - Cible tensionnelle : < 185/110 mmHg avant thrombolyse (urapidil ou nicardipine IV titré si TA > 185/110) - Chez notre patient : fenêtre H+4 h 35 (limite dépassée en salle mais peut être respectée à l'injection), NIHSS 3-4 (ataxie invalidante), à discuter au cas par cas

**Décision thrombectomie mécanique.** - Circulation postérieure : occlusion de l'artère basilaire ou vertébrale intracrânienne accessible endovasculaire - Fenêtre étendue jusqu'à 24 h selon BASICS 2020 (van der Hoeven Lancet Neurol), ATTENTION 2022 (Tao NEJM), BAOCHE 2022 (Jovin NEJM) — bénéfice démontré pour l'occlusion basilaire - Pour l'AVC PICA distal (comme probable chez notre patient), la thrombectomie n'est pas classiquement indiquée (petites branches non accessibles endovasculaire)

**Chez notre patient**, l'imagerie va probablement montrer un AVC PICA droit (dysmétrie cérébelleuse droite + latéropulsion droite), sans occlusion basilaire. La thrombolyse IV est à discuter selon fenêtre stricte et absence de contre-indication. La thrombectomie n'est pas indiquée pour un AVC PICA distal. Le transfert en UNV s'impose pour surveillance rapprochée (risque d'œdème cérébelleux malin à J+2-J+5).

**A. 25 % d'AVC de la fosse postérieure en vertige isolé.** Cardinal. Environ 25 % des AVC de la fosse postérieure se présentent en vertige aigu isolé sans déficit neurologique focal évident (Kattah Stroke 2009, Newman-Toker). Ce chiffre justifie la démarche méthodique HINTS Plus chez tout patient en AVS avec facteurs de risque cardiovasculaires. Le diagnostic manqué d'AVC de la fosse postérieure aux urgences est un piège classique documenté avec conséquences catastrophiques (perte de la fenêtre thérapeutique, décès, dépendance sévère, œdème cérébelleux malin non détecté à temps).

**C. Faux négatifs IRM diffusion précoce.** Cardinal. L'IRM cérébrale avec séquence de diffusion (DWI) présente une SENSIBILITÉ RÉDUITE dans les 48 premières heures pour les AVC de la fosse postérieure : environ 80-90 % de sensibilité globale, avec 10-20 % de faux négatifs (Saber Tehrani Neurology 2014). Les raisons sont multiples : petite taille des infarctus lacunaires, artefacts de la fosse postérieure, délai avant apparition de la restriction diffusion pour les AVC très aigus (< 1 h). Le HINTS Plus par un clinicien formé atteint 96-100 % de sensibilité (Kattah 2009), SUPÉRIEURE à l'IRM diffusion précoce. Une IRM initiale normale ne récuse pas le diagnostic d'AVC de la fosse postérieure chez un patient à HINTS INFARCT et impose une répétition à H+48-72 (mismatch temporal).

**D. AICA et finger rub hypoacousie unilatérale.** Cardinal. L'artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) vascularise à la fois : (1) le cervelet antéro-inférieur, (2) la partie ventro-latérale du pont, (3) l'oreille interne via l'artère labyrinthique (branche de l'AICA), qui est une artère terminale sans anastomose. L'AVC AICA entraîne donc typiquement l'association : vertige + ataxie cérébelleuse + hypoacousie unilatérale + acouphènes unilatéraux (par ischémie cochléaire). Le test au frottement du doigt (finger rub) permet de dépister cette nouvelle hypoacousie unilatérale évocatrice, d'où l'importance de l'ajouter au HINTS (HINTS Plus, Saber Tehrani Otol Neurotol 2014, GRACE-3 recommandation 3).

**B. VPPB du canal postérieur.** Le VPPB (Vertige Positionnel Paroxystique Bénin) du canal postérieur est la cause la plus fréquente de vertige aux urgences (30-40 % des vertiges) et le plus fréquent des t-EVS (triggered Episodic Vestibular Syndrome). Il est dû à la présence d'otolithes (canalithiase) dans le canal semi-circulaire postérieur. Caractéristiques : - Vertige rotatoire bref (< 1 minute) déclenché par mouvements de tête (lever du lit, coucher, se pencher en avant, se retourner dans le lit) - Nystagmus positionnel torsionnel géotropique battant vers l'oreille atteinte, avec période de latence 2-15 s, durée < 1 min, fatigable à la répétition - Diagnostic par la manœuvre de Dix-Hallpike (Halker Neurologist 2008) : patient assis avec rotation de la tête à 45°, décubitus dorsal rapide avec tête hyperfléchie 30° en dessous du plan du lit, observation du nystagmus positionnel typique - Traitement par la manœuvre d'Epley (canalith repositioning maneuver) : efficacité 80-90 % en une séance (Cochrane Hilton 2014) - Alternative : manœuvre de Semont - Pas d'antivertigineux, kinésithérapie vestibulaire à programmer en cas de récidive

**C. Maladie de Ménière.** La maladie de Ménière est une cause classique de s-EVS (spontaneous Episodic Vestibular Syndrome) caractérisée par la TRIADE cardinale : - Crises de vertige rotatoire épisodique de minutes à heures (typiquement 20 minutes à 4 heures) - Hypoacousie neurosensorielle FLUCTUANTE prédominant sur les BASSES FRÉQUENCES (audiogramme cardinal, initialement en pente ascendante puis évolution vers surdité plate) - Acouphènes unilatéraux (souvent bourdonnements graves) - Sensation de plénitude auriculaire souvent associée - Physiopathologie : hydrops endolymphatique (hyperpression du système endolymphatique) - Aux urgences : diagnostic présumé, traitement symptomatique de la crise (antivertigineux, antiémétique), consultation ORL / oto-neurologique différée pour audiogramme, potentiels évoqués auditifs, IRM cérébrale (élimine neurinome de l'acoustique), diagnostic de certitude selon les critères de la Bárány Society

**D. Migraine vestibulaire.** La migraine vestibulaire est une cause fréquente sous-diagnostiquée de s-EVS chez l'adulte jeune (30-50 ans), particulièrement chez les femmes avec ATCD de migraine ophtalmique ou de migraine avec aura. Caractéristiques : - Épisodes de vertige rotatoire ou d'instabilité, durée 5 min à 72 heures (typiquement 30 min à 6 heures) - Association avec céphalées migraineuses, photophobie, phonophobie, aura visuelle (pas systématique — vertige peut être isolé) - ATCD personnels et familiaux de migraine - Diagnostic clinique selon les critères de la Bárány Society / International Headache Society - Traitement : prise en charge de la crise (triptans en cas de céphalée, antiémétiques), prévention si récidives (bêta-bloquants propranolol, topiramate, amitriptyline)

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard international de communication médicale, particulièrement pertinent pour un transfert d'AVC en UNV où plusieurs équipes sont impliquées (neurologue vasculaire, réanimateur si complication, cardiologue, endocrinologue, kinésithérapeute, orthophoniste). Elle assure au neurologue vasculaire d'accueil une compréhension immédiate et complète du parcours, du raisonnement diagnostique et thérapeutique (application méthodique du HINTS Plus, imagerie confirmant l'AVC), de l'état actuel, des décisions thérapeutiques prises (thrombolyse et thrombectomie non retenues avec justification), et des attendus pour les 24-72 h.

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification du patient et du service, motif de transfert clair avec le diagnostic précis (AVC PICA droit, occlusion V4 droite), antécédents pertinents avec facteurs de risque cardiovasculaires cumulés, chronologie détaillée avec précision explicite du piège diagnostique initial (banalisation en labyrinthite par l'externe puis application méthodique du HINTS Plus par clinicien formé), résultats précis des examens (HINTS INFARCT + IRM avec dimensions et localisation), décisions thérapeutiques prises avec justification (thrombolyse et thrombectomie non retenues), traitement en cours détaillé (double antiagrégation selon protocole CHANCE), recommandations opérationnelles pour la suite (surveillance œdème cérébelleux, bilan étiologique complet, contrôle facteurs de risque, éducation thérapeutique), information patient et famille faite.