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Pancréatite Aiguë

adulte avec douleur épigastrique aiguë et suspicion de pancréatite aiguë.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec douleur épigastrique aiguë et suspicion de pancréatite aiguë.

Sections

Définitions et classification

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Le diagnostic repose sur au moins deux critères : douleur typique, lipase/amylase ≥ 3 fois la normale, imagerie compatible. La sévérité dépend de la défaillance d'organe, de la nécrose et des complications locales.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Légère	Pas de défaillance, pas de complication	Hydratation/antalgie, alimentation précoce
Modérément sévère	Défaillance transitoire < 48 h ou complication locale	Hospitalisation
Sévère	Défaillance persistante > 48 h	Réanimation
Biliaire compliquée	Angiocholite/ictère obstructif	ERCP urgente

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Choc/lactate	Hypoperfusion	Réanimation
Hypoxémie	Atteinte systémique	O2, GDS
Oligurie/AKI	Défaillance	Hydratation/réa
Angiocholite	Fièvre, ictère, douleur	ATB + drainage biliaire
Hématocrite élevé/urée élevée	Hémoconcentration	Remplissage réévalué
Douleur incontrôlée	Sévérité/diagnostic autre	Antalgie, imagerie

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, douleur, PA, diurèse, VVP	Gravité
< 30 min	Lipase, NFS, ionogramme, urée/créatinine, bilan hépatique, CRP	Diagnostic et cause
< 60 min	Antalgie, hydratation réévaluée	Stabiliser
Urgent	Échographie biliaire	Étiologie biliaire
Ciblé	TDM si doute diagnostique ou complication	Ne pas scanner systématique précoce

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Lipase	≥ 3N compatible	Immédiat
Bilan hépatique	ALAT élevée évoque origine biliaire	Urgent
Urée/créatinine/hématocrite	Gravité et remplissage	Répété
Calcémie/triglycérides	Étiologies	Ciblé
Échographie	Lithiase, dilatation VBP	Précoce
TDM injectée	Si doute ou complication après 48-72 h de préférence	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
SCA inférieur	Épigastralgie, facteurs cardio	ECG/troponine
Ulcère perforé	Défense, pneumopéritoine	TDM
Cholécystite/angiocholite	Fièvre, Murphy, ictère	Écho, bilan hépatique
Ischémie mésentérique	Douleur disproportionnée, lactate, FA	Angio-TDM
AAA/dissection	Douleur dorsale, choc	Écho/angio-TDM
Occlusion	Vomissements, arrêt gaz	ASP/TDM

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Défaillance persistante > 48 h	Pancréatite sévère	Réanimation
BISAP élevé	Risque mortalité	Surveillance
Urée/hématocrite élevés	Hypovolémie/sévérité	Réévaluer remplissage
CRP élevée à 48 h	Sévérité/nécrose	Imagerie si aggravation
Nécrose infectée	Mortalité	Gastro/réa/radio
Angiocholite	Urgence drainage	ERCP

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Défaillance/choc	Réanimation	Immédiat
Angiocholite	Gastro ERCP + ATB	Urgent
Forme modérée/sévère	Hospitalisation	Urgent
Forme légère contrôlée	Hospitalisation courte/sortie selon filière	Après réévaluation

Situations particulières

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- Ne pas donner d'antibiotiques dans la pancréatite aiguë non infectée. - Éviter remplissage agressif non réévalué, surtout cardiopathie/IR. - Lithiase biliaire : cholécystectomie précoce si forme légère selon chirurgie. - Alcool : prévention sevrage et supplémentation vitaminique.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA/diurèse	Hypoperfusion	Fluides/réa	Perfusion
Douleur	Réfractaire	Morphine/imagerie	Soulagement
O2	Hypoxémie	O2/réa	Oxygénation
Biologie	Urée/Cr aggravées	Réévaluer gravité	Prévenir défaillance

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, douleur, VVP, constantes	[ ]	___:___
< 30 min	Lipase, bilan hépatique, NFS, rein, ionogramme	[ ]	___:___
< 60 min	Antalgie et hydratation réévaluée	[ ]	___:___
Urgent	Écho biliaire demandée	[ ]	___:___
Continu	Diurèse, douleur, PA, O2, biologie	[ ]	___:___

Abréviations

definition

AKI : insuffisance rénale aiguë ALAT : alanine aminotransférase BISAP : Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis ERCP : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique FA : fibrillation atriale TDM : tomodensitométrie VBP : voie biliaire principale

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Pancréatite Aiguë

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Légère; Critères : Pas de défaillance, pas de complication; Implication : Hydratation/antalgie, alimentation précoce
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Choc/lactate; Valeur d'alerte : Hypoperfusion; Action : Réanimation Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, douleur, PA, diurèse, VVP; Objectif : Gravité
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Lipase; Modalités / interprétation : ≥ 3N compatible; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Ringer lactate/NaCl; Posologie / modalité d'administration : 250-500 mL/h initialement si hypovolémie, bolus 500-1000 mL si choc; réévaluer; Objectif / précautions : Éviter sous- et sur-remplissage
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Défaillance/choc; Orientation : Réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Ne pas donner d'antibiotiques dans la pancréatite aiguë non infectée.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : PA/diurèse; Seuil d'intervention : Hypoperfusion; Action : Fluides/réa

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Ringer lactate/NaCl	250-500 mL/h initialement si hypovolémie, bolus 500-1000 mL si choc; réévaluer	Éviter sous- et sur-remplissage
Paracétamol	1 g IV/PO toutes 6 h, max 3-4 g/j	Antalgie
Morphine	1-2 mg IV titré toutes 5-10 min	Douleur sévère
Ondansétron	4 mg IV	Vomissements
Antibiotiques	Pas systématiques; pipéracilline-tazobactam 4/0,5 g IV x 4/j si angiocholite/infection documentée	Éviter ATB nécrose stérile
Insuline IV	Si hypertriglycéridémie sévère selon protocole	Avis réa/endocrino
Nutrition	Reprise orale précoce si légère; entérale si sévère	Préserver intestin
ERCP	Urgente si angiocholite ou obstruction persistante	Décompression biliaire

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Pancréatite Aiguë

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Choc/lactate : Hypoperfusion : Réanimation	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, douleur, PA, diurèse, VVP : Gravité	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	SCA inférieur : Épigastralgie, facteurs cardio : ECG/troponine	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Ne pas donner d'antibiotiques dans la pancréatite aiguë non infectée.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA/diurèse : Hypoperfusion : Fluides/réa	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Tenner S, et al. ACG Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024.
Banks PA, et al. Revised Atlanta classification. Gut. 2013.
WSES guidelines on severe acute pancreatitis; WATERFALL trial.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter remplissage, imagerie, gastro-entérologie et chirurgie aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Tenner S, et al. ACG Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024. 2. Banks PA, et al. Revised Atlanta classification. Gut. 2013. 3. WSES guidelines on severe acute pancreatitis; WATERFALL trial.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter remplissage, imagerie, gastro-entérologie et chirurgie aux ressources locales. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

SIRS

Inflammation systémique

Repérer une réponse inflammatoire systémique, notamment sepsis ou pancréatite aiguë.

Critères : Température > 38 °C ou < 36 °C ; Fréquence cardiaque > 90/min ; Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ; Leucocytes > 12 G/L, < 4 G/L ou formes immatures > 10 %

Repère : >= 2 critères : réponse inflammatoire systémique.

Source : ACG Pancréatite aiguë

BISAP

Pancréatite aiguë

Estimer le risque de pancréatite sévère dès la phase initiale.

Critères : BUN/urée élevée ; Altération de l’état mental ; SIRS ; Âge > 60 ans...

Repère : Chaque item vaut 1 point.

Source : WSES Pancréatite 2019

APACHE II

Réanimation / pancréatite

Stratifier la gravité globale chez les patients sévères ou critiques.

Critères : Variables physiologiques aiguës ; Âge ; Comorbidités sévères ; Gazométrie, constantes, biologie, Glasgow selon contexte

Repère : Score élevé : gravité globale plus importante et discussion soins critiques.

Source : ACG Pancréatite aiguë

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QCM associés

Quels critères permettent de poser le diagnostic de pancréatite aiguë ?Chez un patient dont le diagnostic de pancréatite aiguë est certain et qui s’améliore sous traitement, quelle place occupe le scanner initial ?Quel examen doit être réalisé pour rechercher une origine biliaire à une pancréatite aiguë ?Quel soluté est généralement privilégié pour la réanimation liquidienne initiale d’une pancréatite aiguë ?Chez un patient présentant une pancréatite aiguë légère, quelle stratégie nutritionnelle est recommandée ?Quelle affirmation concernant les antibiotiques est correcte dans la pancréatite aiguë nécrosante ?Chez un patient atteint de pancréatite biliaire compliquée d’angiocholite, quelle procédure est indiquée ?Quand doit être réalisée la cholécystectomie après une pancréatite aiguë biliaire légère ?Chez un patient présentant une pancréatite aiguë sévère incapable de s’alimenter par voie orale, quelle stratégie nutritionnelle est privilégiée ?Chez un patient stable présentant une nécrose pancréatique organisée nécessitant une intervention, quel principe est généralement recommandé ?