Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 58 ans, hypertendu sous ramipril, sans autre comorbidité notable. **Lithiase vésiculaire connue depuis 2 ans** avec coliques hépatiques intermittentes, jamais opérée. Consommation d'alcool modérée (2 verres de vin/jour), non-fumeur, non-diabétique. Consulte pour douleur épigastrique brutale apparue il y a 8 heures après un repas gras, **d'intensité maximale d'emblée**, à type de « coup de poignard », **irradiant en barre vers le dos**, position antalgique en chien de fusil, vomissements alimentaires puis bilieux à plusieurs reprises.
Depuis 2 heures, apparition de **frissons intenses** avec **fièvre à 38,9 °C** et d'un **ictère cutanéo-conjonctival** progressivement croissant.
À l'arrivée : TA 118/74 mmHg, FC 108/min, FR 22/min, SpO₂ 95 % en air ambiant, T 38,9 °C, GCS 15, patient très douloureux (EVA 9/10). Extrémités tièdes, temps de recoloration cutanée à 3 secondes. Muqueuses sèches, oligurie (< 200 mL depuis 8 heures).
Examen : abdomen souple par ailleurs, **douleur épigastrique sourde et défense modérée en épigastre et hypochondre droit**, pas de contracture, pas de Murphy caractéristique. **Ictère scléral et cutané franc**. Auscultation cardio-pulmonaire libre en dehors de la tachycardie.
**Bilan biologique initial** : - **Lipase 1 850 UI/L (N < 60, soit > 30 × LSN)**, amylase 620 UI/L - NFS : Hb 15,2 g/dL, plaquettes 245 000, **leucocytes 18 200/mm³** avec PNN 88 % - CRP **210 mg/L** - Coagulation : INR 1,4, TP 68 % - **Bilirubine totale 92 µmol/L** (directe 78 µmol/L), **ALAT 380 UI/L, ASAT 425 UI/L, GGT 620 UI/L, PAL 480 UI/L** - **Créatinine 178 µmol/L** (référence : 82 µmol/L), urée 15 mmol/L - Ionogramme : Na 134, K 3,8, calcémie corrigée 2,15 mmol/L, glycémie 1,68 g/L, triglycérides 1,4 g/L (élimine l'origine hypertriglycéridémique) - Gaz du sang veineux : pH 7,34, bicarbonates 20, base excess -4, **lactate 3,2 mmol/L** - Alcoolémie négative
**Échographie abdominale au lit** : **lithiase vésiculaire multiple**, **dilatation du cholédoque à 11 mm** avec **image évocatrice d'un calcul enclavé au niveau du bas cholédoque**, pancréas peu visible (interposition gazeuse).
Poids déclaré 78 kg.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'accueil des urgences vitales, monitorisé. Il est très douloureux, prostré, ictérique, tachycardique.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Reconnaître une pancréatite aiguë probablement biliaire avec suspicion d'angiocholite associée, débuter la réhydratation IV par Ringer lactate titrée et prescrire une échographie abdominale au lit
Adresser directement au bloc opératoire pour une laparotomie exploratrice sans autre bilan
Réaliser une IRM abdominale en priorité absolue avant tout autre examen
Autoriser un retour à domicile avec antispasmodiques et paracétamol, en attendant l'évolution à 48 heures
Débuter d'emblée une antibiothérapie prophylactique par carbapénème et un scanner abdomino-pelvien avec injection en urgence
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Bonne réponse
A. Reconnaître une pancréatite aiguë probablement biliaire avec suspicion d'angiocholite associée, débuter la réhydratation IV par Ringer lactate titrée et prescrire une échographie abdominale au lit
Explication pédagogique
Le tableau associe les critères diagnostiques d'une pancréatite aiguë (douleur épigastrique typique irradiant en barre + lipase > 3 × LSN, seuls deux critères sur trois suffisent selon ACG 2024) avec des signes évocateurs d'une **angiocholite associée** (fièvre, ictère, cholestase, hyperleucocytose, calcul cholédocien à l'échographie). La conduite associe : deux VVP de bon calibre, monitorage, prélèvements complets avec groupage-RAI, réhydratation IV par **Ringer lactate en approche modérément agressive** (ACG 2024), antalgie titrée, jeûne strict, **échographie abdominale au lit** pour rechercher une origine biliaire, prélèvement d'hémocultures avant antibiothérapie, antibiothérapie IV ciblée sur l'angiocholite associée, alerte du gastro-entérologue interventionnel en vue d'une CPRE dans les 24 heures. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Pancréatite aiguë ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Vous devez formaliser le diagnostic selon les critères de référence pour orienter la démarche.
Concernant les critères diagnostiques de pancréatite aiguë (ACG 2024), quelle proposition est correcte ?
Le taux de lipase est corrélé à la sévérité de la pancréatite et permet à lui seul de déterminer le pronostic
Le diagnostic ne peut être posé qu'après réalisation d'un scanner abdomino-pelvien avec injection démontrant l'inflammation du pancréas
La lipase et l'amylase ont une performance équivalente, aucune préférence n'est établie dans les recommandations
Le diagnostic repose sur au moins deux des trois critères : douleur épigastrique typique, lipase (ou amylase) supérieure à trois fois la LSN, imagerie caractéristique
Le diagnostic exige impérativement la présence simultanée des trois critères : douleur typique, lipase élevée et imagerie caractéristique
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Bonne réponse
D. Le diagnostic repose sur au moins deux des trois critères : douleur épigastrique typique, lipase (ou amylase) supérieure à trois fois la LSN, imagerie caractéristique
Explication pédagogique
Selon les recommandations ACG 2024 (Tenner et al.), le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur la présence d'au moins **2 des 3 critères** suivants : (1) douleur abdominale évocatrice (constante, épigastrique ou hypochondre gauche, irradiant vers le dos, la poitrine ou le flanc) ; (2) élévation de la lipase ou de l'amylase sérique à au moins 3 fois la limite supérieure de la normale ; (3) imagerie caractéristique. La **lipase est préférée à l'amylase** car elle reste élevée plus longtemps (7-10 jours vs 2-3 jours pour l'amylase) et est plus spécifique du pancréas. Ce patient présente les critères (1) et (2) : le diagnostic est posé sans imagerie. Le taux de lipase n'est pas corrélé à la sévérité.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Le radiologue de garde vous rappelle : « J'ai vu la demande d'échographie, elle est faite dans 10 minutes. Faut-il un scanner en complément ? » L'écho abdominale montre la lithiase vésiculaire et la dilatation cholédocienne. Vous devez décider de l'imagerie complémentaire.
Quelle est votre décision concernant l'imagerie complémentaire ?
Prescrire un scanner abdomino-pelvien avec injection en urgence systématique, examen indispensable dans toute pancréatite aiguë à l'admission
Prescrire une IRM abdominale avec cholangio-IRM en urgence en substitution du scanner
Pas de scanner en routine à l'admission ; il sera réservé aux formes sévères, aux doutes diagnostiques ou aux complications suspectées
Prescrire une écho-endoscopie en urgence pour visualiser précisément le calcul cholédocien avant toute décision
Répéter l'échographie à 6 heures pour évaluer l'évolution de la dilatation cholédocienne
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Bonne réponse
C. Pas de scanner en routine à l'admission ; il sera réservé aux formes sévères, aux doutes diagnostiques ou aux complications suspectées
Explication pédagogique
L'ACG 2024 recommande **de ne pas réaliser de scanner en routine à l'admission** d'une pancréatite aiguë, la plupart des formes étant légères et pouvant être prises en charge sur des bases clinico-biologiques. Le scanner est réservé aux situations suivantes : (1) doute diagnostique ; (2) pancréatite sévère avec défaillance d'organe ou signes d'aggravation à 48-72 heures ; (3) suspicion de complication locale (nécrose, abcès, pseudokyste) ; (4) évaluation avant geste interventionnel. Chez ce patient, le diagnostic est posé et l'écho a identifié l'origine biliaire : un scanner immédiat n'apporterait rien de plus. En cas d'évolution défavorable à 48-72 heures, un scanner sera indiqué pour évaluer la nécrose. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
L'infirmière vous informe que la réhydratation est en cours à 1,5 mL/kg/h. Un confrère plus ancien passe et vous propose : « Une pancréatite, ça se remplit ! Passe à 10-15 mL/kg/h pendant les premières heures, c'est classique. Et donne-lui un bolus de 20 mL/kg pour bien démarrer. Sinon tu vas avoir une nécrose plus étendue. » Vous devez décider.
Quelle est votre stratégie de réhydratation ?
Passer à 10 mL/kg/h de Ringer lactate avec un bolus initial de 30 mL/kg pour éviter l'insuffisance rénale
Accepter la proposition et passer à 15 mL/kg/h de sérum salé 0,9 % avec un bolus initial de 20 mL/kg
Passer à un remplissage colloïdal par albumine 20 % pour un effet volémique plus rapide
Réduire la perfusion à 0,5 mL/kg/h pour limiter le risque de surcharge
Refuser l'escalade agressive et poursuivre une réhydratation **modérément agressive** par Ringer lactate à 1,5-3 mL/kg/h, avec bolus adaptés à l'hypovolémie clinique (études WATERFALL, ACG 2024)
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Bonne réponse
E. Refuser l'escalade agressive et poursuivre une réhydratation **modérément agressive** par Ringer lactate à 1,5-3 mL/kg/h, avec bolus adaptés à l'hypovolémie clinique (études WATERFALL, ACG 2024)
Explication pédagogique
Les recommandations ACG 2024 ont modifié la doctrine antérieure de « remplissage agressif » qui s'appuyait sur des données observationnelles anciennes. L'essai **WATERFALL** (de-Madaria et al., *NEJM* 2022) a démontré qu'une réhydratation **agressive** (bolus 20 mL/kg + perfusion 3 mL/kg/h) était associée à une **augmentation significative des complications** (surcharge volémique, œdème pulmonaire, syndrome de compartiment abdominal, SDRA) sans amélioration du pronostic, comparée à une approche **modérément agressive** (bolus 10 mL/kg si hypovolémie + perfusion 1,5 mL/kg/h). L'ACG 2024 recommande donc : **Ringer lactate** en première intention (préféré au sérum salé 0,9 % en raison de l'acidose métabolique et d'un profil anti-inflammatoire favorable), débit initial **1,5-3 mL/kg/h**, bolus 10 mL/kg si hypovolémie franche, surveillance étroite du BUN dans les 48 premières heures (bon marqueur de la perfusion rénale), prudence chez les patients avec comorbidités cardiovasculaires ou rénales.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Le confrère revient : « Tu as bien démarré ton antibiothérapie prophylactique, hein ? Sinon la nécrose va s'infecter. » Vous devez discuter de la stratégie antibiotique adaptée à ce patient.
Parmi les propositions suivantes concernant l'antibiothérapie chez ce patient, lesquelles sont correctes ?
L'antibiothérapie IV ciblée sur l'angiocholite associée est indiquée d'emblée, la fièvre, la cholestase, l'hyperleucocytose et le calcul cholédocien évoquant clairement une infection biliaire
L'antibiothérapie doit être poursuivie 4 semaines de façon systématique pour prévenir toute rechute infectieuse
La ceftriaxone associée au métronidazole, ou la pipéracilline-tazobactam, sont des options acceptables pour couvrir les germes de l'angiocholite associée
Les hémocultures doivent être prélevées **avant** toute administration antibiotique, et l'antibiothérapie sera adaptée secondairement aux résultats
Une antibioprophylaxie systématique par carbapénème est indiquée dès l'admission pour prévenir l'infection de la nécrose pancréatique
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Bonne réponse
A. L'antibiothérapie IV ciblée sur l'angiocholite associée est indiquée d'emblée, la fièvre, la cholestase, l'hyperleucocytose et le calcul cholédocien évoquant clairement une infection biliaire C. La ceftriaxone associée au métronidazole, ou la pipéracilline-tazobactam, sont des options acceptables pour couvrir les germes de l'angiocholite associée D. Les hémocultures doivent être prélevées **avant** toute administration antibiotique, et l'antibiothérapie sera adaptée secondairement aux résultats
Explication pédagogique
L'antibiothérapie en pancréatite aiguë doit être **ciblée**, jamais prophylactique en l'absence d'infection démontrée (ACG 2024, forte recommandation). Chez ce patient, l'antibiothérapie est indiquée non pas pour la pancréatite mais pour l'**angiocholite associée** (fièvre, ictère, cholestase franche, hyperleucocytose, calcul cholédocien). Les molécules recommandées couvrent les germes biliaires (bacilles Gram négatif, anaérobies, entérocoques dans les formes sévères) : ceftriaxone + métronidazole en 1ère intention pour angiocholite non sévère, pipéracilline-tazobactam ou carbapénème en angiocholite sévère ou contexte hospitalier. Les hémocultures doivent être prélevées avant l'antibiothérapie pour permettre l'adaptation ultérieure. Durée : généralement 4-7 jours après contrôle de la source. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Le gastro-entérologue interventionnel confirme la disponibilité pour une CPRE dans les prochaines heures. Vous devez planifier la stratégie combinée pancréatite biliaire + angiocholite.
Parmi les propositions suivantes concernant la stratégie combinée, lesquelles sont correctes ?
La CPRE est formellement contre-indiquée en cas de pancréatite aiguë, même en présence d'angiocholite documentée
La cholécystectomie doit être différée à distance systématique (3 mois) dans toute pancréatite biliaire, quelle que soit la sévérité
Dans la pancréatite biliaire **légère**, la cholécystectomie est recommandée **précocement**, idéalement avant la sortie d'hospitalisation, pour prévenir les récidives
La CPRE avec sphinctérotomie et extraction lithiasique est indiquée dans les 24 heures en présence d'une angiocholite associée à la pancréatite biliaire
Dans la pancréatite biliaire **sévère**, la cholécystectomie est différée après stabilisation clinique complète et régression des collections péri-pancréatiques éventuelles
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Bonne réponse
C. Dans la pancréatite biliaire **légère**, la cholécystectomie est recommandée **précocement**, idéalement avant la sortie d'hospitalisation, pour prévenir les récidives D. La CPRE avec sphinctérotomie et extraction lithiasique est indiquée dans les 24 heures en présence d'une angiocholite associée à la pancréatite biliaire E. Dans la pancréatite biliaire **sévère**, la cholécystectomie est différée après stabilisation clinique complète et régression des collections péri-pancréatiques éventuelles
Explication pédagogique
La stratégie ACG 2024 en pancréatite biliaire distingue plusieurs situations : (1) **CPRE dans les 24 heures** est indiquée en cas d'angiocholite associée documentée (fièvre, ictère, cholestase, calcul cholédocien) — c'est la situation de ce patient ; (2) CPRE en semi-urgence (24-72 heures) si obstruction persistante sans angiocholite ; (3) pas de CPRE si obstruction transitoire résolutive ; (4) **cholécystectomie précoce** avant la sortie d'hospitalisation dans les formes légères, taux de récidive < 5 % vs 20-30 % si différée ; (5) cholécystectomie différée après stabilisation clinique et régression des collections dans les formes sévères. Chez ce patient, l'angiocholite associée impose la CPRE en urgence dans les 24 heures.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le lit en soins intensifs est prêt. Vous transmettez à l'équipe qui prend la relève.
Quelle transmission adressez-vous ?
Contact avec le gastro-entérologue uniquement, le réanimateur étant informé par le compte rendu écrit
« Homme 58 ans, hypertendu, lithiase vésiculaire connue non opérée. Admis à 8 h 00 pour pancréatite aiguë biliaire d'évolution 8 heures, avec angiocholite associée. Critères diagnostiques ACG 2024 remplis : douleur épigastrique typique + lipase à 30 fois la LSN. Biologie : leucocytes 18 200, CRP 210, bilirubine 92, cholestase franche, cytolyse hépatique, créatinine 178 (vs 82), lactate 3,2. Écho abdo : lithiase vésiculaire + dilatation cholédoque 11 mm + calcul enclavé. Bundle démarré : Ringer lactate en approche modérément agressive à 2 mL/kg/h (WATERFALL 2022, ACG 2024), antalgie titrée, jeûne, hémocultures prélevées, ceftriaxone 2 g + métronidazole 500 mg IV ciblés sur l'angiocholite (pas de prophylaxie systématique). Pas de scanner à l'admission (non indiqué à ce stade selon ACG 2024). Actuellement TA 122/72, FC 96, diurèse reprise 60 mL/h. CPRE programmée dans les 12 heures avec sphinctérotomie et extraction lithiasique. Points de surveillance : évolution de la défaillance rénale, apparition d'autres défaillances d'organes (SDRA, choc), classification de sévérité Atlanta à 48-72 heures, scanner à discuter à 72 heures si aggravation, cholécystectomie à programmer après stabilisation. »
« Une pancréatite biliaire avec angiocholite qui monte, à toi »
Attendre 24 heures avant tout transfert
Envoi direct sans transmission verbale, le compte rendu écrit suit
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Bonne réponse
B. « Homme 58 ans, hypertendu, lithiase vésiculaire connue non opérée. Admis à 8 h 00 pour pancréatite aiguë biliaire d'évolution 8 heures, avec angiocholite associée. Critères diagnostiques ACG 2024 remplis : douleur épigastrique typique + lipase à 30 fois la LSN. Biologie : leucocytes 18 200, CRP 210, bilirubine 92, cholestase franche, cytolyse hépatique, créatinine 178 (vs 82), lactate 3,2. Écho abdo : lithiase vésiculaire + dilatation cholédoque 11 mm + calcul enclavé. Bundle démarré : Ringer lactate en approche modérément agressive à 2 mL/kg/h (WATERFALL 2022, ACG 2024), antalgie titrée, jeûne, hémocultures prélevées, ceftriaxone 2 g + métronidazole 500 mg IV ciblés sur l'angiocholite (pas de prophylaxie systématique). Pas de scanner à l'admission (non indiqué à ce stade selon ACG 2024). Actuellement TA 122/72, FC 96, diurèse reprise 60 mL/h. CPRE programmée dans les 12 heures avec sphinctérotomie et extraction lithiasique. Points de surveillance : évolution de la défaillance rénale, apparition d'autres défaillances d'organes (SDRA, choc), classification de sévérité Atlanta à 48-72 heures, scanner à discuter à 72 heures si aggravation, cholécystectomie à programmer après stabilisation. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une pancréatite biliaire sévère avec angiocholite comprend : les antécédents et le contexte, l'horodatage précis des thérapeutiques, la trajectoire clinique et biologique, les critères diagnostiques validés, le geste programmé (CPRE), l'état actuel, les points de surveillance dédiés (défaillances d'organes, classification de sévérité à 48-72 heures, indication éventuelle d'un scanner ultérieur) et les orientations à venir (cholécystectomie).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Poser le diagnostic de pancréatite aiguë selon les critères ACG 2024 (2/3 critères : douleur typique, lipase > 3 × LSN, imagerie évocatrice).
Rechercher activement l'origine biliaire par échographie abdominale, examen de première intention dans toute pancréatite aiguë (ACG 2024).
**Ne pas prescrire de scanner abdomino-pelvien systématique** à l'admission dans une pancréatite aiguë, cet examen n'étant recommandé que dans les formes sévères ou en cas de doute diagnostique ou de complications suspectées.
Appliquer une **réhydratation modérément agressive** par Ringer lactate (référence WATERFALL 2022, ACG 2024), en évitant le sur-remplissage classique historique qui expose au SDRA, au syndrome de compartiment abdominal et à l'aggravation des défaillances d'organes.
Reconnaître l'association fréquente **pancréatite biliaire + angiocholite** (fièvre, ictère, hyperleucocytose, cholestase, calcul cholédocien), imposant une **antibiothérapie ciblée** et une **CPRE dans les 24 heures**.
Distinguer l'indication d'antibiothérapie (angiocholite, infection prouvée) de la pratique proscrite d'antibioprophylaxie systématique en pancréatite non infectée (ACG 2024, forte recommandation).
Programmer la **cholécystectomie précoce** en pancréatite biliaire légère (avant la sortie) et différée après stabilisation en forme sévère.
Structurer une transmission au réanimateur et au gastro-entérologue interventionnel.
Points clés à retenirAfficher les points clés
Le diagnostic de pancréatite aiguë selon ACG 2024 repose sur au moins **2 des 3 critères** : douleur typique, lipase (préférée à l'amylase) > 3 × LSN, imagerie caractéristique. Le taux de lipase n'est pas corrélé à la sévérité.
**L'échographie abdominale** est l'examen d'imagerie de première intention à la recherche d'une origine biliaire. Le **scanner n'est pas recommandé en routine à l'admission** — réservé aux formes sévères, doutes diagnostiques ou complications suspectées.
La **réhydratation modérément agressive par Ringer lactate** (1,5-3 mL/kg/h avec bolus adaptés à l'hypovolémie) est le nouveau standard depuis WATERFALL 2022. Le sur-remplissage classique est **proscrit** — il augmente les complications sans bénéfice.
L'**antibiothérapie prophylactique systématique est proscrite** en pancréatite aiguë non infectée (ACG 2024, forte recommandation). L'antibiothérapie est réservée aux infections documentées (angiocholite associée, infection de nécrose, infection extra-pancréatique).
La **CPRE dans les 24 heures** est indiquée en cas d'angiocholite associée à la pancréatite biliaire. Elle n'est pas contre-indiquée en pancréatite biliaire avec obstruction confirmée.
La **cholécystectomie précoce** (avant la sortie d'hospitalisation) est recommandée dans les formes légères pour prévenir les récidives (taux de récidive < 5 % vs 20-30 % si différée). Différée après stabilisation dans les formes sévères.
La **nutrition entérale précoce** (dès que possible, régime pauvre en graisses solide d'emblée dans les formes légères, sans progression liquide-solide) est recommandée. Le jeûne prolongé n'a plus sa place.