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Menace d'Accouchement Prématuré

femme enceinte avec contractions, modifications cervicales ou risque d'accouchement avant 37 SA.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

femme enceinte avec contractions, modifications cervicales ou risque d'accouchement avant 37 SA.

Sections

Définitions et classification

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La menace d'accouchement prématuré impose d'identifier le vrai travail prématuré, les contre-indications à la tocolyse et les mesures utiles pour gagner 48 h : corticothérapie anténatale, transfert in utero et neuroprotection par magnésium selon terme.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
MAP possible	Contractions sans modification cervicale nette	Observation/bilan
MAP confirmée	Contractions régulières + col modifié	Obstétrique, corticothérapie
Rupture membranes	Écoulement, test positif	ATB/prise en charge dédiée
Contre-indication tocolyse	Chorioamniotite, souffrance fœtale, hémorragie, prééclampsie sévère	Pas de retard naissance

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Fièvre/douleur utérine	Chorioamniotite	ATB, pas tocolyse
Saignement abondant	HRP/placenta prævia	Urgence obstétricale
PA sévère/signes neuro	Prééclampsie	Protocole dédié
Rupture prématurée membranes	Infection/prématurité	Obstétrique
Terme très précoce	Centre niveau adapté	Transfert in utero
Anomalie RCF	Souffrance fœtale	Obstétrique immédiate

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, terme de grossesse/post-partum, douleur, saignement, PA, SpO2, température	Repérer menace vitale
< 10 min	Appel obstétrique/anesthésie/réanimation si gravité	Coordonner
< 30 min	NFS, plaquettes, coagulation, créatinine, bilan hépatique, groupe/RAI selon contexte	Stratifier
< 60 min	Traitement spécifique, prévention materno-fœtale ou médico-légale	Réduire complications
Continu	Surveillance mère, fœtus si viable, douleur, saignement, diurèse, réflexes si MgSO4	Sécuriser

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Évaluation terme	DDR, échographies, viabilité	Immédiat
Examen obstétrical	Contractions, col, présentation; spéculum si RPM	Obstétrique
RCF	Si terme viable	Initial/continu selon contexte
BU/ECBU, prélèvements vaginaux	Infection déclenchante	Ciblé
NFS/CRP/température	Infection/chorioamniotite	Ciblé
Fibronectine/longueur col	Selon disponibilité pour risque accouchement	Ciblé
Échographie	Biométrie, liquide, placenta, col	Obstétrique

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Faux travail	Contractions irrégulières, col stable	Observation
Infection urinaire/pyélo	Douleur, fièvre, BU	ECBU
HRP	Douleur, métrorragies, utérus tonique	Obstétrique urgent
Appendicite/abdomen aigu	Douleur localisée	Chirurgie/imagerie
Colique néphrétique	Lombalgie, hématurie	Écho/BU
Prééclampsie	HTA, protéinurie	Bilan dédié

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Terme < 32 SA	Morbidité néonatale élevée	Niveau III/néonat
Chorioamniotite	Sepsis materno-fœtal	ATB/naissance
RPM prolongée	Infection/prématurité	Surveillance
Saignement/HRP	Mortalité materno-fœtale	Urgence obstétrique
Absence corticothérapie	Détresse respiratoire néonatale	Administrer si indiqué
Accouchement imminent	Pas de transfert long	Néonat sur place

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Choc, convulsion, détresse, hémorragie, HTA sévère	Déchocage + obstétrique/anesthésie/réa	Immédiat
Grossesse viable avec risque materno-fœtal	Salle de naissance/grossesses à haut risque	Urgent
Agression sexuelle ou violence	Circuit médico-légal, infectiologie, psychiatrie/psychologie	Urgent après soins vitaux
Situation stabilisée sans red flag	Sortie protocolisée avec consignes et rendez-vous	Après avis senior

Situations particulières

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- Toujours prioriser la sécurité maternelle : la stabilisation maternelle est la meilleure réanimation fœtale initiale. - Vérifier groupe Rhésus, RAI, terme, mouvements actifs fœtaux, traitements, allergies et antécédents obstétricaux. - Ne pas retarder sulfate de magnésium, antihypertenseur, TXA ou transfusion si indication vitale. - Valider localement les circuits : obstétrique, anesthésie, néonatologie, EFS, centre de référence violences sexuelles, infectiologie, UMJ.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
PA	≥ 160/110 ou hypotension/choc	Antihypertenseur ou réanimation	Perfusion maternelle
Saignement/Hb	Pertes actives, instabilité	Uterotoniques/TXA/transfusion	Hémostase
Neurologique	Céphalée, phosphènes, convulsion	MgSO4, imagerie si besoin	Prévenir AVC/éclampsie
Diurèse	< 30 mL/h	Réévaluer volémie/Mg/rein	Sécurité rénale
Fœtus	Anomalie RCF si viable	Obstétrique/néonatologie	Décision spécialisée

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, PA, terme/post-partum, saignement, douleur	[ ]	___:___
< 10 min	Obstétrique/anesthésie/réa appelés si gravité	[ ]	___:___
< 30 min	Bilan biologique et groupe/RAI si nécessaire	[ ]	___:___
< 60 min	Traitement spécifique administré	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes, suivi, signalement/circuit légal si nécessaire	[ ]	___:___

Abréviations

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ATB : antibiothérapie EFS : Établissement français du sang / banque du sang locale HELLP : hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets IM : intramusculaire IV : intraveineux MAP : menace d'accouchement prématuré PA : pression artérielle RAI : recherche d'agglutinines irrégulières RCF : rythme cardiaque fœtal TXA : acide tranexamique

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel MAP aux urgences / maternité

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Stabiliser et dater	Terme exact, constantes maternelles, douleur, saignement, fièvre, mouvements fœtaux, RCF si viable ?	ABCDE, PA/FC/SpO2/température, voie veineuse si gravité, confirmer terme, appeler obstétrique si doute ou gravité.
2. Chercher une urgence obstétricale	Chorioamniotite, hémorragie/HRP, prééclampsie sévère, souffrance fœtale, RPM, travail avancé ?	Obstétricien immédiatement; traiter la cause, préparer naissance si indiquée; ne pas retarder par tocolyse si contre-indication maternelle ou fœtale.
3. Confirmer la MAP	Contractions douloureuses régulières ≥ 30 s, au moins 4 en 30 min, avec modification/raccourcissement cervical et RCF normal ?	Examen obstétrical, spéculum si suspicion RPM, longueur cervicale ou biomarqueur selon disponibilité; rechercher infection urinaire/vaginale et facteur déclenchant.
4. MAP non confirmée	Col stable, contractions isolées, pas de signe de gravité ?	Observation courte, antalgiques simples si besoin, hydratation raisonnée, consignes écrites, retour immédiat si contractions régulières, pertes, fièvre, saignement ou diminution des mouvements fœtaux.
5. MAP confirmée sans contre-indication	Terme 24+0 à 33+6 SA, membranes intactes, bénéfice attendu du délai ?	Corticothérapie anténatale; tocolyse courte pour gagner 48 h si bénéfice supérieur au risque; nifédipine en première intention selon protocole local, atosiban si contre-indication ou disponibilité.
6. Prématurité très précoce	Accouchement probable avant 32 SA dans les 24 h ?	Sulfate de magnésium IV pour neuroprotection selon protocole local; surveiller FR, PA, diurèse et réflexes; organiser néonatologie/réanimation néonatale.
7. Niveau de maternité inadapté	Risque d’accouchement avant terme et nouveau-né nécessitant niveau supérieur ?	Transfert in utero si mère et fœtus stabilisés et naissance non imminente; administrer corticoïdes et traitements utiles avant transfert sans le retarder inutilement.
8. RPM ou infection suspectée	Écoulement, test positif, fièvre, douleur utérine, liquide fétide, syndrome inflammatoire ?	Basculer vers protocole RPM/infection: antibiothérapie selon terme et prélèvements, surveillance materno-fœtale; tocolyse non systématique et contre-indiquée si infection.
9. Terme ≥ 34 SA	MAP tardive, état materno-fœtal rassurant ?	Avis obstétrical; corticoïdes à discuter selon protocole local et risque de naissance < 7 jours; pas de tocolyse systématique pour prolonger artificiellement la grossesse.
10. Réévaluation	Après traitement ou observation, contractions, col, RCF, constantes et tolérance thérapeutique ?	Décider hospitalisation, transfert, naissance ou sortie protocolisée; tracer terme, examen cervical, indication des corticoïdes/tocolyse/MgSO4, information donnée et avis senior.

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Bétaméthasone	12 mg IM, 2 injections à 24 h d'intervalle	Maturation pulmonaire si risque naissance prématurée
Dexaméthasone	6 mg IM toutes 12 h x 4 doses	Alternative corticothérapie
Nifédipine tocolyse	20 mg PO puis 10-20 mg toutes 4-6 h, max 120-160 mg/j selon protocole; surveiller PA	Gagner 48 h
Atosiban	Bolus 6,75 mg IV puis 18 mg/h 3 h puis 6 mg/h jusqu'à 45 h	Alternative selon disponibilité
MgSO4 neuroprotection	4 g IV sur 20 min puis 1 g/h jusqu'à naissance ou 12-24 h selon protocole si prématurité très précoce	Réduire paralysie cérébrale
Antibiotiques RPM	Selon protocole local; amoxicilline/ampicilline ou alternatives selon terme/GBS/allergie	Prolonger latence/GBS
Anti-D	Immunoglobuline anti-D selon statut Rhésus et saignement/geste	Prévenir allo-immunisation
Analgésie/hydratation	Paracétamol 1 g; hydratation si déshydratation, pas d'hyperhydratation	Confort
Transfert in utero	Avant accouchement si possible vers niveau adapté	Meilleur pronostic néonatal

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Menace d'Accouchement Prématuré

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Fièvre/douleur utérine : Chorioamniotite : ATB, pas tocolyse	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, terme de grossesse/post-partum, douleur, saignement, PA, SpO2, température : Repérer menace vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Faux travail : Contractions irrégulières, col stable : Observation	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Toujours prioriser la sécurité maternelle : la stabilisation maternelle est la meilleure réanimation fœtale initiale.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	PA : ≥ 160/110 ou hypotension/choc : Antihypertenseur ou réanimation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes.
WHO antenatal corticosteroids for improving preterm birth outcomes.
Recommandations CNGOF sur la menace d'accouchement prématuré.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. 2. WHO antenatal corticosteroids for improving preterm birth outcomes. 3. Recommandations CNGOF sur la menace d'accouchement prématuré.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Quel élément distingue un travail prématuré véritable de simples contractions utérines isolées ?Chez une patiente présentant des contractions prématurées, quel examen doit être réalisé avant de multiplier les touchers vaginaux si une rupture des membranes est possible ?Chez une patiente d’au moins 30 semaines avec membranes intactes et suspicion de travail prématuré, une longueur cervicale transvaginale supérieure à 15 mm signifie généralement que :Chez une patiente d’au moins 30 semaines lorsque la mesure cervicale n’est pas disponible, quel résultat de fibronectine fœtale rend une naissance imminente moins probable ?Quel médicament est généralement proposé en première intention pour une tocolyse entre 26+0 et 33+6 semaines, avec membranes intactes et sans contre-indication ?Dans quelle situation la tocolyse est-elle contre-indiquée ?Chez une patiente présentant un risque élevé d’accouchement prématuré entre 24+0 et 33+6 semaines, quel traitement améliore la maturation fœtale ?Quel traitement est indiqué pour la neuroprotection fœtale lorsqu’une naissance très prématurée est imminente ?Une patiente présente un travail prématuré avec membranes intactes, sans fièvre, sans infection et sans indication de prophylaxie streptocoque B. Quelle affirmation est correcte ?Quel est l’objectif principal d’une tocolyse courte chez une patiente à haut risque d’accouchement prématuré ?