Menace d'Accouchement Prématuré

Le tableau associe des contractions utérines régulières douloureuses à 29+2 SA + modifications cervicales objectivées (cervicométrie 18 mm, en zone de haut risque < 25 mm) + fibronectine fœtale positive (risque élevé d'accouchement dans les 7 jours). La méthode **Prep-for-Labor triage FIGO 2023** structure la prise en charge : (1) confirmer le diagnostic (fait) ; (2) éliminer les contre-indications à la tocolyse ; (3) débuter les corticoïdes anténataux pour la maturation pulmonaire ; (4) tocolyse limitée à 48h ; (5) sulfate de magnésium pour neuroprotection fœtale (< 32 SA) ; (6) transfert in utero vers un centre de niveau adapté. L'alerte simultanée de l'obstétricien senior et du néonatologiste est essentielle pour anticiper la prise en charge du nouveau-né prématuré si l'accouchement survient. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Menace d'accouchement prématuré ».

Les **contre-indications formelles à la tocolyse** sont bien codifiées et doivent être recherchées méthodiquement avant tout traitement (FIGO 2023, ACOG 2021) : (1) **chorioamniotite** — la poursuite de la grossesse aggraverait le sepsis maternel et néonatal ; l'accouchement est alors indiqué ; (2) **pré-éclampsie sévère** avec HELLP syndrome, éclampsie, souffrance maternelle — le seul traitement est l'accouchement ; (3) **hématome rétroplacentaire** hémodynamiquement instable — nécessite un accouchement en urgence ; (4) **souffrance fœtale sévère** (anomalies du RCF non résolutives) — accouchement en urgence ; (5) **mort fœtale in utero** ou **malformation létale** — la tocolyse n'a plus d'intérêt. Chez cette patiente, aucune de ces contre-indications n'est présente : afébrile, CRP normale, TA normale, protéinurie normale, RCF réactif normal, écho normale, bien-être fœtal préservé. La tocolyse peut être débutée sans réserve.

Les **corticoïdes anténataux** (bétaméthasone ou dexaméthasone) sont la mesure la plus efficace pour réduire la morbidité et la mortalité néonatales en MAP (WHO 2015, FIGO 2023, ACOG 2021). Ils réduisent significativement : le syndrome de détresse respiratoire néonatal, l'hémorragie intraventriculaire, l'entérocolite ulcéro-nécrosante, la mortalité néonatale. Schéma standard : **bétaméthasone 12 mg IM en deux doses à 24 h d'intervalle** OU dexaméthasone 6 mg IM × 4 à 12 h d'intervalle. **Indications** : MAP entre 24 et 34 SA (ACOG a étendu à 22 SA en 2021 dans des cas sélectionnés avec réanimation néonatale envisagée). **Bénéfice maximal** si la cure est complétée au moins 24 h et jusqu'à 7 jours avant l'accouchement. **Cure de rattrapage** possible dans certaines conditions si la cure initiale a été administrée plus de 14 jours auparavant et que la MAP récidive. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La **nifédipine** (inhibiteur calcique) est le tocolytique de **première ligne** dans la majorité des recommandations internationales (FIGO 2023, ACOG 2021, NICE). Schéma type : **10-20 mg per os en dose de charge, répétable toutes les 20-30 min jusqu'à 40-60 mg dans la première heure** selon la réponse, puis **entretien 20 mg toutes les 6 h**. **Alternative** : **atosiban** (antagoniste de l'ocytocine) en perfusion IV, plus coûteux mais avec un excellent profil de sécurité (peu d'effets indésirables maternels). **Molécules à ne plus utiliser en 1ère intention** : bêta-agonistes (salbutamol) en raison des effets indésirables cardiovasculaires maternels ; sulfate de magnésium (voir ci-après). **Objectif de la tocolyse** : gagner **48 h** pour compléter la cure de corticoïdes et éventuellement transférer la patiente. **La tocolyse au-delà de 48 h n'a pas de bénéfice démontré sur le pronostic néonatal**. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le sulfate de magnésium a une **indication précise en neuroprotection fœtale** dans les MAP à haut risque d'accouchement imminent avant 32 SA (méta-analyses de Cochrane, ACOG Committee Opinion). Il **réduit la paralysie cérébrale d'environ 32 %** et le risque de troubles moteurs sévères. Schéma type : **bolus IV de 4 g dilué dans 100-200 mL de cristalloïde en 20 minutes, suivi d'une perfusion continue de 1 g/h**, à administrer idéalement 4 à 24 h avant l'accouchement. La surveillance est **stricte** : réflexes ostéo-tendineux (aréflexie = 1er signe de surdosage), fréquence respiratoire (< 12/min = alerte), diurèse (> 30 mL/h), calcémie ionisée si prolongé. L'**antidote (gluconate de calcium 10 %, 1 g IV lent)** doit être immédiatement disponible en cas de signes de toxicité (aréflexie, dépression respiratoire, arrêt cardiaque). L'association avec la nifédipine nécessite une surveillance hémodynamique renforcée (risque d'hypotension), mais n'est **pas** une contre-indication absolue. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

L'organisation en MAP à 29+2 SA (< 32 SA) associe : (1) **transfert in utero** vers une maternité de niveau III (soins intensifs néonataux complets avec réanimation néonatale, ventilation, chirurgie néonatale si besoin), à condition que les conditions hémodynamiques maternelles et obstétricales le permettent (patiente stabilisée, contractions maîtrisées par la tocolyse) — le pronostic néonatal est significativement meilleur en cas de naissance en niveau adapté ; (2) **transfert médicalisé** avec équipe SAMU obstétrical formée, matériel de tocolyse en cours de transport, monitorage continu ; (3) **surveillance materno-fœtale continue** : RCF, TA, FC, SpO₂, diurèse, contractions, MAF ; (4) réévaluation régulière de la tocolyse (limitée à **48 h**) et arrêt dès que la cure de corticoïdes est complétée et le transfert effectué ; (5) surveillance de l'apparition de signes de chorioamniotite (nouvelle contre-indication à la tocolyse). Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La transmission structurée d'une MAP transférée in utero comprend : les antécédents et le contexte obstétrical, l'horodatage précis des thérapeutiques temps-dépendantes (corticoïdes, tocolyse, neuroprotection), les résultats des examens confirmant la MAP et l'absence de contre-indications, l'application de la méthode Prep-for-Labor triage FIGO 2023, l'état clinique actuel, les points de surveillance dédiés et les orientations à venir (complétion de la cure de corticoïdes, arrêt de la tocolyse à 48 h, complications à anticiper).