MétaboliqueEssentielGratuit

Insuffisance Surrénalienne Aiguë

adulte avec suspicion de crise addisonienne, insuffisance surrénalienne connue, corticothérapie chronique arrêtée ou choc inexpliqué.

QCM associés

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte avec suspicion de crise addisonienne, insuffisance surrénalienne connue, corticothérapie chronique arrêtée ou choc inexpliqué.

Sections

Définitions et classification

definition

La crise surrénalienne est une urgence vitale par déficit en cortisol, souvent déclenchée par infection, vomissements, chirurgie, traumatisme ou arrêt brutal de corticoïdes. Le traitement ne doit jamais attendre les résultats hormonaux.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Connue à risque	Addison, hypophyse, corticoïdes chroniques	Hydrocortisone si stress/vomissements
Suspecte	Choc, douleurs abdominales, hyponatrémie, hyperK	Traiter avant confirmation
Crise avérée	Hypotension, confusion, hypoglycémie, vomissements	Hydrocortisone + NaCl
Réfractaire	Choc malgré remplissage/catécholamines	Réanimation, chercher sepsis

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Hypotension/choc	Déficit cortisol/sepsis	Hydrocortisone immédiate
Hypoglycémie	Neuroglucopénie	Dextrose IV
Hyponatrémie/hyperkaliémie	Minéralocorticoïde bas	Correction surveillée
Vomissements/diarrhée	Défaut absorption corticoïdes	Voie IV/IM
Mélanodermie/amaigrissement	Addison primaire	Bilan endocrine après traitement
Corticothérapie récente	Suppression axe	Hydrocortisone stress dose

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave	Stabiliser
< 10 min	Corriger hypoglycémie, hyperkaliémie menaçante ou choc	Prévenir arrêt cardiaque
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétonémie/cétonurie si diabète, ECG	Classer la gravité
< 60 min	Traitement étiologique et correction contrôlée	Éviter surcorrection
Continu	Réévaluation clinique, ECG, glycémie/ionogramme rapprochés	Sécuriser l'évolution

Diagnostic et examens

definition

Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Cortisol/ACTH	Prélever avant hydrocortisone si possible, sans retarder	Immédiat si possible
Ionogramme, glycémie, créatinine	Na, K, hypoG, AKI	Immédiat
GDS/lactate	Choc, acidose	Grave
NFS/CRP/hémocultures/ECBU/radio	Infection déclenchante	Ciblé
ECG	Hyperkaliémie	Initial
TSH/T4L	Polyendocrinopathie, urgence thyroïde	Après stabilisation

Diagnostics différentiels à éliminer

definition

Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Choc septique	Fièvre, foyer, lactate	Cultures, ATB, vasopresseur
Acidocétose diabétique	Hyperglycémie/cétones	GDS/cétones
Hémorragie digestive	Anémie, méléna	NFS/FOGD
Insuffisance thyroïdienne sévère	Hypothermie, bradycardie	TSH/T4L
Intoxication	Toxidrome, coma	ECG/toxico
Gastro-entérite simple	Vomissements sans choc durable	Diagnostic d'exclusion

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Traitement retardé	Mortalité évitable	Hydrocortisone immédiate
Choc réfractaire	Défaillance circulatoire	Réanimation
Hypoglycémie/coma	Séquelles neurologiques	Dextrose + airway
Hyperkaliémie ECG	Arythmie	Protocole hyperK
Sepsis déclenchant	Mortalité accrue	ATB/source
Terrain non éduqué	Récidive	Carte/stylo hydrocortisone, éducation

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie	Réanimation/USC	Immédiat
Trouble ionique sévère ou correction IV active	UHCD/USC avec monitorage	Urgent
Cause déclenchante grave	Filière spécialisée	Urgent
Correction stable, cause simple et suivi possible	Sortie protocolisée	Après avis senior

Situations particulières

definition

- Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes. - Adapter les posologies à la fonction rénale, au poids, à l'âge et au risque d'arythmie. - Éviter les corrections rapides de sodium et de glycémie en dehors des situations immédiatement vitales. - Valider localement les dilutions, les pousse-seringues, les seuils d'appel réanimation/endocrinologie/néphrologie.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
Glycémie	< 0,70 g/L ou variation rapide	Dextrose/insuline adaptée	Éviter hypo/hyperglycémie
Kaliémie/ECG	K+ < 3 ou > 6 mmol/L, QRS/T anormaux	Correction urgente	Prévenir arythmie
Natrémie	Correction trop rapide	Ralentir/relarguer selon protocole	Prévenir myélinolyse/œdème
Conscience	GCS baisse, convulsion	Réanimation, imagerie si besoin	Protéger cerveau
Diurèse/créatinine	Oligurie/AKI	Adapter remplissage, avis néphro	Préserver rein

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Glycémie capillaire, ABCDE, ECG si trouble K+/malaise	[ ]	___:___
< 10 min	Traitement vital débuté si hypoglycémie/hyperkaliémie/choc	[ ]	___:___
< 30 min	Ionogramme, GDS, cétones, créatinine, cause déclenchante	[ ]	___:___
< 60 min	Protocole de correction et surveillance prescrits	[ ]	___:___
Continu	Réévaluation clinique et biologique tracée	[ ]	___:___

Abréviations

definition

AKI : insuffisance rénale aiguë ARA2 : antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 ECG : électrocardiogramme GDS : gaz du sang IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion IV : intraveineux SC : sous-cutané USC : unité de surveillance continue

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Insuffisance Surrénalienne Aiguë

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Connue à risque; Critères : Addison, hypophyse, corticoïdes chroniques; Implication : Hydrocortisone si stress/vomissements
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Hypotension/choc; Valeur d'alerte : Déficit cortisol/sepsis; Action : Hydrocortisone immédiate Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Cortisol/ACTH; Modalités / interprétation : Prélever avant hydrocortisone si possible, sans retarder; Priorité : Immédiat si possible
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Hydrocortisone bolus; Posologie / modalité d'administration : 100 mg IV ou IM immédiatement; Objectif / précautions : Traitement vital
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Trouble conscience, choc, convulsion ou arythmie; Orientation : Réanimation/USC; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : Glycémie; Seuil d'intervention : < 0,70 g/L ou variation rapide; Action : Dextrose/insuline adaptée

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Hydrocortisone bolus	100 mg IV ou IM immédiatement	Traitement vital
Hydrocortisone entretien	200 mg/24 h IVSE ou 50 mg IV/IM toutes 6 h	Substitution de stress
NaCl 0,9%	1 L la 1re heure si choc/hypovolémie, puis selon PA/Na/cœur	Remplissage
Glucose	G10 150-250 mL ou G30 20-30 mL si hypoglycémie, puis perfusion	Corriger hypoG
Noradrénaline	0,05-0,5 µg/kg/min si choc persistant après remplissage	PAM ≥ 65
Antibiothérapie	Selon foyer, précocement si sepsis suspect	Traiter déclencheur
Fludrocortisone	Pas nécessaire si hydrocortisone > 50 mg/j; relai spécialisé ensuite	Minéralocorticoïde
Relai oral	Hydrocortisone orale après stabilité et alimentation, schéma endocrino	Préparer sortie

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Insuffisance Surrénalienne Aiguë

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Hypotension/choc : Déficit cortisol/sepsis : Hydrocortisone immédiate	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, glycémie capillaire, constantes, scope si trouble ionique grave : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Choc septique : Fièvre, foyer, lactate : Cultures, ATB, vasopresseur	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Vérifier systématiquement médicaments : insuline, sulfamides, gliflozines, diurétiques, IEC/ARA2, spironolactone, lithium, corticoïdes, hormones thyroïdiennes.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	Glycémie : < 0,70 g/L ou variation rapide : Dextrose/insuline adaptée	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Arlt W, Society for Endocrinology. Emergency management of acute adrenal insufficiency/adrenal crisis.
Bornstein SR, et al. Endocrine Society Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency. 2016.
Allolio B. Extensive expertise in endocrinology: adrenal crisis. Eur J Endocrinol.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Arlt W, Society for Endocrinology. Emergency management of acute adrenal insufficiency/adrenal crisis. 2. Bornstein SR, et al. Endocrine Society Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency. 2016. 3. Allolio B. Extensive expertise in endocrinology: adrenal crisis. Eur J Endocrinol.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

Ouvrir le cas clinique

Scores utiles

NEWS2

Détérioration / sepsis

Repérer précocement les patients à risque de dégradation et guider la surveillance.

Critères : Fréquence respiratoire ; SpO2, avec échelle 1 ou échelle 2 si insuffisance respiratoire hypercapnique connue ; Besoin en oxygène ; Pression artérielle systolique...

Repère : Score 0-4 : risque faible, surveillance selon contexte.

Source : NICE QS213

SOFA

Défaillance d’organes

Objectiver la défaillance d’organes et suivre la gravité en contexte de sepsis ou réanimation.

Critères : Respiration : PaO2/FiO2 ; Coagulation : plaquettes ; Foie : bilirubine ; Cardiovasculaire : PAM et vasopresseurs...

Repère : Une augmentation du SOFA d’au moins 2 points en contexte infectieux soutient la notion de sepsis.

Source : Surviving Sepsis Campaign 2026

Shock Index

Hémorragie / choc

Repérer une instabilité hémodynamique par le rapport fréquence cardiaque / PAS.

Critères : Fréquence cardiaque divisée par pression artérielle systolique ; Exemple : FC 120 / PAS 100 = 1,2

Repère : Valeur > 0,9 : alerte possible selon contexte.

Source : OMS HPP 2025

Voir tous les scores

QCM associés

Un patient atteint de maladie d’Addison présente vomissements, hypotension et confusion après une infection. Quelle est la conduite immédiate la plus appropriée ?Quel schéma d’hydrocortisone est recommandé après le bolus initial chez un adulte présentant une crise surrénalienne ?Quel traitement liquidien initial est généralement indiqué dans une crise surrénalienne avec hypotension ?Une crise surrénalienne s’accompagne d’une hypoglycémie. Quelle mesure doit être associée au traitement corticoïde ?Quel profil biologique oriente vers une insuffisance surrénalienne primaire plutôt que secondaire ?Quel événement constitue un facteur déclenchant fréquent de crise surrénalienne ?Un patient sous prednisone depuis plusieurs mois arrête brutalement son traitement et développe une hypotension réfractaire. Quelle affirmation est correcte ?Quelle affirmation concernant le test au Synacthène est correcte pendant une crise surrénalienne suspectée ?Faut-il administrer de la fludrocortisone pendant la phase initiale d’une crise surrénalienne traitée par hydrocortisone à 200 mg/j ?Quelle mesure réduit le risque de récidive après une crise surrénalienne ?