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Pneumothorax

adulte présentant pneumothorax aux urgences.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte présentant pneumothorax aux urgences.

Sections

Définitions et classification

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Le pneumothorax est la présence d'air dans la cavité pleurale. Le pneumothorax compressif est un diagnostic clinique avec traitement immédiat sans attendre l'imagerie.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Spontané primaire	Sujet sans maladie pulmonaire connue	Observation/aspiration selon taille et symptômes
Spontané secondaire	BPCO, fibrose, infection, cancer	Hospitalisation plus fréquente
Traumatique/iatrogène	Geste ou trauma	Selon taille, ventilation, hémothorax
Compressif	Choc, détresse, déviation trachée, turgescence	Décompression immédiate

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Choc/détresse	Pneumothorax compressif	Exsufflation immédiate
SpO2 basse	Retentissement respiratoire	O2, drainage
Ventilation positive	Risque aggravation rapide	Drainage urgent
Pneumothorax bilatéral	Réserve faible	Avis réanimation
Hémothorax associé	Trauma, opacité pleurale	Chirurgie/drainage
BPCO sévère	Secondaire grave	Hospitalisation

Mesures immédiates

traitement

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, O2 si hypoxémie, scope si grave	Stabiliser
Immédiat	Décompression si compressif	Sauver vie
< 30 min	Radio/échographie si stable	Confirmer
Urgent	Drainage si secondaire symptomatique, compressif, ventilation	Réexpandre
Continu	Contrôle clinique et imagerie après geste	Vérifier succès

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Échographie pleurale	Absence lung sliding, lung point	Immédiat si instable
Radio thorax	Taille, contrôle post-geste	Stable
TDM thorax	Doute, secondaire complexe, bulles	Ciblé
GDS	Détresse/BPCO	Grave
NFS/groupe	Trauma/hémothorax	Ciblé

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Embolie pulmonaire	Douleur pleurale, dyspnée, TVP	Angio-TDM si doute
OAP	Crépitants, B-lines	POCUS/radio
Crise d'asthme/BPCO	Sibilants diffus	Auscultation, radio si asymétrie
SCA	Douleur constrictive	ECG/troponine
Dissection	Douleur transfixiante	Angio-TDM aorte
Pleurésie/pneumonie	Fièvre, foyer	Radio/biologie

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Compressif	Mortalité immédiate	Décompression
Secondaire	Récidive/échec plus fréquents	Hospitalisation
Fuite persistante > 48-72 h	Échec drainage	Pneumo/chirurgie
Bilatéral	Réserve faible	Réanimation
Ventilation mécanique	Aggravation rapide	Drainage avant ventilation si possible

Escalade et orientation

traitement

Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Instabilité ou menace vitale	Réanimation	Immédiat
Réponse incomplète au traitement initial	USC/UHCD ou spécialité	Urgent
Diagnostic alternatif critique	Filière spécifique	Immédiat
Amélioration franche sans red flag	Sortie possible avec consignes	Après réévaluation senior

Situations particulières

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- Adapter les doses à l'âge, au poids, à la fonction rénale et aux comorbidités. - Vérifier les traitements déjà pris et les contre-indications. - Donner des consignes écrites de réconsultation si sortie. - Valider localement les molécules disponibles, les dilutions et les filières de transfert.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
SpO2/FR	Hypoxémie ou épuisement	O2/VNI/réanimation	Respiration stable
PA/FC	Instabilité	Scope, traitement cause	Perfusion
Symptômes	Aggravation	Réévaluer diagnostic	Sécurité
Réponse traitement	Insuffisante	Escalade	Amélioration durable

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, constantes, gravité, VVP si sévère	[ ]	___:___
< 10 min	Traitement symptomatique critique débuté	[ ]	___:___
< 30 min	Examens initiaux et diagnostics différentiels vitaux	[ ]	___:___
< 60 min	Réévaluation réponse et orientation	[ ]	___:___
Avant sortie	Consignes et traitement de relais	[ ]	___:___

Abréviations

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ABCDE : Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ATB : antibiothérapie BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive DEP : débit expiratoire de pointe GDS : gaz du sang IV : intraveineux PA : pression artérielle VNI : ventilation non invasive

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Pneumothorax

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Spontané primaire; Critères : Sujet sans maladie pulmonaire connue; Implication : Observation/aspiration selon taille et symptômes
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Choc/détresse; Valeur d'alerte : Pneumothorax compressif; Action : Exsufflation immédiate Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, O2 si hypoxémie, scope si grave; Objectif : Stabiliser
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Échographie pleurale; Modalités / interprétation : Absence lung sliding, lung point; Priorité : Immédiat si instable
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Oxygène; Posologie / modalité d'administration : Titrer si hypoxémie; haut débit si observation sélectionnée; Objectif / précautions : Résorption/saturation
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Instabilité ou menace vitale; Orientation : Réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Adapter les doses à l'âge, au poids, à la fonction rénale et aux comorbidités.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : SpO2/FR; Seuil d'intervention : Hypoxémie ou épuisement; Action : O2/VNI/réanimation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Oxygène	Titrer si hypoxémie; haut débit si observation sélectionnée	Résorption/saturation
Décompression aiguille	Cathéter 14-10G ou dispositif long, 4e-5e EIC ligne axillaire antérieure/moyenne ou 2e EIC MCL selon protocole	Pneumothorax compressif
Thoracostomie au doigt	4e-5e EIC ligne axillaire antérieure/moyenne si expertise	Trauma/compressif critique
Drain thoracique	Petit calibre 8-14F souvent suffisant spontané; gros calibre si trauma/hémothorax selon protocole	Évacuation durable
Aspiration simple	Cathéter, aspiration manuelle, sélection primaire symptomatique	Alternative chez stable
Antalgie	Paracétamol 1 g; morphine 1-2 mg IV titrée si drain	Confort et ventilation
Antibioprophylaxie	Selon protocole trauma/drain ouvert, pas systématique spontané simple	À valider localement

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Pneumothorax

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Choc/détresse : Pneumothorax compressif : Exsufflation immédiate	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, O2 si hypoxémie, scope si grave : Stabiliser	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Embolie pulmonaire : Douleur pleurale, dyspnée, TVP : Angio-TDM si doute	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Adapter les doses à l'âge, au poids, à la fonction rénale et aux comorbidités.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	SpO2/FR : Hypoxémie ou épuisement : O2/VNI/réanimation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Roberts ME, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pneumothorax. Thorax. 2023.
ERS/EACTS/ESTS task force on spontaneous pneumothorax. 2024.
ATLS. Tension pneumothorax emergency management.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. Roberts ME, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pneumothorax. Thorax. 2023. 2. ERS/EACTS/ESTS task force on spontaneous pneumothorax. 2024. 3. ATLS. Tension pneumothorax emergency management.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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QCM associés

Un patient traumatisé présente détresse respiratoire, hypotension, abolition unilatérale du murmure vésiculaire et distension thoracique. Quelle conduite est correcte ?Quel élément différencie principalement un pneumothorax spontané primaire d’un pneumothorax spontané secondaire ?Selon la BTS 2023, quelle stratégie peut être proposée à un adulte présentant un pneumothorax spontané primaire peu symptomatique et sans altération physiologique ?Quel patient nécessite le plus probablement un drainage thoracique et une hospitalisation ?Quelle affirmation concernant l’oxygénothérapie est correcte dans un pneumothorax ?Quel examen est particulièrement utile au lit du patient traumatisé instable pour rechercher rapidement un pneumothorax ?Quelle pratique est recommandée lors de la mise en place d’un drain thoracique pour pneumothorax spontané ?Quelle affirmation concernant l’aspiration appliquée au drain thoracique est correcte ?Quand un patient peut-il généralement reprendre un voyage en avion après un pneumothorax traité ?Quel conseil doit être donné concernant la plongée sous-marine après un pneumothorax spontané ?