Pneumothorax

Le PNEUMOTHORAX COMPRESSIF (suffocant) est un DIAGNOSTIC CLINIQUE et une URGENCE VITALE IMMÉDIATE : la DÉCOMPRESSION doit être réalisée SANS ATTENDRE la radiographie de thorax (ATLS, BTS 2023, Leigh-Smith 2005).

**Reconnaissance clinique du pneumothorax compressif.** - DÉTRESSE RESPIRATOIRE sévère, hypoxie - ABOLITION du MURMURE VÉSICULAIRE du côté atteint + TYMPANISME - HYPOTENSION / CHOC (choc obstructif par compression médiastinale gênant le retour veineux et le débit cardiaque), tachycardie - ± DÉVIATION TRACHÉALE controlatérale (signe tardif), TURGESCENCE JUGULAIRE, distension de l'hémithorax - Ces signes suffisent au diagnostic : c'est un diagnostic CLINIQUE

**Décompression immédiate (sans attendre l'imagerie).** - Chez un patient en DÉTRESSE avec signes compressifs, ATTENDRE la radiographie de thorax expose à l'ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE : la décompression est IMMÉDIATE - DÉCOMPRESSION À L'AIGUILLE (exsufflation) : insertion d'un cathéter/une aiguille de gros calibre dans la plèvre du côté atteint pour évacuer l'air sous pression et lever la compression (le site recommandé a évolué : 2e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire, ou 4e-5e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne selon les données récentes de longueur d'aiguille et d'épaisseur pariétale ; suivre le protocole local) - L'amélioration clinique (issue d'air, amélioration respiratoire et hémodynamique) confirme le diagnostic - La décompression à l'aiguille est un geste de SAUVETAGE temporisant, relayé par le DRAINAGE THORACIQUE (drain pleural) qui est le traitement définitif

**Mesures associées.** - OXYGÈNE (haut débit), monitorage, abord veineux - Préparation du DRAINAGE THORACIQUE (relais de la décompression à l'aiguille)

**Chez notre patient** (détresse respiratoire, abolition du murmure vésiculaire droit, tympanisme, hypotension, tachycardie = pneumothorax compressif), la décompression immédiate à l'aiguille est réalisée SANS attendre l'imagerie, avec oxygène, puis drainage thoracique.

Après la décompression à l'aiguille (geste de sauvetage TEMPORISANT), le traitement DÉFINITIF du pneumothorax compressif est le DRAINAGE THORACIQUE (drain pleural), avec confirmation/évaluation par imagerie et surveillance (ATLS, BTS 2023).

**Drainage thoracique (relais de la décompression à l'aiguille).** - La décompression à l'aiguille lève temporairement la compression mais ne draine pas durablement : elle DOIT être relayée par un DRAIN PLEURAL (drainage thoracique) - Le drain pleural (posé dans le « triangle de sécurité » axillaire selon les recommandations) évacue l'air, permet la réexpansion pulmonaire, et est relié à un système de drainage (± aspiration) - Le drainage thoracique est le traitement du pneumothorax compressif, des pneumothorax mal tolérés et de grande taille

**Confirmation et évaluation par imagerie.** - La RADIOGRAPHIE DE THORAX (réalisée une fois le patient décomprimé/stabilisé) confirme le pneumothorax, évalue sa taille, la position du drain et la réexpansion - L'ÉCHOGRAPHIE PLEURALE peut aider (au lit du patient, sensible pour le pneumothorax)

**Surveillance.** - Surveillance clinique (respiratoire, hémodynamique), du drain (bullage, oscillations, quantité), radiographique (réexpansion), recherche de complications

**Chez notre patient**, après la décompression à l'aiguille, un DRAIN PLEURAL est posé (relais), la radiographie de thorax confirme le pneumothorax et la position du drain, et la surveillance est assurée.

La prise en charge du pneumothorax spontané BIEN TOLÉRÉ (sans signe compressif) est GRADUÉE selon la TOLÉRANCE CLINIQUE et la TAILLE, avec une approche centrée sur les SYMPTÔMES (BTS 2023, Brown NEJM 2020, MacDuff 2010).

**Principe : approche centrée sur les symptômes et la tolérance.** - Le BTS 2023 privilégie une approche centrée sur les SYMPTÔMES et la tolérance clinique (plus que sur la seule mesure de la taille), avec une place accrue pour la prise en charge conservatrice dans certains cas de pneumothorax spontané primaire bien toléré (Brown NEJM 2020 : la prise en charge conservatrice est non inférieure à l'intervention dans le pneumothorax spontané primaire chez des patients sélectionnés) - La décision intègre : la tolérance clinique (dyspnée, retentissement), la taille du pneumothorax, le caractère primaire ou secondaire, le terrain, les préférences et la fiabilité du suivi

**Options graduées (selon le cas).** - SURVEILLANCE / OXYGÈNE : pour les pneumothorax de petite taille, bien tolérés (surveillance clinique et radiographique ; l'oxygène favorise la résorption) ; prise en charge conservatrice possible chez des patients sélectionnés (pneumothorax spontané primaire bien toléré) - EXSUFFLATION (aspiration à l'aiguille/cathéter) : option pour certains pneumothorax (notamment primaires) symptomatiques, permettant parfois d'éviter le drainage - DRAINAGE THORACIQUE : pour les pneumothorax mal tolérés, de grande taille, secondaires (sur pathologie pulmonaire), ou en cas d'échec de l'exsufflation - Le pneumothorax SECONDAIRE (sur pathologie pulmonaire sous-jacente) est en général moins bien toléré et pris en charge plus volontiers par drainage/hospitalisation

**À distinguer du pneumothorax COMPRESSIF.** - Le pneumothorax COMPRESSIF (détresse, signes compressifs, choc) est une urgence vitale imposant la DÉCOMPRESSION IMMÉDIATE (voir états précédents), sans commune mesure avec la prise en charge graduée du pneumothorax bien toléré

**Chez le patient bien toléré** (peu/pas dyspnéique, hémodynamique normale, sans signe compressif), la prise en charge est graduée : surveillance/oxygène, exsufflation ou drainage selon la tolérance et la taille, en approche centrée sur les symptômes.

**A. Pneumothorax spontané primaire.** Cardinal. Le pneumothorax spontané PRIMAIRE touche typiquement le SUJET JEUNE, GRAND, LONGILIGNE, TABAGIQUE, sans pathologie pulmonaire sous-jacente cliniquement évidente (souvent sur des blebs/bulles apicales sous-pleurales). C'est le terrain de notre patient.

**B. Pneumothorax secondaire, traumatique, iatrogène.** Cardinal. Le pneumothorax peut être : - SECONDAIRE : sur pathologie pulmonaire sous-jacente (BPCO/emphysème, TUBERCULOSE et séquelles — fréquentes en zone d'endémie, asthme, pneumopathies interstitielles, mucoviscidose, infections, cancer) — souvent moins bien toléré - TRAUMATIQUE : traumatisme thoracique fermé ou ouvert - IATROGÈNE : geste invasif (ponction pleurale, pose de voie centrale, biopsie), VENTILATION en pression positive (barotraumatisme)

**C. Diagnostics différentiels.** Cardinal. Les diagnostics différentiels de la DOULEUR THORACIQUE AIGUË avec DYSPNÉE incluent : EMBOLIE PULMONAIRE, SYNDROME CORONARIEN AIGU, DISSECTION AORTIQUE, PLEURÉSIE, PNEUMONIE, et le pneumothorax lui-même. L'examen clinique et les examens (ECG, imagerie) orientent. Chez notre patient, l'abolition du murmure vésiculaire + tympanisme + signes compressifs orientent d'emblée vers le pneumothorax compressif.

**A. Pneumothorax compressif = diagnostic clinique, décompression immédiate.** Cardinal. Le pneumothorax COMPRESSIF (détresse respiratoire, abolition du murmure vésiculaire, tympanisme, hypotension/choc, ± déviation trachéale) est un DIAGNOSTIC CLINIQUE et une urgence vitale immédiate : la DÉCOMPRESSION doit être IMMÉDIATE, SANS attendre la radiographie de thorax (attendre l'imagerie chez un patient en détresse compressive expose à l'arrêt cardio-respiratoire).

**B. Décompression à l'aiguille temporisante, relais par drainage.** Cardinal. La DÉCOMPRESSION À L'AIGUILLE (exsufflation) est un geste de SAUVETAGE TEMPORISANT qui lève la compression ; elle est RELAYÉE par le DRAINAGE THORACIQUE (drain pleural), qui est le traitement DÉFINITIF du pneumothorax compressif.

**C. Pneumothorax bien toléré = prise en charge graduée.** Cardinal. Le pneumothorax spontané BIEN TOLÉRÉ (sans signe compressif) relève d'une prise en charge GRADUÉE selon la TOLÉRANCE et la TAILLE (surveillance/oxygène, exsufflation, drainage selon le cas), avec une approche centrée sur les symptômes (BTS 2023, Brown NEJM 2020).

**A. Surveillance et orientation.** Cardinal. La SURVEILLANCE (clinique respiratoire et hémodynamique, du DRAIN — bullage, oscillations, quantité —, RADIOGRAPHIQUE de la réexpansion pulmonaire, recherche de complications) et l'ORIENTATION (hospitalisation pour drainage, avis de CHIRURGIE THORACIQUE selon le cas) sont nécessaires. La durée dépend de l'évolution (réexpansion, arrêt du bullage).

**B. Sevrage tabagique et information.** Cardinal. Le SEVRAGE TABAGIQUE (facteur de risque majeur de récidive) et l'INFORMATION du patient (risque de RÉCIDIVE, signes d'alerte imposant une reconsultation, précautions) font partie de la prévention et de l'éducation.

**C. Avis de chirurgie thoracique dans certains cas.** Cardinal. Un AVIS DE CHIRURGIE THORACIQUE (PLEURODÈSE, RÉSECTION DE BLEBS/bulles par thoracoscopie) est indiqué dans certains cas pour PRÉVENIR LES RÉCIDIVES : RÉCIDIVE (2e épisode homolatéral, 1er controlatéral), FUITE PERSISTANTE, non-réexpansion, pneumothorax bilatéral, professions/activités à risque (pilotes, plongeurs), indications spécifiques.

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour un pneumothorax compressif décomprimé puis drainé, dont la prise en charge implique urgentiste, réanimateur, pneumologue et chirurgien thoracique. Elle assure une compréhension complète du parcours (reconnaissance clinique du compressif, décompression immédiate sans attendre l'imagerie, drainage), de l'état actuel, et des attendus (surveillance, avis chirurgical, prévention des récidives, sevrage tabagique, précautions).

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair, terrain et contexte, évaluation avec le tableau de pneumothorax compressif (diagnostic clinique) et la décompression immédiate, traitement détaillé (décompression à l'aiguille sans attendre l'imagerie, drainage en relais, confirmation radiographique), recommandations opérationnelles (surveillance, avis de chirurgie thoracique, prévention des récidives, sevrage tabagique, précautions plongée/avion, retrait du drain).