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Intoxication aux Organophosphorés / Carbamates

adulte exposé à pesticides organophosphorés/carbamates, avec syndrome cholinergique ou exposition cutanée/inhalée.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte exposé à pesticides organophosphorés/carbamates, avec syndrome cholinergique ou exposition cutanée/inhalée.

Sections

Définitions et classification

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Les organophosphorés inhibent l'acétylcholinestérase et provoquent syndrome muscarinique, nicotinique et neurologique central. La mort survient par bronchorrhée, bronchospasme, paralysie respiratoire et convulsions.

Tableau 1. Classification pratique

Situation	Critères	Implication
Exposition légère	Myosis, hypersécrétions modérées	Décontamination, atropine si symptômes
Syndrome cholinergique	Bronchorrhée, bradycardie, diarrhée, sueurs	Atropine répétée
Grave	Détresse respiratoire, convulsions, faiblesse	Réa, atropine forte dose, oxime
Syndrome intermédiaire	Faiblesse respiratoire 24-96 h	Surveillance ventilatoire

Évaluation initiale et drapeaux rouges

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Tableau 2. Drapeaux rouges

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Bronchorrhée/bronchospasme	Asphyxie	Atropine jusqu'à assèchement
Bradycardie/hypotension	Excès muscarinique	Atropine, remplissage
Convulsions	Atteinte centrale/hypoxie	Diazépam/benzodiazépine
Faiblesse/fasciculations	Nicotinique, paralysie	Réanimation
Exposition cutanée persistante	Contamination secondaire	Déshabillage/lavage
Plusieurs victimes	Risque équipe	Protection individuelle

Mesures immédiates

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Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	ABCDE, toxidrome, glycémie, température, ECG, constantes	Identifier menace vitale
Immédiat	Protéger les soignants, décontaminer si exposition cutanée/vapeur	Sécurité
< 10 min	Antidote si indication vitale, oxygène si hypoxie/intoxication CO	Réversibilité
< 30 min	Appeler centre antipoison/réanimation si grave ou produit à risque	Expertise
Continu	Surveillance conscience, respiration, ECG, récidive toxique	Prévenir rebond

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan initial

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
Diagnostic clinique	Ne pas attendre cholinestérases	Immédiat
Cholinestérases plasmatiques/GR	Confirmation/suivi si disponible	Ciblé
GDS/lactate	Hypoxie, ventilation	Grave
ECG	Brady/troubles rythme	Initial
Ionogramme, créatinine, CK	Complications/rhabdo	Initial
Radio thorax	Inhalation, œdème, pneumonie	Si hypoxie

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Intoxication opioïde	Myosis + bradypnée sans sécrétions	Naloxone
Crise cholinergique myasthénie	Anticholinestérasiques	Anamnèse
Intoxication nicotine	Vomissements, HTA puis brady	Contexte
Sepsis pulmonaire	Hypoxie, sécrétions	Fièvre, radio
Syndrome sérotoninergique	Hyperréflexie, mydriase, hyperthermie	Médicaments
Exposition gaz irritant	Bronchospasme sans cholinergique complet	Contexte

Pronostic et critères de gravité

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Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Besoin atropine massif	Exposition grave/lipophile	Réa prolongée
Paralysie respiratoire	Mortalité	Ventilation
Convulsions/hypoxie	Séquelles neurologiques	Benzodiazépine/O2
Syndrome intermédiaire	Défaillance retardée	Surveillance 48-96 h
Contamination persistante	Rechute et risque équipe	Décontamination complète

Escalade et orientation

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Tableau 8. Orientation

Situation	Orientation	Délai cible
Coma, convulsion, choc, trouble rythme, détresse respiratoire	Réanimation	Immédiat
Produit à libération prolongée, antidote continu, risque rebond	UHCD/USC	Urgent
Geste auto-agressif	Évaluation psychiatrique après stabilisation	Avant sortie
Exposition mineure asymptomatique validée par toxicologie	Sortie avec consignes	Après délai d'observation

Situations particulières

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- Noter heure, dose supposée, forme galénique, co-ingestions, alcool, poids, traitements, antécédents psychiatriques. - Ne pas provoquer de vomissements. Charbon activé seulement si indication, délai compatible et voies aériennes protégées. - Contacter précocement le centre antipoison pour tout toxique inhabituel, retard de prise, libération prolongée, grossesse ou défaillance. - Préserver les preuves et organiser la prévention suicidaire après stabilisation.

Objectifs de surveillance

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Tableau 9. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
GCS/FR/SpO2	Coma, FR basse, hypoxie	Airway, antidote, ventilation	Oxygénation
ECG/QRS/QT	QRS large, QT long, arythmie	Traitement spécifique	Prévenir arrêt
Température	Hyperthermie/hypothermie	Refroidir/réchauffer	Prévenir défaillance
Glycémie	Hypoglycémie	Dextrose	Protéger cerveau
Biologie toxique	Aggravation ou seuil antidote	Adapter traitement	Éviter toxicité retardée

Check-list opérationnelle

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Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	ABCDE, glycémie, ECG, toxidrome, sécurité équipe	[ ]	___:___
< 10 min	Antidote/oxygène/ventilation si indication	[ ]	___:___
< 30 min	Centre antipoison/réanimation contacté si grave	[ ]	___:___
< 60 min	Bilan toxique et biologique initial prélevé	[ ]	___:___
Avant sortie	Évaluation psychiatrique/consignes/traçabilité	[ ]	___:___

Abréviations

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CO : monoxyde de carbone ECG : électrocardiogramme GCS : Glasgow Coma Scale HbCO : carboxyhémoglobine IV : intraveineux NAC : N-acétylcystéine SpO2 : saturation pulsée en oxygène USC : unité de surveillance continue

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Intoxication aux Organophosphorés / Carbamates

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Situation : Exposition légère; Critères : Myosis, hypersécrétions modérées; Implication : Décontamination, atropine si symptômes
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Bronchorrhée/bronchospasme; Valeur d'alerte : Asphyxie; Action : Atropine jusqu'à assèchement Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : ABCDE, toxidrome, glycémie, température, ECG, constantes; Objectif : Identifier menace vitale
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : Diagnostic clinique; Modalités / interprétation : Ne pas attendre cholinestérases; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Traitement : Décontamination; Posologie / modalité d'administration : Retirer vêtements, double sac, lavage eau-savon abondant; Objectif / précautions : Protéger patient/équipe
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Coma, convulsion, choc, trouble rythme, détresse respiratoire; Orientation : Réanimation; Délai cible : Immédiat
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Noter heure, dose supposée, forme galénique, co-ingestions, alcool, poids, traitements, antécédents psychiatriques.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : GCS/FR/SpO2; Seuil d'intervention : Coma, FR basse, hypoxie; Action : Airway, antidote, ventilation

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles

Traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Décontamination	Retirer vêtements, double sac, lavage eau-savon abondant	Protéger patient/équipe
Oxygène/aspiration	O2 haut débit, aspiration bronchique	Avant atropine si possible
Atropine IV	1-3 mg IV adulte, doubler toutes 3-5 min jusqu'à assèchement bronchique et ventilation correcte	Objectif respiratoire, pas taille pupille
Atropine entretien	10-20% de la dose totale d'atropinisation par heure en IVSE, titrer	Prévenir rechute
Pralidoxime	30 mg/kg IV sur 20-30 min puis 8-10 mg/kg/h IVSE, idéalement précoce	Réactiver AChE, surtout OP
Diazépam	5-10 mg IV si convulsion/agitation, répéter; ou midazolam selon protocole	Contrôle neurologique
Ventilation mécanique	Si épuisement, coma, bronchorrhée incontrôlée, faiblesse	Réanimation
Remplissage	Cristalloïdes 500 mL répétés si hypotension	Soutien
Charbon activé	50 g si ingestion récente, airway protégé, avis toxicologie	Cas sélectionné

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Intoxication aux Organophosphorés / Carbamates

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Bronchorrhée/bronchospasme : Asphyxie : Atropine jusqu'à assèchement	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : ABCDE, toxidrome, glycémie, température, ECG, constantes : Identifier menace vitale	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Intoxication opioïde : Myosis + bradypnée sans sécrétions : Naloxone	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Noter heure, dose supposée, forme galénique, co-ingestions, alcool, poids, traitements, antécédents psychiatriques.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	GCS/FR/SpO2 : Coma, FR basse, hypoxie : Airway, antidote, ventilation	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

World Health Organization. Clinical management of acute pesticide intoxication.
Eddleston M, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet.
Clinical toxicology recommendations for atropine and pralidoxime use.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Références

references

1. World Health Organization. Clinical management of acute pesticide intoxication. 2. Eddleston M, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 3. Clinical toxicology recommendations for atropine and pralidoxime use.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et valider avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

Score de Glasgow

Neurologie / traumatisme

Décrire le niveau de conscience et suivre son évolution.

Critères : Ouverture des yeux : E1 à E4 ; Réponse verbale : V1 à V5 ; Réponse motrice : M1 à M6

Repère : Score total de 3 à 15, à transmettre avec les composantes E/V/M.

Source : NICE NG232

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QCM associés

Quel ensemble de signes évoque le plus une intoxication aux organophosphorés ?Quelle mesure protège prioritairement les soignants lors de la prise en charge d’un patient contaminé par un pesticide organophosphoré ?Quelle procédure de décontamination cutanée est correcte ?Quel antidote doit être administré immédiatement devant une bronchorrhée abondante et une hypoxémie liées à un organophosphoré ?Quel est le meilleur objectif clinique de l’atropinisation ?Quelle est la place de la pralidoxime dans une intoxication organophosphorée grave ?Quel traitement est recommandé en cas de convulsions ou d’agitation sévère liées à une intoxication anticholinestérasique ?Quel curare doit être évité ou utilisé avec une grande prudence lors d’une intubation en cas d’intoxication organophosphorée ?Qu’est-ce que le syndrome intermédiaire après intoxication organophosphorée ?Quelle affirmation concernant le dosage des cholinestérases est correcte ?