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Syncope

adulte consultant pour perte de connaissance transitoire avec récupération spontanée.

Contenu pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior. Lire l’avertissement médical.

Résumé

adulte consultant pour perte de connaissance transitoire avec récupération spontanée.

Sections

Définitions et classification

definition

La syncope est une perte de connaissance transitoire due à une hypoperfusion cérébrale globale, d'installation rapide, durée brève et récupération spontanée complète. Le rôle des urgences est d'identifier les causes graves, surtout cardiaques, et d'éviter hospitalisations inutiles des syncopes bénignes.

Tableau 1. Classification pratique

Type	Arguments	Risque
Réflexe/vasovagale	Prodromes, chaleur, douleur, station debout	Faible si examen normal
Orthostatique	Lever, déshydratation, médicaments, hypotension orthostatique	Variable
Cardiaque rythmique	Effort, décubitus, palpitations, ECG anormal	Élevé
Cardiaque structurelle	Souffle, douleur, dyspnée, cardiopathie connue	Élevé
Non syncopal	Épilepsie, psychogène, métabolique, trauma	Parcours spécifique

Évaluation initiale et drapeaux rouges

alerte

Tableau 2. Critères de haut risque

Paramètre	Valeur d'alerte	Action
Syncope à l'effort ou décubitus	Présente	Scope, cardiologie
Palpitations avant syncope	Présentes	Suspicion rythmique
ECG anormal	BAV, TV, QT long, Brugada, pré-excitation, ischémie	Monitorage/avis spécialisé
Cardiopathie connue	IC, valvulopathie, infarctus, CMH	Risque cardiaque
Hypotension persistante	PAS < 90 mmHg	Réanimation, cause grave
Dyspnée/douleur thoracique	Présentes	SCA, EP, dissection
Traumatisme sévère	Chute avec lésion grave	Imagerie/prise en charge trauma

Mesures immédiates

traitement

ESC 2018 : l'évaluation initiale repose sur l'anamnèse, l'examen clinique avec PA orthostatique et l'ECG 12 dérivations; ces éléments permettent souvent le diagnostic et la stratification.

Tableau 3. Actions initiales

Délai cible	Action	Objectif
T0	Constantes, glycémie capillaire si doute, examen neurologique bref	Exclure mimics graves
< 10 min	ECG 12D	Identifier syncope cardiaque
< 30 min	PA couchée/debout si possible	Hypotension orthostatique
Selon contexte	NFS, ionogramme, troponine, D-dimères, grossesse	Ne pas faire bilan systématique non ciblé
Continu	Scope si haut risque	Détecter arythmie

Diagnostic et examens

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Tableau 4. Bilan raisonné

Examen	Modalités / interprétation	Priorité
ECG	Obligatoire; rechercher trouble conduction/rythme/ischémie	Immédiat
PA orthostatique	Couché puis debout à 1 et 3 min si possible	Très utile
Biologie	Ciblée : anémie, trouble ionique, SCA, grossesse	Selon contexte
Imagerie cérébrale	Seulement déficit neuro, trauma, anticoagulation/indication	Pas systématique
Échographie cardiaque	Souffle, cardiopathie, syncope effort, ECG anormal	Ciblée

Diagnostics différentiels à éliminer

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Tableau 6. Diagnostics différentiels critiques

Diagnostic différentiel	Signes en faveur	Examen / action discriminante
Crise épileptique	Confusion prolongée, morsure latérale langue, mouvements prolongés	Témoins, lactate/CK, EEG si doute
AVC/AIT vertébrobasilaire	Déficit focal, diplopie, dysarthrie, ataxie	Examen neuro, imagerie si déficit
Hypoglycémie	Sueurs, diabète, trouble vigilance prolongé	Glycémie capillaire
Chute mécanique	Pas de perte de connaissance, obstacle, traumatisme	Interrogatoire/témoins
Intoxication	Opioïdes, alcool, sédatifs, CO	Toxidrome, GDS COHb si exposition
Psychogène	Épisodes longs, yeux fermés, contexte émotionnel, constantes stables	Diagnostic prudent après exclusion causes graves

Pronostic et critères de gravité

alerte

Tableau 7. Pronostic et gravité

Critère	Impact pronostique	Conduite
Syncope à l'effort ou en décubitus	Risque cardiaque	Hospitalisation/avis cardio
Antécédent cardiopathie/IC	Mortalité augmentée	ECG, troponine ciblée, écho, cardio
ECG anormal	Trouble conduction, QT long, Brugada, ischémie	Monitorage et avis spécialisé
Hypotension persistante/anémie	Cause grave possible	Bilan hémorragie/sepsis/EP
Douleur thoracique/dyspnée	SCA, EP, dissection	Imagerie/bilan urgent
Scores de risque élevés	Récidive/événement grave	Orientation UHCD/USC selon filière

Orientation

traitement

Tableau 6. Décision d'orientation

Situation	Orientation	Délai
Haut risque cardiaque	Hospitalisation monitorée/USIC	Urgent
ECG anormal significatif	Avis cardiologie, scope	Urgent
Syncope réflexe typique bas risque	Sortie avec conseils	Après évaluation
Cause orthostatique corrigée	Sortie ou observation selon terrain	Après réévaluation
Diagnostic incertain + terrain fragile	UHCD/observation	Selon risque

Situations particulières

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- Sujet âgé : rechercher hypotension orthostatique, médicaments, troubles conductifs et traumatisme. - Anticoagulants : seuil bas pour imagerie si traumatisme crânien. - Syncope d'effort : considérer cardiopathie structurelle jusqu'à preuve contraire. - Grossesse : rechercher EP, hémorragie, complications obstétricales.

Objectifs de surveillance

traitement

Tableau 7. Objectifs

Paramètre	Seuil d'intervention	Action	Objectif
ECG/scope	Arythmie, pauses, BAV	Cardiologie	Diagnostic rythme
PA orthostatique	Chute symptomatique	Hydratation, adaptation traitement	Tolérance debout
Neurologique	Déficit persistant	Filière neuro	Exclure AVC
Traumatisme	Douleur/lésion	Imagerie ciblée	Sécurité

Check-list opérationnelle

traitement

Délai cible	Action	Réalisé	Heure
T0	Confirmer perte de connaissance transitoire + récupération	[ ]	___:___
< 10 min	ECG 12D	[ ]	___:___
< 30 min	PA orthostatique si possible	[ ]	___:___
Continu	Identifier critères haut risque	[ ]	___:___
Avant sortie	Conseils, diagnostic probable, suivi, conduite/activité	[ ]	___:___

Abréviations

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BAV : bloc atrio-ventriculaire CMH : cardiomyopathie hypertrophique ECG : électrocardiogramme EP : embolie pulmonaire IC : insuffisance cardiaque SCA : syndrome coronarien aigu UHCD : unité d'hospitalisation de courte durée USIC : unité de soins intensifs cardiologiques

Algorithme

Algorithme décisionnel

algorithme

Algorithme décisionnel - Syncope

Étape	Question décisionnelle	Conduite à tenir
1. Reconnaître et trier	Le patient correspond-il au périmètre du protocole ?	Type : Réflexe/vasovagale; Arguments : Prodromes, chaleur, douleur, station debout; Risque : Faible si examen normal
2. Rechercher une gravité immédiate	Existe-t-il un drapeau rouge ou une instabilité clinique ?	Paramètre : Syncope à l'effort ou décubitus; Valeur d'alerte : Présente; Action : Scope, cardiologie Si présent, prioriser stabilisation et avis senior.
3. Stabiliser sans attendre	Une mesure immédiate est-elle nécessaire avant la confirmation complète ?	Délai cible : T0; Action : Constantes, glycémie capillaire si doute, examen neurologique bref; Objectif : Exclure mimics graves
4. Confirmer l'hypothèse	Quels examens ou critères documentent le diagnostic et la gravité ?	Examen : ECG; Modalités / interprétation : Obligatoire; rechercher trouble conduction/rythme/ischémie; Priorité : Immédiat
5. Initier le traitement	Le diagnostic ou le niveau de risque justifie-t-il le traitement initial ?	Situation / traitement : Hypovolémie/déshydratation; Posologie / modalité d'administration : NaCl 0,9% 250-500 mL IV, réévaluer; répéter selon PA, âge, IC; Objectif / précautions : Restaurer perfusion, éviter...
6. Orienter ou escalader	Faut-il un avis spécialisé, une imagerie urgente, une réanimation, un bloc ou un transfert ?	Situation : Haut risque cardiaque; Orientation : Hospitalisation monitorée/USIC; Délai : Urgent
7. Adapter au terrain	Y a-t-il grossesse, enfant, insuffisance rénale, anticoagulant, immunodépression, allergie ou ressource indisponible ?	Sujet âgé : rechercher hypotension orthostatique, médicaments, troubles conductifs et traumatisme.
8. Réévaluer et tracer	La réponse clinique, biologique ou radiologique est-elle satisfaisante ?	Paramètre : ECG/scope; Seuil d'intervention : Arythmie, pauses, BAV; Action : Cardiologie

Doses

Traitement initial avec posologies

doses

Tableau 5. Traitements et posologies adultes usuelles selon cause

Situation / traitement	Posologie / modalité d'administration	Objectif / précautions
Hypovolémie/déshydratation	NaCl 0,9% 250-500 mL IV, réévaluer; répéter selon PA, âge, IC	Restaurer perfusion, éviter surcharge
Hémorragie suspectée	Deux VVP, groupage/RAI, transfusion selon protocole hémorragie	Ne pas retarder contrôle source
Hypoglycémie	G30% 20-30 mL IV ou G10% 150-250 mL IV; contrôle glycémie	Corriger cause réversible
Bradycardie symptomatique	Atropine 1 mg IV toutes 3-5 min, max 3 mg; pacing si échec	Voir protocole bradycardie
Tachyarythmie instable	Cardioversion synchronisée 100-200 J biphasique selon rythme	Instabilité hémodynamique
Anaphylaxie	Adrénaline IM 0,5 mg face antérolatérale cuisse, répéter 5-15 min si besoin	Syncope + allergie/hypotension/bronchospasme
EP suspecte instable	HNF IV et reperfusion selon protocole EP après seniorisation	Cause vitale à rechercher
Intoxication opioïde	Naloxone 0,04-0,4 mg IV titré, répéter; ou IN selon protocole	Corriger dépression respiratoire, éviter sevrage brutal
Malaise vagal	Décubitus, surélévation jambes, hydratation orale/IV si besoin	Diagnostic d'exclusion si ECG normal et pas de red flag

Pièges

Pièges et points de sécurité

pieges

Pièges et points de sécurité - Syncope

Piège fréquent	Risque clinique	Prévention / conduite sécurisée
Sous-estimer un drapeau rouge	Syncope à l'effort ou décubitus : Présente : Scope, cardiologie	Rechercher systématiquement les critères de gravité, monitorer et appeler un senior si instabilité.
Retarder la mesure initiale utile	T0 : Constantes, glycémie capillaire si doute, examen neurologique bref : Exclure mimics graves	Appliquer l'algorithme, vérifier les contre-indications et initier les mesures indiquées sans attendre inutilement.
Oublier un diagnostic différentiel critique	Crise épileptique : Confusion prolongée, morsure latérale langue, mouvements prolongés : Témoins, lactate/CK, EEG si doute	Réévaluer si présentation atypique, non-réponse, aggravation ou discordance clinique/biologique/radiologique.
Ne pas adapter au terrain	Sujet âgé : rechercher hypotension orthostatique, médicaments, troubles conductifs et traumatisme.	Adapter au terrain, grossesse/enfant/rein/anticoagulants/allergies, ressources disponibles et protocoles locaux.
Négliger surveillance et traçabilité	ECG/scope : Arythmie, pauses, BAV : Cardiologie	Tracer horaires, avis senior/spécialisé, doses, réponse clinique, critères d'orientation et consignes de sécurité.

Références

Sources

Brignole M, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39:1883-1948.
Shen WK, et al. ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope. 2017.
Canadian Syncope Risk Score - stratification du risque aux urgences.
Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et aux filières cardiologie/neurologie. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Références

references

1. Brignole M, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39:1883-1948. 2. Shen WK, et al. ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope. 2017. 3. Canadian Syncope Risk Score - stratification du risque aux urgences.

Ce protocole est un outil d'aide à la décision. Il ne se substitue pas au jugement clinique du praticien. Adapter aux ressources locales et aux filières cardiologie/neurologie. Validation médicale obligatoire avant diffusion officielle.

Cas clinique

Un cas progressif est disponible pour appliquer ce protocole étape par étape.

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Scores utiles

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