Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 58 ans, tabagique actif (25 paquets-années), hypertendu sous périndopril 5 mg/j, sans autre antécédent cardiaque connu, sans anticoagulant ni antiagrégant. Amené par sa femme aux urgences 2 heures après un **épisode de perte de connaissance survenu pendant qu'il tondait la pelouse**. Il rapporte s'être senti « bizarre » quelques secondes avant, sans nausée, sans sueurs, sans troubles visuels, puis avoir perdu conscience brutalement. Sa femme, témoin, l'a trouvé au sol, inconscient environ 30 secondes, sans convulsions. Récupération rapide et spontanée, sans confusion post-critique. Pas de morsure de langue, pas d'incontinence urinaire.
À l'interrogatoire dirigé : notion de « **vertiges à l'effort** » depuis 1 mois, jamais rapportés à un médecin. Notion d'« essoufflement anormal » en montant les escaliers depuis quelques semaines. **Antécédent familial : frère décédé subitement à l'âge de 42 ans**, cause « cardiaque » selon la famille, sans autopsie ni enquête cardiaque familiale ultérieure.
À l'arrivée : TA 148/86, FC 78/min régulière, FR 16/min, SpO₂ 98 % en air ambiant, T 36,8 °C, GCS 15, patient parfaitement lucide et coopérant. Examen cardiovasculaire : **souffle systolique 3/6 mésocardiaque, augmenté par la manœuvre de Valsalva et en position debout**. Pas de signes d'insuffisance cardiaque, pas d'œdème des membres inférieurs. Auscultation pulmonaire libre. Examen neurologique normal.
**ECG 12 dérivations** : rythme sinusal à 78/min, hypertrophie ventriculaire gauche marquée avec hyperdéviation axiale gauche, ondes Q pathologiques en dérivations V4-V6, ondes T négatives profondes en V4-V6. QTc mesuré à 460 ms.
Poids déclaré 82 kg.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'examen, monitoré. Il se sent parfaitement bien, il est un peu gêné d'être aux urgences. Sa femme, en revanche, est inquiète. L'infirmière vous demande la conduite à tenir.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Recueillir un interrogatoire structuré, examiner le système cardiovasculaire, réaliser un ECG 12 dérivations et stratifier le risque selon les critères ESC 2018
Réaliser un scanner cérébral en urgence pour éliminer un AVC comme cause de la perte de connaissance
Réaliser un EEG en urgence pour éliminer une crise d'épilepsie devant la perte de connaissance brutale
Autoriser le retour à domicile après confirmation de la récupération complète, avec consultation cardiologique programmée dans 15 jours
Rassurer le patient et l'orienter en ambulatoire pour un bilan cardiologique programmé
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Bonne réponse
A. Recueillir un interrogatoire structuré, examiner le système cardiovasculaire, réaliser un ECG 12 dérivations et stratifier le risque selon les critères ESC 2018
Explication pédagogique
L'évaluation initiale d'une syncope repose sur trois piliers systématiques : un **interrogatoire structuré** (circonstances déclenchantes, prodromes, description par un témoin, durée de perte de connaissance, phase de récupération), un **examen clinique complet** incluant l'auscultation cardiaque à la recherche d'un souffle, la mesure de la pression artérielle debout et couchée (recherche d'hypotension orthostatique), et un **ECG 12 dérivations** systématique. Les recommandations ESC 2018 (classe I) insistent sur cette triade comme socle non négociable de la démarche. C'est sur cette base que se construit la stratification du risque et l'orientation.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Vous disposez maintenant de l'ensemble des éléments cliniques et de l'ECG. Vous devez formaliser la stratification du risque selon les critères ESC 2018.
Comment classez-vous cette syncope selon les critères ESC 2018 ?
Syncope d'origine neurologique probable, à explorer par imagerie cérébrale
**Syncope de haut risque** par cumul de drapeaux rouges (effort, absence de prodrome, souffle, ECG anormal, ATCD familial de mort subite), imposant hospitalisation avec télémétrie et bilan cardiologique urgent
Syncope de bas risque : contexte estival probable (déshydratation, chaleur, tonte de la pelouse), à traiter par simple hydratation
Syncope de bas risque, très probablement vasovagale devant la récupération rapide et l'absence de séquelle
Syncope de risque intermédiaire, orientation en unité d'observation courte durée sans investigation urgente
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Bonne réponse
B. **Syncope de haut risque** par cumul de drapeaux rouges (effort, absence de prodrome, souffle, ECG anormal, ATCD familial de mort subite), imposant hospitalisation avec télémétrie et bilan cardiologique urgent
Explication pédagogique
Les recommandations ESC 2018 identifient plusieurs critères de haut risque devant faire hospitaliser une syncope pour bilan et surveillance : **syncope survenue à l'effort ou en position couchée**, **absence de prodrome typique**, **anomalie ECG**, **structural heart disease connue ou suspectée** (souffle nouveau), **antécédent familial de mort subite précoce**, palpitations précédant la syncope, comorbidités sévères. Ce patient cumule au moins cinq de ces critères, ce qui le classe sans ambiguïté en syncope de haut risque. L'association « syncope à l'effort + souffle systolique augmenté au Valsalva + HVG à l'ECG + antécédent familial de mort subite » évoque très fortement une cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec risque immédiat de mort subite arythmique.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Vous disposez d'un cadre de haut risque cardiaque. Vous devez maintenant prescrire les examens complémentaires pertinents en urgence, en évitant les examens à faible rendement.
Parmi les examens suivants, lesquels sont indiqués en urgence chez ce patient ?
ECG 12 dérivations à comparer aux tracés antérieurs disponibles auprès du médecin traitant ou d'anciens documents médicaux
Troponine haute sensibilité, ionogramme sanguin, glycémie, gaz du sang, NFS et bilan de coagulation
Échocardiographie transthoracique en urgence à la recherche d'une cardiopathie structurelle (cardiomyopathie hypertrophique, sténose aortique, hypertension artérielle pulmonaire, dysfonction ventriculaire gauche)
EEG systématique pour éliminer une crise d'épilepsie
Scanner cérébral systématique à la recherche d'un AVC ou d'une hémorragie sous-arachnoïdienne
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Bonne réponse
A. ECG 12 dérivations à comparer aux tracés antérieurs disponibles auprès du médecin traitant ou d'anciens documents médicaux B. Troponine haute sensibilité, ionogramme sanguin, glycémie, gaz du sang, NFS et bilan de coagulation C. Échocardiographie transthoracique en urgence à la recherche d'une cardiopathie structurelle (cardiomyopathie hypertrophique, sténose aortique, hypertension artérielle pulmonaire, dysfonction ventriculaire gauche)
Explication pédagogique
Le bilan étiologique d'une syncope de haut risque cible en priorité la sphère cardiaque : ECG comparatif pour identifier les modifications (indispensable), biologie orientée sur les causes réversibles et les marqueurs cardiaques (troponine hs, ionogramme incluant la kaliémie et la magnésémie, glycémie), et **échocardiographie transthoracique urgente** (recommandation ESC 2018 de classe I) pour identifier une cardiopathie structurelle sous-jacente (CMH, sténose aortique, dysfonction VG, HTAP). L'ETT est ici l'examen clé qui va confirmer ou infirmer la suspicion de cardiomyopathie hypertrophique obstructive.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le patient et sa femme insistent pour rentrer à domicile. Le patient se sent parfaitement bien, il a récupéré, il souhaite dormir chez lui. Il argumente : « J'ai un rendez-vous chez le cardiologue dans 3 semaines, je peux tenir jusque-là. Je resterai au calme. » L'infirmière vous demande ce qu'elle prépare : la sortie ou le transfert en USIC.
Quelle est votre décision et votre attitude ?
Autoriser la sortie contre avis médical (le patient est majeur et informé), en faisant signer une décharge de responsabilité
Autoriser le retour à domicile avec ordonnance de bêta-bloqueur et consultation cardiologique programmée dans les 48 heures
Compromis : garder le patient 6 heures en observation aux urgences, puis le laisser rentrer s'il ne fait pas de nouvel épisode
Refuser le retour à domicile et expliquer que cette syncope de haut risque impose l'hospitalisation en soins intensifs cardiologiques avec télémétrie
Autoriser le retour à domicile avec un holter ECG des 24 heures et rendez-vous cardiologique dans la semaine
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Bonne réponse
D. Refuser le retour à domicile et expliquer que cette syncope de haut risque impose l'hospitalisation en soins intensifs cardiologiques avec télémétrie
Explication pédagogique
Face à une syncope de haut risque cumulant plusieurs drapeaux rouges, l'hospitalisation en unité avec télémétrie n'est **pas négociable**. La récupération apparente et le sentiment de bien-être ne préjugent pas du risque de récidive fatale. Une CMH obstructive avec syncope d'effort et antécédent familial de mort subite a un risque estimé de mort subite dans les mois suivants qui justifie une évaluation cardiologique urgente incluant la discussion d'un défibrillateur automatique implantable en prévention primaire. Le rôle de l'urgentiste est de faire comprendre au patient et à sa famille la gravité de la situation, avec des mots simples mais précis, en évitant le paternalisme mais en assumant la responsabilité médicale.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Le cardiologue réalise l'ETT au lit du patient. Résultats : **cardiomyopathie hypertrophique septale asymétrique** avec épaisseur septale mesurée à 21 mm, FEVG conservée à 65 %, **obstruction dynamique** de la chambre de chasse du ventricule gauche avec un gradient au repos de 25 mmHg passant à **65 mmHg lors du Valsalva**, mouvement systolique antérieur (SAM) de la valve mitrale, insuffisance mitrale de grade modéré. Oreillette gauche modérément dilatée.
Concernant les implications diagnostiques et les mesures à prendre suite à ce diagnostic de cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec syncope, lesquelles des propositions suivantes sont correctes ?
Enquête familiale : proposer un dépistage clinique et ECG chez les apparentés du premier degré du patient (enfants, frères et sœurs) et information génétique
Contre-indiquer les sports de compétition et éviter les efforts intenses jusqu'à l'évaluation cardiologique approfondie et la discussion sur le DAI
Discuter avec le cardiologue l'implantation d'un défibrillateur automatique implantable en prévention primaire
Aspirine 100 mg/j en prévention systématique du risque thromboembolique
Débuter un vasodilatateur (nitrates sublinguaux, inhibiteur calcique dihydropyridinique comme l'amlodipine) pour améliorer le débit ventriculaire
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Bonne réponse
A. Enquête familiale : proposer un dépistage clinique et ECG chez les apparentés du premier degré du patient (enfants, frères et sœurs) et information génétique B. Contre-indiquer les sports de compétition et éviter les efforts intenses jusqu'à l'évaluation cardiologique approfondie et la discussion sur le DAI C. Discuter avec le cardiologue l'implantation d'un défibrillateur automatique implantable en prévention primaire
Explication pédagogique
La cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique (syncope) avec antécédent familial de mort subite est une indication reconnue de défibrillateur automatique implantable en prévention primaire. L'épaisseur septale supérieure à 20 mm, l'obstruction dynamique et l'histoire familiale sont des facteurs de risque additionnels qui renforcent l'indication. La restriction sportive est immédiate. L'enquête familiale (dépistage clinique et ECG des apparentés du premier degré, discussion d'un conseil génétique) est un devoir médical, car la CMH est une maladie autosomique dominante avec pénétrance variable.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Le cardiologue vous demande de débuter le traitement médical initial avant le transfert en USIC. Le patient reste hémodynamiquement stable, TA 148/86, FC 78.
Quelle molécule constitue le traitement de première intention chez ce patient atteint de CMH obstructive avec syncope ?
**Bêta-bloqueur non vasodilatateur** qui diminue la contractilité et le gradient dynamique d'obstruction
Amiodarone 200 mg IV en 1ère intention pour couvrir le risque arythmique
Aspirine 250 mg IV en prévention thromboembolique
Trinitrine sublinguale pour améliorer le débit
Furosémide 40 mg IV pour réduire la précharge
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Bonne réponse
A. **Bêta-bloqueur non vasodilatateur** qui diminue la contractilité et le gradient dynamique d'obstruction
Explication pédagogique
Le bêta-bloqueur non vasodilatateur est le traitement de première ligne de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique. Il agit sur trois axes : diminution de la contractilité ventriculaire (donc du gradient dynamique), ralentissement de la fréquence cardiaque (allongement du temps de remplissage diastolique), et réduction du risque arythmique. Il peut être associé secondairement à d'autres molécules (disopyramide, mavacamten dans les formes obstructives sévères). Le vérapamil est une alternative en cas d'intolérance aux bêta-bloqueurs. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Syncope » et « Cardiomyopathie hypertrophique ».
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le lit en USIC est prêt. Vous devez transmettre au cardiologue de garde de l'USIC pour organiser l'accueil et la surveillance.
Quelle transmission adressez-vous au cardiologue de garde de l'USIC ?
« Homme 58 ans, tabagique, hypertendu sous périndopril, sans antécédent cardio connu, sans anticoagulant. Admis à 10 h 15 pour syncope d'effort survenue pendant tonte de la pelouse à 8 h 00, sans prodrome, récupération complète en 30 secondes. Antécédent familial : frère décédé subitement à 42 ans, cause cardiaque. Examen : souffle systolique 3/6 augmenté au Valsalva. ECG : HVG marquée, ondes Q V4-V6, ondes T négatives. Troponine négative, biologie sans anomalie. ETT au lit à 11 h 30 : CMH septale asymétrique, épaisseur 21 mm, gradient au repos 25 mmHg / Valsalva 65 mmHg, SAM, IM modérée, FEVG 65 %. Cadre de haut risque de mort subite. Bisoprolol 2,5 mg PO débuté à 12 h 00. Je vous le transmets pour surveillance USIC avec télémétrie continue, avis pluridisciplinaire pour discussion DAI en prévention primaire, enquête familiale, restriction sportive et information du patient sur le risque. »
Envoi direct en USIC sans transmission verbale, le compte rendu écrit suit
Contact avec la cardiologie interventionnelle uniquement, en vue d'une coronarographie de première intention
Attendre le résultat définitif de l'ETT lue par le radiologue avant tout appel
« J'ai un patient de syncope à monter »
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Bonne réponse
A. « Homme 58 ans, tabagique, hypertendu sous périndopril, sans antécédent cardio connu, sans anticoagulant. Admis à 10 h 15 pour syncope d'effort survenue pendant tonte de la pelouse à 8 h 00, sans prodrome, récupération complète en 30 secondes. Antécédent familial : frère décédé subitement à 42 ans, cause cardiaque. Examen : souffle systolique 3/6 augmenté au Valsalva. ECG : HVG marquée, ondes Q V4-V6, ondes T négatives. Troponine négative, biologie sans anomalie. ETT au lit à 11 h 30 : CMH septale asymétrique, épaisseur 21 mm, gradient au repos 25 mmHg / Valsalva 65 mmHg, SAM, IM modérée, FEVG 65 %. Cadre de haut risque de mort subite. Bisoprolol 2,5 mg PO débuté à 12 h 00. Je vous le transmets pour surveillance USIC avec télémétrie continue, avis pluridisciplinaire pour discussion DAI en prévention primaire, enquête familiale, restriction sportive et information du patient sur le risque. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une syncope de haut risque comprend : les antécédents personnels et familiaux pertinents, l'horodatage des événements, le cadre clinique et ECG, les résultats de l'ETT avec les mesures-clés (épaisseur septale, gradient dynamique), le cadre de risque explicitement nommé (haut risque de mort subite), le traitement initial et son horodatage, et une demande de surveillance et d'orientation précise (télémétrie, avis pluridisciplinaire, enquête familiale, information du patient).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Recueillir un interrogatoire structuré d'une syncope, incluant circonstances, prodromes, témoins, antécédents personnels et familiaux.
Reconnaître les caractéristiques de haut risque d'une syncope selon les recommandations ESC 2018 (contexte cardiaque, ECG anormal, antécédent familial de mort subite).
Distinguer une syncope de bas risque (probable réflexe/vasovagale) d'une syncope de haut risque nécessitant une hospitalisation en soins intensifs cardiologiques.
Ne pas se laisser rassurer par une récupération complète et une clinique apparemment stable en cas de drapeaux rouges.
Prescrire un bilan étiologique ciblé et éviter les examens à faible rendement (scanner cérébral, EEG systématiques).
Reconnaître les caractéristiques cliniques d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive et éviter les molécules qui aggravent l'obstruction (nitrates, diurétiques, vasodilatateurs).
Structurer une transmission urgente au cardiologue pour discussion d'un défibrillateur automatique implantable.
Points clés à retenirAfficher les points clés
L'évaluation d'une syncope repose sur trois piliers non négociables : interrogatoire structuré (circonstances, prodromes, témoins, antécédents familiaux), examen clinique complet (souffle, orthostatisme), ECG 12 dérivations.
Les drapeaux rouges de haut risque (ESC 2018) : syncope à l'effort ou en position couchée, sans prodrome typique, ECG anormal, souffle cardiaque, antécédent familial de mort subite précoce, palpitations précédant la syncope, cardiopathie sous-jacente connue.
La récupération complète et le sentiment de bien-être ne rassurent pas : le risque de mort subite se joue dans les jours et semaines suivants.
Le renvoi à domicile d'une syncope à haut risque est une erreur documentée aux conséquences dramatiques et juridiques.
Les examens à faible rendement (scanner cérébral, EEG systématiques) ne sont pas indiqués en absence de signes évocateurs ; l'ETT en urgence est en revanche l'examen clé du bilan cardiaque.
Dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive, les nitrates, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, les diurétiques et les vasodilatateurs aggravent l'obstruction dynamique et sont contre-indiqués. Le traitement de première ligne est un bêta-bloqueur non vasodilatateur.
Une syncope de haut risque avec CMH obstructive et antécédent familial de mort subite justifie une discussion urgente sur un défibrillateur automatique implantable en prévention primaire, une restriction sportive et une enquête familiale.