Victime d'Agression Sexuelle

L'accueil d'une personne victime d'agression sexuelle repose sur des principes fondamentaux internationaux (OMS 2019, standards de prise en charge centrée sur la victime — « **trauma-informed care** ») : (1) **cadre confidentiel** (box fermé, personnel réduit) ; (2) **attitude non jugeante et empathique**, en évitant toute question ou remarque pouvant être perçue comme culpabilisante ; (3) **information claire** sur le déroulement de la prise en charge : examen médical, prélèvements, prophylaxie, soutien psychologique, aspects médico-légaux ; (4) **consentement libre et éclairé à chaque étape** (la personne peut refuser ou interrompre à tout moment) ; (5) **distinction claire** entre la mission de soin (qui doit être proposée quelle que soit la décision de plainte) et la démarche judiciaire (qui appartient à la personne) ; (6) **priorité à la personne** dans la file d'attente. La patiente peut choisir de porter plainte, de le faire plus tard, ou de ne pas le faire : sa décision ne conditionne pas les soins. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Prise en charge d'une victime d'agression sexuelle ».

L'examen médical d'une personne victime d'agression sexuelle associe (OMS 2019) : (1) **examen général complet** : recherche systématique de blessures, ecchymoses, hématomes, plaies, morsures, points de pression sur tout le corps, permettant à la fois le soin et la documentation médico-légale ; (2) **examen gynécologique doux** avec consentement explicite : inspection de la vulve et du périnée à la recherche de lésions, examen au spéculum avec prélèvements bactériologiques et médico-légaux si consenti, éventuellement toucher vaginal si utile pour évaluer une plainte spécifique ; (3) **respect des préférences exprimées** par la patiente : sexe du médecin, présence d'un tiers de confiance, interruption à tout moment ; (4) **documentation objective, factuelle et détaillée** des constatations : topographie sur schéma corporel, taille, aspect, sans jugement ni conclusion sur l'agression (l'interprétation des lésions relève de la médecine légale) ; (5) **photographies éventuelles** uniquement avec **consentement explicite écrit**. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les prélèvements médico-légaux (« kit d'agression sexuelle ») sont **temps-dépendants** : la fenêtre optimale est de **72 heures** après l'agression (jusqu'à 5-7 jours dans certains contextes pour l'ADN, mais rendement décroissant). Les prélèvements incluent : (1) prélèvements vaginaux, endocervicaux, buccaux, anaux si indiqués ; (2) prélèvements des sous-ongles ; (3) prélèvements de vêtements, mèche de cheveux ; (4) prélèvement sanguin et urinaire pour recherche toxicologique (soumission chimique) — **prioritaire dans les 24-48 heures**. La **chaîne de garde** doit être respectée : identification, scellés, transmission tracée. Le cadre juridique dépend du contexte local : au Maroc, une **réquisition judiciaire** est généralement requise pour la transmission des prélèvements aux enquêteurs, mais leur **collecte et conservation à visée conservatoire** peuvent être réalisées avec le consentement de la personne, dans l'attente d'une décision judiciaire ultérieure. Le **consentement de la personne** est indispensable pour chaque prélèvement.

La **prophylaxie post-exposition VIH (PEP)** est indiquée après une agression sexuelle **quelle que soit la sérologie connue ou inconnue de l'agresseur** (CDC 2025, MMWR mai 2025). Le rationnel : l'agression sexuelle est classée exposition à **haut risque**, la sérologie de l'agresseur est le plus souvent inconnue et rarement disponible dans le délai utile, et le bénéfice individuel dépasse largement les risques d'effets indésirables. Les éléments clés : (1) **fenêtre thérapeutique : moins de 72 heures** après exposition ; efficacité maximale si débutée dans les 2 premières heures, décroissance progressive jusqu'à 72 heures, aucun bénéfice au-delà ; (2) **régime préféré 2025** : **ténofovir DF/emtricitabine (Truvada®) + dolutégravir** OU **ténofovir DF/emtricitabine + raltégravir** ; (3) **durée : 28 jours** ; (4) **starter pack aux urgences** : première dose administrée sur place, complément pour 3 à 5 jours pour couvrir le délai jusqu'à la consultation de référence ; (5) **suivi programmé** : sérologie VIH à J0, S6, M3 et M6 ; sérologies hépatites B, C et syphilis à J0 et de suivi ; surveillance tolérance et adhésion. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La prophylaxie complémentaire d'une agression sexuelle récente associe (CDC 2021, OMS 2019) : (1) **prophylaxie IST bactériennes** : ceftriaxone 500 mg IM (gonocoque, 1 g si > 150 kg), doxycycline 100 mg × 2/j × 7 jours (chlamydia, préférée à l'azithromycine dans les recommandations CDC 2021) ou azithromycine 1 g PO en alternative, métronidazole 2 g PO en dose unique (trichomonas). **Pas de traitement empirique de la syphilis**, sérologies de suivi programmées ; (2) **contraception d'urgence** systématiquement proposée : **ulipristal acétate 30 mg PO** (préféré, efficacité jusqu'à 120 h), lévonorgestrel 1,5 mg PO en alternative (jusqu'à 72 h), DIU cuivre (le plus efficace, jusqu'à 120 h, plus invasif). L'ulipristal doit être proposé **même sous contraception orale** car l'inobservance possible en contexte de traumatisme, l'interaction connue et l'agression justifient la précaution ; (3) **prévention hépatite B** : vaccination systématique en accéléré si statut vaccinal incomplet ; immunoglobulines HBIG si contact avec sujet HBs positif documenté ; (4) **rappel antitétanique** évalué au cas par cas selon plaies et statut vaccinal. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La suite de la prise en charge associe : (1) **soutien psychologique immédiat** aux urgences (psychologue de garde si disponible, ou entretien empathique par le médecin), et **orientation vers un accompagnement spécialisé** (associations de soutien, centre médico-psychologique, médecin traitant, ligne d'écoute nationale) ; (2) **rédaction d'un certificat médical initial (CMI)** structuré et factuel : identification, date et heure, doléances rapportées (au conditionnel, sans conclusion sur la véracité), constatations d'examen objectives (topographie, taille, aspect des lésions), examens et prélèvements réalisés, prophylaxies administrées ; **remis à la patiente ou transmis sur réquisition judiciaire** ; (3) **information des droits** de la patiente : dépôt de plainte possible à tout moment, incapacité totale de travail (ITT) si constatée, associations de soutien, aides sociales — sans contraindre à une démarche particulière ; (4) **rendez-vous de suivi programmés** : sérologies VIH à J0, S6, M3, M6 ; sérologies hépatite B, C, syphilis à J0 et suivi ; test de grossesse à 2-4 semaines ; suivi de la tolérance et de l'adhésion à la PEP ; consultation gynécologique de contrôle.

La transmission structurée d'une prise en charge de victime d'agression sexuelle comprend : le contexte (âge, antécédents, horodatage), l'attitude adoptée à l'accueil (non jugeante, consentement), les constatations d'examen objectives, les prélèvements médico-légaux réalisés avec chaîne de garde, la prophylaxie complète administrée avec horodatage précis, le soutien psychologique proposé, le CMI rédigé, l'information des droits, les rendez-vous de suivi programmés, et le respect explicite du choix de la personne concernant la démarche judiciaire.