Urgences Ophtalmologiques

Devant tout œil rouge, la démarche cardinale aux urgences est de distinguer l'œil rouge GRAVE (urgence) de l'œil rouge BÉNIN, par la recherche des signes de gravité (Wills Eye Manual 2021, NICE red eye 2023, SFO).

**Signes d'alarme d'un œil rouge GRAVE (imposant l'avis ophtalmologique urgent) :** - BAISSE D'ACUITÉ VISUELLE (signe cardinal — jamais dans une conjonctivite simple) - DOULEUR OCULAIRE profonde et intense (vs simple gêne/picotement de la conjonctivite) - PHOTOPHOBIE marquée - CERCLE PÉRIKÉRATIQUE (rougeur péricornéenne en couronne, vs rougeur conjonctivale diffuse de la conjonctivite) - ANOMALIE PUPILLAIRE (semi-mydriase aréflexique dans le GAFA, myosis dans l'uvéite) - TROUBLE CORNÉEN (cornée dépolie, œdémateuse, ulcération) - HYPERTONIE oculaire (œil dur à la palpation) - Hypopion, hyphéma, précipités rétrocornéens

**Chez notre patient**, TOUS les signes de gravité sont présents : baisse d'acuité visuelle, douleur intense, halos colorés (témoins de l'œdème cornéen), semi-mydriase aréflexique, cornée trouble, cercle périkératique. Ce n'est PAS une conjonctivite. Le tableau évoque une crise aiguë de fermeture de l'angle (GAFA).

**Démarche immédiate.** - Mesure du TONUS OCULAIRE (palpation bidigitale comparative + tonomètre) : geste cardinal - Appel de l'OPHTALMOLOGUE en URGENCE - Préparation du traitement hypotonisant

Les signes digestifs (nausées, vomissements) sont des signes RÉFLEXES fréquents dans le GAFA et NE doivent PAS égarer vers une cause digestive ou une migraine.

Le traitement de la crise aiguë de fermeture de l'angle est une URGENCE : il vise à abaisser rapidement la pression intraoculaire pour préserver le nerf optique, avant le traitement étiologique définitif (iridotomie au laser). L'approche associe plusieurs mécanismes complémentaires (Wills Eye Manual 2021, AAO 2020, Weizer UpToDate 2024).

**(1) Inhibiteur de l'anhydrase carbonique (diminue la production d'humeur aqueuse).** - Acétazolamide (Diamox) 500 mg IV en bolus (puis relais oral 250 mg × 2-4/j) - Contre-indications : allergie aux sulfamides, insuffisance rénale sévère, hypokaliémie - Surveillance kaliémie (risque d'hypokaliémie)

**(2) Hypotonisants locaux (collyres).** - Bêtabloquant collyre (timolol 0,5 %) : diminue la production d'humeur aqueuse - Alpha-2 agoniste (brimonidine) ou autre hypotonisant local - (Éviter les collyres contre-indiqués selon le terrain : bêtabloquant si asthme/BPCO/bradycardie)

**(3) Osmothérapie si tonus très élevé (> 50 mmHg) ou réponse insuffisante.** - Mannitol 20 % IV 1-2 g/kg en 30-60 min (diminue le volume vitréen par effet osmotique) - Surveillance : fonction rénale, hydratation, insuffisance cardiaque (prudence) - Alternative : glycérol PO (mais vomissements limitant)

**(4) Pilocarpine (myotique) — APRÈS début de baisse du tonus.** - Pilocarpine 1-2 % collyre : myosis qui tend l'iris et lève le blocage pupillaire, rouvrant l'angle - POINT CARDINAL : la pilocarpine est INEFFICACE quand le tonus est très élevé (> 40-50 mmHg) car le sphincter irien est ISCHÉMIQUE et ne répond pas. Elle est donc administrée APRÈS avoir commencé à abaisser le tonus par les autres moyens - Instillation dans l'œil atteint (et souvent pilocarpine préventive dans l'œil controlatéral à chambre étroite)

**(5) Traitement symptomatique.** - Antalgie (paracétamol, voire morphinique si douleur majeure) - Antiémétique (métoclopramide, ondansétron) pour les vomissements réflexes - Position et réassurance

**(6) Traitement étiologique définitif (par l'ophtalmologue).** - IRIDOTOMIE au laser (ou iridectomie chirurgicale) de l'œil atteint dès que la cornée est suffisamment claire - IRIDOTOMIE PROPHYLACTIQUE de l'œil controlatéral (terrain prédisposant bilatéral)

**CONTRE-INDICATION FORMELLE : atropine et mydriatiques** (aggravent la fermeture de l'angle).

Le traitement DÉFINITIF de la crise aiguë de fermeture de l'angle est l'IRIDOTOMIE au laser (ou iridectomie chirurgicale), qui lève le mécanisme du blocage pupillaire et prévient les récidives (AAO 2020, Wills Eye Manual 2021).

**Iridotomie au laser de l'œil atteint.** - Réalisée dès que la cornée est suffisamment claire (l'œdème cornéen initial peut gêner le laser) - Principe : création d'un petit orifice dans l'iris périphérique (au laser YAG) permettant à l'humeur aqueuse de passer directement de la chambre postérieure à la chambre antérieure, court-circuitant le blocage pupillaire et rouvrant l'angle - Traitement de fond définitif qui prévient les récidives de la crise - Le traitement médical hypotonisant est poursuivi jusqu'à l'iridotomie et adapté ensuite

**Iridotomie PROPHYLACTIQUE de l'œil controlatéral (CARDINAL).** - Le terrain anatomique (chambre antérieure étroite, hypermétropie) est BILATÉRAL - L'œil controlatéral (gauche) à chambre étroite est à HAUT RISQUE de faire une crise de GAFA à son tour - Une iridotomie PROPHYLACTIQUE de l'œil gauche est donc recommandée pour prévenir une crise controlatérale (qui surviendrait sinon dans une proportion significative des cas)

**Suivi.** - Surveillance du tonus, du champ visuel, du nerf optique (recherche de séquelles glaucomateuses) - Traitement hypotonisant complémentaire si hypertonie résiduelle (angle définitivement altéré par la crise = glaucome chronique secondaire possible)

**A. Kératite infectieuse.** La kératite infectieuse (bactérienne, virale à HSV, amibienne, fongique) est une urgence ophtalmologique : - Douleur oculaire, photophobie intense, larmoiement, sensation de corps étranger, baisse d'acuité visuelle (surtout si atteinte centrale) - ULCÉRATION CORNÉENNE visible à la fluorescéine (prise de colorant sur la zone ulcérée) - Facteur de risque MAJEUR : PORT DE LENTILLES DE CONTACT (hygiène, port prolongé, eau — risque de kératite bactérienne à Pseudomonas ou AMIBIENNE à Acanthamoeba, particulièrement grave) - Herpès cornéen : ulcération DENDRITIQUE caractéristique à la fluorescéine - Traitement anti-infectieux URGENT adapté (collyres antibiotiques renforcés, antiviraux si HSV, prélèvements cornéens) - Ne JAMAIS mettre de corticoïdes seuls sur un œil rouge non diagnostiqué (aggravation d'une kératite herpétique ou infectieuse)

**B. Uvéite antérieure aiguë.** L'uvéite antérieure (iridocyclite) associe : - Œil rouge douloureux, PHOTOPHOBIE marquée, larmoiement, baisse d'acuité modérée - Cercle périkératique - MYOSIS (pupille en myosis, parfois irrégulière par synéchies) — À L'OPPOSÉ de la semi-mydriase du GAFA - Précipités rétrocornéens (dépôts inflammatoires sur la face postérieure de la cornée), effet TYNDALL (cellules et protéines dans l'humeur aqueuse à la lampe à fente), parfois hypopion - Étiologies : idiopathique, spondylarthropathies (HLA-B27), sarcoïdose, infections (herpès, tuberculose, syphilis), maladies inflammatoires - Traitement : CORTICOÏDES LOCAUX (collyres) + MYDRIATIQUES (pour prévenir les synéchies et soulager le spasme ciliaire) — le mydriatique est INDIQUÉ ici, contrairement au GAFA où il est contre-indiqué (distinction cardinale)

**C. Endophtalmie.** L'endophtalmie est une infection intraoculaire grave : - Douleur oculaire, baisse d'acuité visuelle MAJEURE, œil rouge - HYPOPION (niveau de pus dans la chambre antérieure), vitrite (inflammation du vitré) - Contexte : POST-CHIRURGICAL (chirurgie de la cataracte récente ++), post-traumatique (plaie perforante), post-injection intravitréenne, ou endogène (bactériémie, candidémie) - URGENCE INFECTIEUSE absolue : prélèvements (ponction de chambre antérieure et de vitré), ANTIBIOTHÉRAPIE INTRAVITRÉENNE en urgence (vancomycine + ceftazidime intravitréennes), parfois vitrectomie - Pronostic visuel réservé (dépend de la précocité)

**A. Reconnaissance de l'œil rouge grave.** Cardinal. Les signes de gravité d'un œil rouge (baisse d'acuité visuelle, douleur profonde intense, photophobie marquée, cercle périkératique, anomalie pupillaire, trouble cornéen, hypertonie) imposent un AVIS OPHTALMOLOGIQUE URGENT. Ils distinguent l'œil rouge GRAVE (GAFA, kératite, uvéite, sclérite, endophtalmie) de l'œil rouge BÉNIN (conjonctivite, épisclérite, hémorragie sous-conjonctivale). Cette distinction est le fondement de la démarche aux urgences.

**B. GAFA urgence fonctionnelle absolue.** Cardinal. La crise aiguë de fermeture de l'angle est une URGENCE fonctionnelle absolue : l'hypertonie majeure comprime et ischémie le nerf optique, entraînant une cécité IRRÉVERSIBLE en quelques heures si non traitée. Le traitement HYPOTONISANT doit être débuté IMMÉDIATEMENT (acétazolamide IV, hypotonisants locaux, mannitol, pilocarpine après baisse du tonus), AVANT le geste étiologique définitif (iridotomie) réalisé par l'ophtalmologue.

**C. Atropine et mydriatiques contre-indiqués.** Cardinal. Dans le GAFA, l'atropine et les mydriatiques sont FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉS car ils AGGRAVENT le blocage pupillaire et la fermeture de l'angle. Le traitement vise au contraire le MYOSIS (pilocarpine) pour tendre l'iris et rouvrir l'angle. C'est l'inverse de l'uvéite antérieure où les mydriatiques sont indiqués. Cette distinction est cardinale.

**A. Facteurs prédisposants.** Cardinal. Les facteurs prédisposants anatomiques et démographiques du GAFA sont : - HYPERMÉTROPIE (œil court, petit segment antérieur, chambre antérieure ÉTROITE, angle irido-cornéen étroit) — facteur majeur - ÂGE avancé (épaississement du cristallin avec l'âge réduisant la profondeur de la chambre antérieure) - SEXE FÉMININ (chambre antérieure plus étroite en moyenne) - ORIGINE ETHNIQUE : populations asiatiques (est-asiatiques, inuits) plus à risque - Antécédent familial, cataracte évoluée (cristallin épais)

**B. Facteurs déclenchants.** Cardinal. Chez un sujet prédisposé, la crise peut être déclenchée par : - OBSCURITÉ (mydriase physiologique en faible luminosité — d'où le déclenchement fréquent en soirée, au cinéma, comme chez notre patient) — la mydriase épaissit l'iris périphérique et ferme l'angle - STRESS, émotion (décharge sympathique, mydriase) - MÉDICAMENTS : mydriatiques (collyres), ANTICHOLINERGIQUES (atropine, antispasmodiques, certains antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques, neuroleptiques), SYMPATHOMIMÉTIQUES (décongestionnants), certains médicaments (topiramate) - Position tête penchée en avant prolongée

**C. Iridotomie prophylactique controlatérale.** Cardinal. Le terrain anatomique (chambre antérieure étroite, angle étroit) est BILATÉRAL. L'œil controlatéral est donc à HAUT RISQUE de faire une crise de GAFA à son tour (risque significatif à moyen terme). L'iridotomie PROPHYLACTIQUE de l'œil controlatéral est recommandée pour prévenir une crise de ce côté.

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard international de communication médicale, particulièrement pertinent pour la transmission à l'ophtalmologue d'un patient ayant présenté une crise aiguë de fermeture de l'angle, urgence fonctionnelle nécessitant un traitement définitif et un suivi. Elle assure une compréhension immédiate et complète du parcours (reconnaissance du GAFA derrière les signes trompeurs, traitement hypotonisant, absence de mydriatiques), de l'état actuel, et des attendus (iridotomie bilatérale, surveillance des séquelles).

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification du patient, motif de transfert clair avec le diagnostic et les tonus, antécédents pertinents avec le terrain prédisposant (hypermétropie, chambre étroite bilatérale) et le facteur déclenchant, chronologie détaillée avec la démarche (reconnaissance de l'œil rouge grave, traitement hypotonisant séquentiel, pilocarpine après baisse du tonus, absence de mydriatique), évolution favorable, recommandations opérationnelles (iridotomie de l'œil atteint + iridotomie prophylactique controlatérale, surveillance des séquelles, information du patient sur les facteurs déclenchants et médicaments à éviter, suivi au long cours).