Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Il est 19h10 en garde de jour au Service des Urgences et Médecine de Catastrophe de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat. Le SAMU amène en salle de déchocage un homme victime d'un accident de la voie publique avec un traumatisme de l'abdomen, hémodynamiquement instable.
**Identité et contexte social.** M. Reda M., 27 ans, résidant à Rabat. Victime d'un ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE (choc frontal, ceinture de sécurité, impact du volant / de la ceinture sur l'abdomen) il y a environ 45 minutes. Amené par le SAMU, immobilisé, avec des douleurs abdominales et une instabilité hémodynamique.
**Antécédents.** - Non connus (à préciser secondairement) - Pas d'allergie connue déclarée
**Histoire de la situation actuelle (recueil avec le SAMU).** - Traumatisme abdominal FERMÉ (choc frontal, décélération, contusion abdominale par la ceinture/le volant) — mécanisme à risque de lésions d'organes pleins (RATE, FOIE) et creux - Le SAMU a immobilisé, posé des voies veineuses, débuté le remplissage, et note une instabilité hémodynamique - Douleurs abdominales, défense à l'examen ; pas d'hémorragie extériorisée abdominale (l'hémorragie intra-abdominale est OCCULTE)
**Reconnaissance et enjeu.** - Le traumatisme abdominal est FERMÉ (contusion, décélération) ou PÉNÉTRANT (arme blanche, arme à feu). L'ABDOMEN est une source MAJEURE d'HÉMORRAGIE OCCULTE (« le ventre qui saigne ») : l'hémopéritoine peut être massif sans extériorisation, avec un examen abdominal parfois trompeur - La démarche s'inscrit dans celle du traumatisé grave (ABCDE) : à l'étape C (Circulation), l'abdomen est une source d'hémorragie à identifier (avec le thorax, le bassin, les fractures) - Le FAST (échographie ciblée) au déchocage détecte l'HÉMOPÉRITOINE et guide l'orientation - L'orientation dépend de la STABILITÉ hémodynamique : instable avec FAST positif → BLOC (laparotomie d'hémostase) ; stable/stabilisable → TDM injectée (bilan lésionnel, prise en charge non opératoire possible des lésions d'organes pleins)
**Examen clinique à l'arrivée (19h15) — dans le cadre de l'ABCDE.**
**A/B (voies aériennes, ventilation).** Voies aériennes perméables (rachis protégé), FR 26/min, SpO2 96 % sous oxygène ; pas de détresse respiratoire majeure à ce stade (à réévaluer).
**C (Circulation).** FC 128/min (tachycardie), TA 88/56 mmHg (HYPOTENSION — choc), marbrures, pâleur, temps de recoloration allongé. État de CHOC HÉMORRAGIQUE. Abdomen : DOULEUR, DÉFENSE, distension ; l'hémorragie intra-abdominale est OCCULTE (pas d'extériorisation). Recherche des autres sources d'hémorragie (thorax, bassin, fractures).
**D/E.** GCS conservé (par exemple 15), pupilles symétriques ; exposition et prévention de l'hypothermie.
**Examen abdominal.** - Douleur abdominale diffuse, DÉFENSE (voire contracture), distension - Ecchymose de la paroi (marque de ceinture — « seat-belt sign », associée à un risque de lésions intra-abdominales) - L'examen abdominal peut être TROMPEUR (peu fiable chez le patient choqué, intubé, avec traumatisme crânien ou intoxication associés) : ne pas s'y fier seul pour éliminer une lésion
**Éléments d'évaluation.** - État de CHOC HÉMORRAGIQUE sur traumatisme abdominal fermé (mécanisme à risque, défense, seat-belt sign) - Source probable : HÉMOPÉRITOINE (lésion de la RATE et/ou du FOIE — organes pleins, saignements les plus fréquents ; lésions d'organes creux possibles) - FAST à réaliser au déchocage (détection de l'épanchement)
**Point cardinal (démarche et orientation).** Le traumatisme abdominal s'intègre dans la prise en charge du traumatisé grave (ABCDE, damage control resuscitation). Le FAST au déchocage détecte l'hémopéritoine. L'ORIENTATION dépend de la STABILITÉ : patient INSTABLE avec FAST POSITIF → BLOC OPÉRATOIRE (laparotomie d'hémostase) sans délai ; patient STABLE/STABILISABLE → TDM abdominale injectée (bilan lésionnel), avec possibilité de PRISE EN CHARGE NON OPÉRATOIRE des lésions d'organes pleins (rate, foie) sous surveillance, ± embolisation. L'examen abdominal seul est peu fiable et ne doit pas retarder le FAST et l'orientation.
**Situation retenue à l'entrée.** Traumatisme abdominal FERMÉ chez un homme de 27 ans (accident de la voie publique, seat-belt sign), en état de CHOC HÉMORRAGIQUE (FC 128, TA 88/56), avec suspicion d'HÉMOPÉRITOINE (hémorragie occulte, lésion probable de la rate et/ou du foie). URGENCE VITALE. Démarche ABCDE / damage control resuscitation (cf. scénario traumatisé grave), avec FAST au déchocage et orientation selon la STABILITÉ : instable + FAST positif → BLOC (laparotomie d'hémostase) ; stable/stabilisable → TDM injectée et prise en charge non opératoire possible des lésions d'organes pleins. Contrôle de l'hémorragie, transfusion en ratio équilibré, acide tranexamique précoce, prévention de la triade létale, prise en charge multidisciplinaire.
**Objectifs thérapeutiques.** 1. Intégrer le traumatisme abdominal dans la prise en charge du traumatisé grave (ABCDE, damage control resuscitation) : l'abdomen est une source majeure d'HÉMORRAGIE OCCULTE 2. Reconnaître les mécanismes (FERMÉ / PÉNÉTRANT) et les signes d'orientation (douleur, défense, seat-belt sign) ; savoir que l'examen abdominal seul est peu fiable 3. Réaliser le FAST (échographie ciblée) au déchocage pour détecter l'HÉMOPÉRITOINE 4. Orienter selon la STABILITÉ hémodynamique : INSTABLE + FAST POSITIF → BLOC OPÉRATOIRE (laparotomie d'hémostase) sans délai ; STABLE/STABILISABLE → TDM abdominale injectée 5. Mettre en œuvre le contrôle de l'hémorragie et le damage control resuscitation (transfusion en ratio équilibré, hypotension permissive sauf TC grave, acide tranexamique précoce, prévention de la triade létale) 6. Connaître la PRISE EN CHARGE NON OPÉRATOIRE des lésions d'ORGANES PLEINS (rate, foie) chez le patient STABLE : surveillance rapprochée, ± EMBOLISATION (radiologie interventionnelle), avec conditions et critères d'échec (recours chirurgical) 7. Rechercher les lésions associées (organes creux — risque de péritonite retardée, diaphragme, rétropéritoine/rein, bassin, autres) et les lésions du polytraumatisme 8. Réaliser le bilan (groupe/RAI, NFS, coagulation, gaz du sang/lactate, amylase/lipase, bandelette urinaire, βHCG) et surveiller 9. Assurer l'orientation multidisciplinaire (chirurgie viscérale, radiologie interventionnelle, réanimation) au sein de la filière traumatisé grave, et la surveillance (ré-aggravation, péritonite retardée) 10. Structurer une transmission complète et hiérarchisée selon le format SBAR
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Un homme de 27 ans, traumatisme abdominal fermé (accident de la voie publique, seat-belt sign), arrive en choc (FC 128, TA 88/56), avec douleur et défense abdominales, sans extériorisation. Hémorragie intra-abdominale suspectée.
Chef, on l'envoie au scanner pour voir l'abdomen avant de faire quoi que ce soit ?
Envoyer le patient instable au scanner avant toute évaluation ABCDE, FAST ou contrôle de l'hémorragie, quel que soit son état hémodynamique
Attendre passivement la stabilisation spontanée sans FAST, sans contrôle de l'hémorragie ni transfusion
Se fier uniquement à l'examen abdominal pour éliminer une hémorragie, sans FAST ni imagerie ni surveillance
Renvoyer le patient à domicile car un abdomen douloureux après un accident est bénin et sans risque hémorragique
Poursuivre l'ABCDE, reconnaître l'hémorragie intra-abdominale occulte, réaliser le FAST au déchocage, et débuter le damage control resuscitation
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Bonne réponse
E. Poursuivre l'ABCDE, reconnaître l'hémorragie intra-abdominale occulte, réaliser le FAST au déchocage, et débuter le damage control resuscitation
Explication pédagogique
Le traumatisme abdominal s'intègre dans la prise en charge du traumatisé grave : à l'étape C, l'abdomen est une source d'HÉMORRAGIE OCCULTE, et le FAST au déchocage détecte l'hémopéritoine (ATLS, Rossaint 2023).
**Reconnaître l'hémorragie intra-abdominale occulte.** - L'ABDOMEN peut saigner de façon MASSIVE sans extériorisation (hémopéritoine) : c'est une source majeure de choc hémorragique « occulte » - L'examen abdominal seul est PEU FIABLE (patient choqué, intubé, TC ou intoxication associés) : ne pas s'y fier pour éliminer une lésion
**FAST au déchocage.** - Le FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) est une échographie CIBLÉE réalisée au LIT du patient (déchocage) : recherche d'ÉPANCHEMENT liquidien (hémopéritoine — espaces de Morrison, splénorénal, pelvien ; hémopéricarde ; hémothorax) - Rapide, non invasif, répétable ; un FAST POSITIF chez un patient instable oriente vers une hémorragie intra-abdominale nécessitant un contrôle (bloc)
**Démarche.** - Poursuivre l'ABCDE, débuter le DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (contrôle de l'hémorragie, transfusion en ratio équilibré, acide tranexamique précoce, prévention de la triade létale — cf. scénario traumatisé grave) - Orienter selon la STABILITÉ (voir états suivants) - Un patient INSTABLE ne va PAS au scanner avant le contrôle de l'hémorragie
**Chez notre patient** (choc, hémorragie abdominale occulte suspectée), on poursuit l'ABCDE, on réalise le FAST au déchocage, et on débute le damage control resuscitation — surtout PAS un scanner chez un patient instable avant le FAST et le contrôle de l'hémorragie.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
À H+10 min, FAST POSITIF (hémopéritoine), patient restant INSTABLE (TA 85/55, FC 130) malgré le damage control resuscitation débuté. Il faut décider de l'orientation.
OK, FAST positif et patient instable, où va-t-il ?
Envoyer le patient instable à la TDM abdominale injectée avant tout contrôle chirurgical, quel que soit son état hémodynamique
Remplissage massif par cristalloïdes seuls jusqu'à normaliser la tension, sans contrôle chirurgical de l'hémorragie intra-abdominale
Simple surveillance sans bloc ni imagerie ni contrôle de l'hémorragie, malgré l'instabilité et le FAST positif
Patient instable + FAST positif → BLOC OPÉRATOIRE en urgence (laparotomie d'hémostase) sans délai ; damage control resuscitation poursuivi
Renvoyer le patient en salle d'attente en attendant que la tension se normalise d'elle-même avant d'envisager un geste
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Bonne réponse
D. Patient instable + FAST positif → BLOC OPÉRATOIRE en urgence (laparotomie d'hémostase) sans délai ; damage control resuscitation poursuivi
Explication pédagogique
Chez un patient INSTABLE avec un FAST POSITIF, l'orientation est le BLOC OPÉRATOIRE en urgence (laparotomie d'hémostase), sans délai (ATLS, WSES, Rossaint 2023).
**Orientation selon la stabilité.** - Patient INSTABLE (choc hémorragique non contrôlé) + FAST POSITIF (hémopéritoine) : indication de LAPAROTOMIE d'HÉMOSTASE en URGENCE (damage control surgery : contrôle du saignement — splénectomie, tamponnement hépatique, réparation…) — le patient instable ne va PAS au scanner - Patient STABLE / STABILISABLE : TDM abdominale INJECTÉE (bilan lésionnel précis : grade des lésions d'organes, saignement actif/blush, lésions associées) → oriente la prise en charge (non opératoire possible, embolisation, chirurgie)
**Poursuite du damage control resuscitation.** - Le contrôle de l'hémorragie (chirurgical) est associé au DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (transfusion en ratio équilibré, acide tranexamique précoce, hypotension permissive avant le contrôle sauf TC grave, prévention de la triade létale)
**Traumatisme pénétrant (pour mémoire).** - Le traumatisme PÉNÉTRANT (arme à feu abdominale, éviscération, instabilité, péritonite) a des indications plus larges de LAPAROTOMIE ; les plaies par arme blanche peuvent parfois être explorées/surveillées selon les protocoles
**Chez notre patient** (instable + FAST positif), l'orientation est la LAPAROTOMIE d'HÉMOSTASE en urgence, sans délai, avec poursuite du damage control resuscitation.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+1 h, vous prenez l'exemple d'un autre patient avec un traumatisme abdominal fermé mais hémodynamiquement STABLE (ou stabilisé après réanimation), pour préciser la place de la TDM et de la prise en charge non opératoire.
Chef, et pour un traumatisme abdominal chez un patient stable, on fait quoi ?
Aucune imagerie ni surveillance, renvoi immédiat à domicile de tout patient stable après un traumatisme abdominal
Prise en charge non opératoire systématique de toutes les lésions, même chez un patient instable ou avec une lésion d'organe creux avérée
TDM abdominale injectée (bilan lésionnel) ; prise en charge non opératoire possible des lésions d'organes pleins (rate, foie) sous surveillance, ± embolisation
Se fier uniquement à l'examen abdominal chez le patient stable, sans TDM ni surveillance, pour éliminer toute lésion intra-abdominale
Laparotomie systématique en urgence pour tout traumatisme abdominal, même chez un patient parfaitement stable, quelle que soit la lésion
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Bonne réponse
C. TDM abdominale injectée (bilan lésionnel) ; prise en charge non opératoire possible des lésions d'organes pleins (rate, foie) sous surveillance, ± embolisation
Explication pédagogique
Chez un patient hémodynamiquement STABLE (ou stabilisé), la TDM abdominale injectée réalise le bilan lésionnel, et une PRISE EN CHARGE NON OPÉRATOIRE des lésions d'organes pleins est possible sous conditions (WSES, EAST/Stassen 2012, ATLS).
**TDM abdominale injectée (patient stable).** - Bilan lésionnel PRÉCIS : GRADE des lésions d'organes (rate, foie, rein), recherche d'un SAIGNEMENT ACTIF (« blush » de produit de contraste), lésions associées (organes creux, diaphragme, rétropéritoine, bassin) - Réservée au patient STABLE / STABILISABLE (un patient instable va au bloc, pas au scanner)
**Prise en charge NON OPÉRATOIRE (NOM) des lésions d'organes pleins.** - Chez le patient STABLE, les lésions d'ORGANES PLEINS (RATE, FOIE) peuvent souvent être prises en charge de façon NON OPÉRATOIRE : SURVEILLANCE rapprochée (clinique, hémodynamique, hémoglobine, ± TDM de contrôle), dans une structure adaptée - ± EMBOLISATION (radiologie interventionnelle) en cas de saignement actif (blush) chez un patient stabilisable, pour préserver l'organe (notamment la rate) - CONDITIONS : stabilité hémodynamique (ou stabilisation), absence d'indication chirurgicale (péritonite, lésion d'organe creux, éviscération), surveillance disponible, plateau technique (radiologie interventionnelle, chirurgie disponible en cas d'échec) - CRITÈRES D'ÉCHEC → recours chirurgical : instabilité hémodynamique, déglobulisation persistante, apparition de signes péritonéaux
**Distinction avec le patient instable.** - Patient INSTABLE + FAST positif → BLOC (laparotomie d'hémostase) : la prise en charge non opératoire ne s'applique PAS au patient instable
**Chez un patient stable**, la TDM injectée oriente, et la prise en charge non opératoire des lésions d'organes pleins (rate, foie) est possible sous surveillance, ± embolisation, avec des critères d'échec imposant le recours chirurgical.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
À H+2 h, patient opéré, en réanimation. Vous formez l'interne sur les lésions associées et les points de vigilance.
Concernant les lésions associées et la vigilance, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Les lésions d'organes creux (intestin) peuvent se révéler par une péritonite retardée ; le FAST peut être faussement négatif à ce stade
L'abdomen est une source majeure d'hémorragie occulte ; les lésions d'organes pleins (rate, foie) sont les saignements les plus fréquents dans le traumatisme fermé
L'examen abdominal normal élimine formellement toute lésion intra-abdominale et dispense de toute imagerie ou surveillance complémentaire ultérieure
Le patient instable avec hémopéritoine doit toujours passer une TDM complète avant tout geste chirurgical de contrôle de l'hémorragie
Chez l'instable avec FAST positif, la laparotomie prime ; chez le stable, la TDM oriente une prise en charge souvent non opératoire des organes pleins
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Bonne réponse
A. Les lésions d'organes creux (intestin) peuvent se révéler par une péritonite retardée ; le FAST peut être faussement négatif à ce stade B. L'abdomen est une source majeure d'hémorragie occulte ; les lésions d'organes pleins (rate, foie) sont les saignements les plus fréquents dans le traumatisme fermé E. Chez l'instable avec FAST positif, la laparotomie prime ; chez le stable, la TDM oriente une prise en charge souvent non opératoire des organes pleins
Explication pédagogique
**A. Hémorragie occulte, organes pleins.** Cardinal. L'ABDOMEN est une source majeure d'HÉMORRAGIE OCCULTE (hémopéritoine sans extériorisation). Dans le traumatisme FERMÉ, les lésions d'ORGANES PLEINS (RATE, FOIE) sont les saignements les plus fréquents. La rate est l'organe le plus souvent lésé.
**B. Organes creux et péritonite retardée.** Cardinal. Les lésions d'ORGANES CREUX (intestin grêle, côlon) peuvent se révéler par une PÉRITONITE RETARDÉE (à distance, par perforation) : le FAST et même la TDM initiale peuvent être PEU CONTRIBUTIFS/FAUSSEMENT NÉGATIFS pour ces lésions. Une SURVEILLANCE et une réévaluation sont nécessaires (signes péritonéaux secondaires, seat-belt sign associé au risque de lésion intestinale).
**C. Orientation selon la stabilité.** Cardinal. Chez le patient INSTABLE avec FAST POSITIF, la LAPAROTOMIE d'HÉMOSTASE prime. Chez le patient STABLE, la TDM oriente une prise en charge souvent NON OPÉRATOIRE des lésions d'organes pleins (surveillance, ± embolisation), sous conditions.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
À H+4 h, patient opéré, en réanimation, stabilisé. Vous formez l'équipe sur les points cardinaux de la prise en charge du traumatisme abdominal.
Chef, parmi ces propositions sur le traumatisme abdominal, lesquelles sont vraies ?
Chez le patient stable, les lésions d'organes pleins (rate, foie) peuvent souvent être prises en charge de façon non opératoire (surveillance, ± embolisation)
Tout traumatisme abdominal impose une laparotomie systématique en urgence, même chez un patient stable avec une lésion d'organe plein isolée
Le patient instable avec hémopéritoine doit toujours passer une TDM complète avant tout geste chirurgical de contrôle de l'hémorragie
Le patient instable avec FAST positif va au bloc (laparotomie d'hémostase) ; le patient stable va à la TDM injectée
L'abdomen est une source majeure d'hémorragie occulte ; l'examen abdominal seul est peu fiable ; le FAST au déchocage détecte l'hémopéritoine
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Bonne réponse
A. Chez le patient stable, les lésions d'organes pleins (rate, foie) peuvent souvent être prises en charge de façon non opératoire (surveillance, ± embolisation) D. Le patient instable avec FAST positif va au bloc (laparotomie d'hémostase) ; le patient stable va à la TDM injectée E. L'abdomen est une source majeure d'hémorragie occulte ; l'examen abdominal seul est peu fiable ; le FAST au déchocage détecte l'hémopéritoine
Explication pédagogique
**A. Hémorragie occulte, examen peu fiable, FAST.** Cardinal. L'ABDOMEN est une source majeure d'HÉMORRAGIE OCCULTE ; l'EXAMEN abdominal SEUL est PEU FIABLE (choqué, intubé, TC/intoxication) ; le FAST au déchocage détecte l'HÉMOPÉRITOINE et guide l'orientation.
**B. Orientation selon la stabilité.** Cardinal. Le patient INSTABLE avec FAST POSITIF va au BLOC OPÉRATOIRE (laparotomie d'hémostase) sans délai ; le patient STABLE / stabilisable va à la TDM abdominale INJECTÉE (bilan lésionnel). L'instable ne va PAS au scanner avant le contrôle de l'hémorragie.
**C. Prise en charge non opératoire des organes pleins.** Cardinal. Chez le patient STABLE, les lésions d'ORGANES PLEINS (RATE, FOIE) peuvent souvent être prises en charge de façon NON OPÉRATOIRE (surveillance rapprochée, ± embolisation), sous conditions, avec des critères d'échec imposant le recours chirurgical.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
À H+6 h, patient opéré, en réanimation. Vous formez l'interne sur l'orientation, la surveillance et la prise en charge globale.
Concernant l'orientation, la surveillance et la prise en charge globale, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
La surveillance recherche une ré-aggravation hémorragique (déglobulisation), une péritonite retardée (organe creux) et les complications
Le traumatisme abdominal ne nécessite jamais de prise en charge multidisciplinaire ni de surveillance, un seul intervenant suffisant toujours
Une fois le patient opéré ou stabilisé, aucune surveillance n'est nécessaire, la péritonite retardée et la ré-aggravation n'existant pas
La prise en charge est multidisciplinaire (chirurgie viscérale, radiologie interventionnelle, réanimation) au sein de la filière traumatisé grave
La prise en charge non opératoire d'une lésion d'organe plein impose une surveillance rapprochée avec des critères d'échec conduisant au recours chirurgical
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Bonne réponse
A. La surveillance recherche une ré-aggravation hémorragique (déglobulisation), une péritonite retardée (organe creux) et les complications D. La prise en charge est multidisciplinaire (chirurgie viscérale, radiologie interventionnelle, réanimation) au sein de la filière traumatisé grave E. La prise en charge non opératoire d'une lésion d'organe plein impose une surveillance rapprochée avec des critères d'échec conduisant au recours chirurgical
Explication pédagogique
**A. Prise en charge multidisciplinaire.** Cardinal. La prise en charge du traumatisme abdominal (dans le cadre du traumatisé grave) est MULTIDISCIPLINAIRE : CHIRURGIE VISCÉRALE, RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (embolisation), RÉANIMATION, au sein d'une FILIÈRE traumatisé grave coordonnée.
**B. Surveillance des complications.** Cardinal. La SURVEILLANCE recherche : une RÉ-AGGRAVATION hémorragique (DÉGLOBULISATION, instabilité — notamment en prise en charge non opératoire), une PÉRITONITE RETARDÉE (lésion d'organe creux à révélation secondaire), et les complications (infection, abcès, complications de la chirurgie/embolisation).
**C. Non opératoire = surveillance rapprochée + critères d'échec.** Cardinal. La PRISE EN CHARGE NON OPÉRATOIRE d'une lésion d'organe plein impose une SURVEILLANCE RAPPROCHÉE (clinique, hémodynamique, hémoglobine, ± TDM de contrôle) avec des CRITÈRES D'ÉCHEC (instabilité, déglobulisation, péritonite) conduisant au RECOURS CHIRURGICAL. Elle n'est pas une abstention.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
À H+8 h, patient opéré (laparotomie d'hémostase), stabilisé, en réanimation, à transmettre pour la suite.
Tu prends la transmission au réanimateur. Quelle formulation retiens-tu ?
« Homme de 27 ans avec traumatisme abdominal, à admettre en réanimation pour la suite. »
« Traumatisme abdominal fermé en choc hémorragique, FAST positif, laparotomie d'hémostase (damage control), à poursuivre en réanimation avec surveillance (ré-aggravation, péritonite retardée). »
Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite en réanimation M. Reda M., 27 ans, traumatisme abdominal FERMÉ sur accident de la voie publique, en choc hémorragique, opéré (laparotomie d'hémostase pour hémopéritoine), stabilisé. B (Background) : Accident de la voie publique (choc frontal, seat-belt sign) ; traumatisme abdominal fermé. A (Assessment) : À l'admission, dans le cadre de l'ABCDE, CHOC HÉMORRAGIQUE (FC 128, TA 88/56) avec hémorragie intra-abdominale OCCULTE ; examen abdominal (défense, seat-belt sign) peu fiable seul. FAST au déchocage POSITIF (hémopéritoine). Patient INSTABLE malgré le damage control resuscitation (transfusion en ratio équilibré, acide tranexamique précoce, prévention de la triade létale) → LAPAROTOMIE d'HÉMOSTASE en urgence (contrôle du saignement) réalisée, avec stabilisation. Recherche des autres sources d'hémorragie et des lésions associées. R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation (hémodynamique, hémoglobine, coagulation, lactate, température, diurèse, drainages), poursuite de la correction de la triade létale et de la transfusion selon les besoins. Surveillance d'une RÉ-AGGRAVATION hémorragique et d'une PÉRITONITE RETARDÉE (lésion d'organe creux). TDM/bilan lésionnel complet et traitement des lésions associées une fois stabilisé, en concertation multidisciplinaire (chirurgie viscérale, radiologie interventionnelle, réanimation). Surveillance des complications (infection, abcès). Information de la famille. »
« Le patient a eu un traumatisme abdominal, on l'a opéré, il faut continuer en réanimation. »
« J'ai un patient avec un traumatisme du ventre, on l'a opéré, à surveiller. »
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Bonne réponse
C. Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite en réanimation M. Reda M., 27 ans, traumatisme abdominal FERMÉ sur accident de la voie publique, en choc hémorragique, opéré (laparotomie d'hémostase pour hémopéritoine), stabilisé. B (Background) : Accident de la voie publique (choc frontal, seat-belt sign) ; traumatisme abdominal fermé. A (Assessment) : À l'admission, dans le cadre de l'ABCDE, CHOC HÉMORRAGIQUE (FC 128, TA 88/56) avec hémorragie intra-abdominale OCCULTE ; examen abdominal (défense, seat-belt sign) peu fiable seul. FAST au déchocage POSITIF (hémopéritoine). Patient INSTABLE malgré le damage control resuscitation (transfusion en ratio équilibré, acide tranexamique précoce, prévention de la triade létale) → LAPAROTOMIE d'HÉMOSTASE en urgence (contrôle du saignement) réalisée, avec stabilisation. Recherche des autres sources d'hémorragie et des lésions associées. R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation (hémodynamique, hémoglobine, coagulation, lactate, température, diurèse, drainages), poursuite de la correction de la triade létale et de la transfusion selon les besoins. Surveillance d'une RÉ-AGGRAVATION hémorragique et d'une PÉRITONITE RETARDÉE (lésion d'organe creux). TDM/bilan lésionnel complet et traitement des lésions associées une fois stabilisé, en concertation multidisciplinaire (chirurgie viscérale, radiologie interventionnelle, réanimation). Surveillance des complications (infection, abcès). Information de la famille. »
Explication pédagogique
Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour un traumatisme abdominal grave dont la prise en charge implique chirurgie viscérale, radiologie interventionnelle et réanimation. Elle assure une compréhension complète du parcours (hémorragie occulte, FAST, orientation selon la stabilité, damage control), de l'état actuel, et des attendus (surveillance, ré-aggravation, péritonite retardée, lésions associées, multidisciplinarité).
La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair (traumatisme abdominal, choc hémorragique), évaluation avec l'hémorragie occulte, le FAST positif, l'orientation (instable + FAST positif → laparotomie), le damage control resuscitation, recommandations opérationnelles (surveillance, ré-aggravation, péritonite retardée, bilan complet après stabilisation, complications, multidisciplinarité).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Intégrer le traumatisme abdominal dans la prise en charge du traumatisé grave (ABCDE, damage control resuscitation) : l'abdomen est une source majeure d'HÉMORRAGIE OCCULTE
Reconnaître les mécanismes (FERMÉ / PÉNÉTRANT) et les signes d'orientation (douleur, défense, seat-belt sign) ; savoir que l'examen abdominal seul est peu fiable
Réaliser le FAST (échographie ciblée) au déchocage pour détecter l'HÉMOPÉRITOINE
Orienter selon la STABILITÉ hémodynamique : INSTABLE + FAST POSITIF → BLOC OPÉRATOIRE (laparotomie d'hémostase) ; STABLE/STABILISABLE → TDM abdominale injectée
Mettre en œuvre le contrôle de l'hémorragie et le damage control resuscitation (transfusion en ratio équilibré, hypotension permissive sauf TC grave, acide tranexamique précoce, prévention de la triade létale)
Connaître la PRISE EN CHARGE NON OPÉRATOIRE des lésions d'ORGANES PLEINS (rate, foie) chez le patient STABLE : surveillance, ± embolisation, avec critères d'échec
Rechercher les lésions associées (organes creux — péritonite retardée, diaphragme, rein, bassin) et du polytraumatisme
Réaliser le bilan (groupe/RAI, NFS, coagulation, gaz du sang/lactate, amylase/lipase, bandelette urinaire, βHCG) et surveiller
Assurer l'orientation multidisciplinaire (chirurgie viscérale, radiologie interventionnelle, réanimation) et la surveillance (ré-aggravation, péritonite retardée)
Structurer une transmission complète et hiérarchisée selon le format SBAR
Points clés à retenirAfficher les points clés
Le traumatisme abdominal (FERMÉ ou PÉNÉTRANT) s'intègre dans la prise en charge du traumatisé grave (ABCDE, damage control resuscitation). L'ABDOMEN est une source MAJEURE d'HÉMORRAGIE OCCULTE (« le ventre qui saigne » sans extériorisation).
L'EXAMEN abdominal SEUL est PEU FIABLE (patient choqué, intubé, traumatisme crânien ou intoxication associés) : il ne permet PAS d'éliminer une lésion intra-abdominale.
Le FAST (échographie ciblée) au déchocage détecte l'HÉMOPÉRITOINE (et l'hémopéricarde, l'hémothorax) : rapide, non invasif, répétable.
L'ORIENTATION dépend de la STABILITÉ hémodynamique : patient INSTABLE avec FAST POSITIF → BLOC OPÉRATOIRE (LAPAROTOMIE d'HÉMOSTASE) sans délai ; patient STABLE / STABILISABLE → TDM abdominale INJECTÉE (bilan lésionnel). L'instable ne va PAS au scanner avant le contrôle de l'hémorragie.
Le contrôle de l'hémorragie s'associe au DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (transfusion en ratio équilibré, hypotension permissive avant le contrôle sauf TC grave, acide tranexamique précoce, prévention de la triade létale) — cf. scénario traumatisé grave.
Chez le patient STABLE, les lésions d'ORGANES PLEINS (RATE, FOIE — les plus fréquentes dans le traumatisme fermé) peuvent souvent être prises en charge de façon NON OPÉRATOIRE : surveillance rapprochée, ± EMBOLISATION (radiologie interventionnelle).
La prise en charge NON OPÉRATOIRE a des CONDITIONS (stabilité, absence d'indication chirurgicale, surveillance et plateau technique disponibles) et des CRITÈRES D'ÉCHEC (instabilité, déglobulisation, péritonite) imposant le RECOURS CHIRURGICAL. Elle n'est pas une abstention.
Les lésions d'ORGANES CREUX (intestin) peuvent se révéler par une PÉRITONITE RETARDÉE ; le FAST et la TDM initiale peuvent être peu contributifs pour ces lésions → SURVEILLANCE et réévaluation (le seat-belt sign est associé au risque de lésion intestinale).
Le traumatisme PÉNÉTRANT (arme à feu, éviscération, instabilité, péritonite) a des indications plus larges de LAPAROTOMIE.
La prise en charge est MULTIDISCIPLINAIRE (chirurgie viscérale, radiologie interventionnelle, réanimation) au sein d'une FILIÈRE traumatisé grave, avec surveillance (ré-aggravation hémorragique, péritonite retardée, complications).