Cas clinique
Syndrome de Stevens-Johnson / Nécrolyse Épidermique Toxique
ORL / Ophtalmo / Allergologie / Dermatologie
Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Il est 11h30 en garde de jour au Service des Urgences et Médecine de Catastrophe de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat. Une femme est amenée par son mari en fauteuil roulant, prostrée, présentant des lésions cutanées étendues et des érosions des lèvres visibles. Elle est orientée en salle de déchocage.
**Identité et contexte social.** Mme Fatima Z., 55 ans, enseignante au secondaire à Rabat, mariée, 3 enfants adultes, résidant à Hay Ryad (Rabat). Amenée par son mari inquiet devant l'aggravation rapide d'une éruption cutanée sur 48 heures avec impossibilité de manger et de boire.
**Antécédents.** - HTA depuis 8 ans sous amlodipine 5 mg/j + périndopril 5 mg/j - Diabète type 2 depuis 5 ans sous metformine 850 mg × 2/j (HbA1c 7,4 %) - Goutte diagnostiquée il y a 3 semaines par un rhumatologue de ville (crise podagre du gros orteil droit très inflammatoire, uricémie 88 mg/L) - **Mise sous ALLOPURINOL 300 mg/j en une prise matinale il y a 15 jours** (sans dépistage HLA-B*58:01 préalable, test non systématiquement réalisé au Maroc) - Dyslipidémie sous atorvastatine 20 mg/j - Ex-fumeuse 15 PA sevrée depuis 10 ans - Aucune allergie médicamenteuse connue jusqu'ici - Pas d'ATCD familial de réaction cutanée sévère aux médicaments
**Traitement de fond.** Allopurinol 300 mg/j (depuis 15 jours) + amlodipine 5 mg/j + périndopril 5 mg/j + metformine 850 mg × 2/j + atorvastatine 20 mg/j.
**Histoire de la maladie.** - J+11 sous allopurinol : apparition d'un rash morbilliforme discret sur le tronc, mis sur le compte d'une éruption cutanée banale, aucune consultation - J+12 : extension du rash + fièvre 38,3 °C + fatigue importante - J+13 (48 h avant l'admission) : aggravation rapide avec apparition d'érosions douloureuses des lèvres et de la muqueuse buccale, conjonctivite bilatérale, apparition de vésicules puis bulles sur le tronc et les épaules avec début de décollement cutané - J+14 (24 h avant l'admission) : impossibilité de manger et de boire par les érosions buccales, douleurs cutanées majeures (EVA 9/10), extension progressive du décollement, fièvre 39,2 °C, prostration - J+15 (aujourd'hui, H0) : consultation aux urgences HMIMV devant l'aggravation et l'impossibilité de s'alimenter
**Examen clinique à l'arrivée en salle de déchocage (11h35).**
**Vigilance et état général.** GCS 14 (patiente prostrée, réponse ralentie mais orientée), asthénie majeure, douleurs cutanées intenses (EVA 9/10), sensation de brûlure cutanée diffuse.
**Constantes.** TA 105/65 mmHg (baseline habituelle 145/85 → HYPOTENSION RELATIVE), FC 122/min sinusale, FR 24/min, T 39,2 °C, SpO2 96 % en air ambiant, glycémie capillaire 2,7 g/L (15 mmol/L).
**Examen cutané.** - Atteinte cutanée DIFFUSE : érythème violacé mal limité + macules « en cible atypique » (cocardes atypiques plates) sur le tronc, les épaules, les cuisses, la racine des membres - BULLES FLASQUES sur les épaules, le tronc, les cuisses - Zones de DÉCOLLEMENT ÉPIDERMIQUE FRANC au niveau du dos et de l'abdomen (aspect de « linge mouillé » décollé) - **SIGNE DE NIKOLSKY POSITIF** : le frottement doux d'une zone érythémateuse péri-bulleuse provoque un décollement épidermique - **Estimation de la surface cutanée décollée : 8 % de la surface corporelle totale** (méthode d'estimation des brûlés : règle des 9 de Wallace + paume de main = 1 %) - Surface décollée + surface décollable (Nikolsky+) à surveiller (peut progresser rapidement)
**Examen muqueux (atteinte d'au moins 2 muqueuses = critère cardinal).** - Muqueuse buccale : chéilite érosive hémorragique + érosions labiales et buccales étendues (croûtes hémorragiques des lèvres) + impossibilité de s'alimenter - Muqueuse oculaire : conjonctivite bilatérale purulente avec œdème palpébral (risque de séquelles cornéennes) - Muqueuse génitale : érosions vulvaires - Muqueuse pharyngée : atteinte modérée avec dysphagie - Pas d'atteinte trachéo-bronchique documentée cliniquement (à surveiller : dyspnée, hypoxie, expectorations de lambeaux muqueux)
**Examen général.** - Auscultation cardiaque : tachycardie régulière, pas de souffle - Auscultation pulmonaire : normale bilatéralement (surveiller atteinte respiratoire) - Abdomen souple, sensible à la palpation (douleurs cutanées) - Pas d'adénopathie périphérique majeure (à distinguer du DRESS) - Pas d'hépatomégalie franche
**Bilan biologique en urgence (prélevé à H0).** - NFS-plaquettes : Hb 12,5 g/dL, GB 14 200/mm³ avec 12 % d'éosinophiles (attention à distinguer d'un DRESS), plaquettes 195 000 - CRP : 145 mg/L - Ionogramme : Na 136, K 3,8, Cl 100, HCO3 19 mmol/L (acidose métabolique modérée), urée 9,5 mmol/L, créatinine 118 µmol/L (DFG 48 = insuffisance rénale aiguë) - Glycémie veineuse 15 mmol/L (2,7 g/L) - Bilan hépatique : ASAT 85, ALAT 92 (élévation modérée des transaminases), bilirubine normale, GGT modérément élevée - CPK : normale - Bilan de coagulation : normal - Albuminémie : 28 g/L (hypoalbuminémie par pertes cutanées) - Gaz du sang : pH 7,38, HCO3 19, lactate 2,2 - Groupe RAI + agglutinines - Hémocultures × 2 (fièvre, recherche de sepsis sur porte d'entrée cutanée)
**Calcul du SCORTEN à l'admission (score de gravité pronostique).** - Âge > 40 ans : OUI (1 point) - Fréquence cardiaque > 120/min : OUI (1 point) - Cancer / hémopathie maligne : NON (0 point) - Surface corporelle décollée > 10 % : NON actuellement 8 % (0 point) - Urée > 10 mmol/L : NON, 9,5 (0 point) - Bicarbonates < 20 mmol/L : OUI, 19 (1 point) - Glycémie > 14 mmol/L : OUI, 15 (1 point) - **SCORTEN = 4 → mortalité prédite ≈ 58 %** - Vigilance : la surface décollée pourrait passer > 10 % en quelques heures → SCORTEN 5 → mortalité prédite > 90 %
**Diagnostic retenu à l'entrée.** Syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique (spectre SJS/TEN) à l'ALLOPURINOL (médicament introduit 15 jours avant l'éruption, cause la plus fréquente de SJS/TEN en Europe et au pourtour méditerranéen — EuroSCAR Halevy 2008), avec surface décollée actuelle de 8 % (chevauchement SJS/TEN : SJS < 10 %, chevauchement 10-30 %, TEN > 30 %), atteinte de 3 muqueuses (buccale, oculaire, génitale), signe de Nikolsky positif, SCORTEN 4 (mortalité prédite 58 %), avec défaillances viscérales associées (insuffisance rénale aiguë DFG 48, acidose métabolique, hyperglycémie, hypoalbuminémie), chez une femme de 55 ans diabétique et hypertendue. Diagnostic différentiel principal : DRESS syndrome (à écarter), érythème polymorphe majeur, pemphigus, épidermolyse staphylococcique (SSSS), exanthème médicamenteux.
**Objectifs thérapeutiques.** 1. ARRÊTER IMMÉDIATEMENT le médicament imputable (allopurinol) et tout médicament suspect introduit dans les 4-8 semaines précédentes (l'arrêt précoce améliore le pronostic — Garcia-Doval 2000) 2. Calculer le SCORTEN à l'admission et le réévaluer quotidiennement (pronostic + orientation) 3. Transférer en urgence vers un Centre de Grands Brûlés ou une Réanimation spécialisée (surface décollée ou décollable importante, SCORTEN ≥ 3) 4. Assurer la prise en charge symptomatique cardinale « type grand brûlé » : réanimation hydro-électrolytique, contrôle thermique (environnement chaud), nutrition, antalgie majeure, soins cutanés et muqueux, prévention et traitement des infections 5. Mettre en place les soins oculaires précoces (appel ophtalmologue en urgence : prévention des séquelles cornéennes définitives — symblépharon, opacités, cécité) 6. Discuter le traitement immunomodulateur spécifique (ciclosporine 3-5 mg/kg/j en 1ère intention selon données récentes, ou étanercept ; corticoïdes et IgIV controversés) 7. NE PAS administrer d'antibiothérapie prophylactique systématique (antibiothérapie sur documentation microbiologique uniquement) 8. Corriger les défaillances viscérales (insuffisance rénale, acidose, hyperglycémie, hypoalbuminémie, troubles hydro-électrolytiques) 9. Notifier la pharmacovigilance au Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM), documenter précisément l'allergie médicamenteuse, remettre une carte d'allergie 10. Structurer une transmission complète et hiérarchisée à l'équipe de réanimation / centre des brûlés + dermatologie + ophtalmologie selon le format SBAR
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Une femme de 55 ans, sous allopurinol depuis 15 jours pour une goutte récente, présente une éruption cutanée douloureuse avec bulles, décollement épidermique (8 % de surface), signe de Nikolsky positif, atteinte de 3 muqueuses (buccale, oculaire, génitale), fièvre 39,2 °C, prostration.
Chef, c'est une allergie cutanée, on donne des antihistaminiques et un dermocorticoïde ?
Poursuite de l'allopurinol à dose réduite 100 mg/j + surveillance ambulatoire car l'arrêt exposerait à une recrudescence de la crise de goutte
Corticothérapie IV forte dose méthylprednisolone 1 g/j × 3 jours en 1ère intention avant tout autre geste diagnostique ou thérapeutique
Antihistaminiques + dermocorticoïde topique + poursuite de l'allopurinol car l'éruption n'est pas formellement reliée au médicament
Reconnaissance d'un SJS/TEN, ARRÊT IMMÉDIAT de l'allopurinol et des médicaments suspects, calcul du SCORTEN, transfert en centre spécialisé
Biopsie cutanée en urgence avant tout arrêt médicamenteux pour confirmer histologiquement le diagnostic avant toute décision thérapeutique
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
D. Reconnaissance d'un SJS/TEN, ARRÊT IMMÉDIAT de l'allopurinol et des médicaments suspects, calcul du SCORTEN, transfert en centre spécialisé
Explication pédagogique
Le tableau clinique est caractéristique d'un syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique (spectre SJS/TEN), toxidermie grave engageant le pronostic vital. La reconnaissance clinique et l'arrêt immédiat du médicament imputable sont cardinaux.
**Reconnaissance clinique du SJS/TEN.** - Éruption cutanée douloureuse (la douleur cutanée est un signe d'alarme cardinal, contrastant avec le prurit des toxidermies bénignes) - Macules « en cible atypique » + érythème violacé + bulles flasques - DÉCOLLEMENT ÉPIDERMIQUE avec signe de NIKOLSKY POSITIF - Atteinte d'AU MOINS 2 MUQUEUSES (buccale, oculaire, génitale, pharyngée) — ici 3 muqueuses - Fièvre, altération de l'état général - Délai d'apparition typique 4-28 jours après l'introduction du médicament (ici J+11 pour les premiers signes, cohérent) - Classification selon la surface décollée : SJS < 10 %, chevauchement 10-30 %, TEN > 30 %
**Arrêt immédiat du médicament imputable (CARDINAL).** - ARRÊTER l'allopurinol immédiatement (médicament introduit 15 jours avant, cause la plus fréquente de SJS/TEN — EuroSCAR Halevy 2008) - Arrêter tout autre médicament suspect introduit dans les 4-8 semaines précédentes - L'arrêt PRÉCOCE de tout médicament imputable réduit la mortalité (Garcia-Doval Arch Dermatol 2000) : chaque jour de retard aggrave le pronostic - Poursuivre les médicaments anciens indispensables et non suspects (amlodipine, périndopril, metformine anciens : peu suspects)
**Calcul du SCORTEN et orientation.** - SCORTEN à l'admission = 4 (mortalité prédite 58 %) - Transfert en urgence vers Centre de Grands Brûlés ou Réanimation spécialisée (SCORTEN ≥ 3, surface décollée/décollable importante)
**Confirmation diagnostique.** - La biopsie cutanée (avec immunofluorescence directe pour éliminer un pemphigus) confirme le diagnostic (nécrose épidermique sur toute l'épaisseur, décollement dermo-épidermique) mais NE DOIT PAS retarder l'arrêt du médicament ni le transfert - Elle est réalisée en parallèle, pas avant l'arrêt du médicament
Étape 2
Décision 2
Information clinique
À H+1 h, SJS/TEN reconnu, allopurinol arrêté, SCORTEN 4, transfert en centre spécialisé en cours d'organisation. Surface décollée 8 %, atteinte de 3 muqueuses, insuffisance rénale (DFG 48), acidose, hyperglycémie, hypoalbuminémie, douleurs cutanées majeures.
OK, quelle prise en charge symptomatique en attendant le transfert ?
Ablation systématique et immédiate du toit de toutes les bulles + application de dermocorticoïdes puissants sur toute la surface cutanée décollée
Bains antiseptiques répétés à la Bétadine sur l'ensemble du corps toutes les 2 heures + brossage des zones décollées
Restriction hydrique stricte pour limiter l'œdème cutané et la formation de nouvelles bulles + diurétiques de l'anse
Prise en charge « type grand brûlé » : réanimation hydro-électrolytique, contrôle thermique, antalgie majeure, soins cutanéo-muqueux, nutrition, appel ophtalmologue
Antibiothérapie prophylactique à large spectre systématique par pipéracilline-tazobactam pour prévenir toute surinfection cutanée
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
D. Prise en charge « type grand brûlé » : réanimation hydro-électrolytique, contrôle thermique, antalgie majeure, soins cutanéo-muqueux, nutrition, appel ophtalmologue
Explication pédagogique
La prise en charge symptomatique du SJS/TEN est cardinale et s'apparente à celle du GRAND BRÛLÉ (pertes cutanées majeures), en attendant et pendant la prise en charge en centre spécialisé (Roujeau NEJM 2022, Ingen-Housz-Oro PNDS 2018, Chung consensus 2023).
**Réanimation hydro-électrolytique.** - Compensation des pertes hydriques cutanées (comparable aux brûlures) : apports adaptés selon surface décollée, diurèse, bilan entrées-sorties - Correction des troubles électrolytiques (hypokaliémie, hyponatrémie), de l'acidose, de l'hypoalbuminémie - Attention à ne pas surcharger (adapter selon fonction rénale et hémodynamique) - Objectif : diurèse 0,5-1 mL/kg/h, stabilité hémodynamique
**Contrôle thermique.** - Environnement CHAUD (28-32 °C, la perte de la barrière cutanée entraîne une hypothermie) — chambre chauffée, réchauffement externe - Prévention de l'hypothermie majeure
**Antalgie majeure.** - Douleurs cutanées intenses (EVA 9/10) : antalgie multimodale, souvent morphinique (titration morphine IV ou PCA) - Antalgie avant les soins cutanés
**Soins cutanéo-muqueux.** - Soins cutanés doux, non agressifs, pansements gras non adhérents sur les zones décollées - Respect du toit des bulles autant que possible (fonction protectrice) — ablation ciblée uniquement des zones franchement décollées ou infectées - Soins de bouche pluriquotidiens (bains de bouche antiseptiques doux, antalgiques) - Soins génitaux - SOINS OCULAIRES précoces : appel ophtalmologue en urgence (prévention des séquelles cornéennes définitives : symblépharon, opacités, cécité)
**Nutrition.** - Nutrition entérale précoce (sonde nasogastrique si atteinte buccale empêchant l'alimentation) — apports caloriques et protéiques majorés (hypercatabolisme type brûlé)
**Prévention infectieuse (SANS antibiothérapie prophylactique systématique).** - Asepsie rigoureuse, isolement protecteur - Surveillance clinique et microbiologique (prélèvements cutanés, hémocultures si fièvre/sepsis) - Antibiothérapie UNIQUEMENT sur documentation microbiologique ou signes de sepsis (pas de prophylaxie systématique qui sélectionne les résistances)
**Prévention thromboembolique**, protection gastrique, équilibre glycémique.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+3 h, patiente en réanimation spécialisée, prise en charge symptomatique en cours, allopurinol arrêté. SCORTEN 4. Surface décollée progressant à 12 %. La question du traitement immunomodulateur spécifique se pose en concertation avec le dermatologue.
On discute un traitement immunomodulateur, lequel privilégies-tu ?
Aucun traitement immunomodulateur n'est envisageable, seule la prise en charge symptomatique est possible dans le SJS/TEN quelle que soit la gravité
Corticothérapie IV forte dose prolongée sur 3 semaines en 1ère intention systématique comme standard incontesté du traitement du SJS/TEN
Ciclosporine 3-5 mg/kg/j en 1ère intention selon les données récentes (arrêt du médicament imputable restant la mesure cardinale), étanercept en alternative
Immunoglobulines IV forte dose 2 g/kg systématiques en 1ère intention car leur bénéfice sur la mortalité est formellement démontré et consensuel
Thalidomide en 1ère intention car il a démontré une réduction majeure de la mortalité dans les essais randomisés du SJS/TEN
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
C. Ciclosporine 3-5 mg/kg/j en 1ère intention selon les données récentes (arrêt du médicament imputable restant la mesure cardinale), étanercept en alternative
Explication pédagogique
Le traitement immunomodulateur spécifique du SJS/TEN reste débattu, mais les données récentes orientent vers la CICLOSPORINE en 1ère intention, en complément (et jamais en remplacement) de l'arrêt du médicament imputable et de la prise en charge symptomatique cardinale.
**Mesure cardinale rappelée.** L'ARRÊT PRÉCOCE DU MÉDICAMENT IMPUTABLE est LA mesure démontrée pour améliorer le pronostic (Garcia-Doval 2000). Aucun traitement immunomodulateur ne remplace cette mesure.
**Ciclosporine (option privilégiée en 1ère intention selon données récentes).** - Posologie : 3-5 mg/kg/j PO ou IV (souvent 3 mg/kg/j en 2 prises) - Mécanisme : inhibition des lymphocytes T cytotoxiques et de la granulysine (médiateurs de la nécrose kératinocytaire) - Données : essai ouvert Valeyrie-Allanore Br J Dermatol 2010, étude González-Herrada J Invest Dermatol 2017 (réduction de mortalité), plusieurs méta-analyses suggérant un bénéfice - Précautions : fonction rénale (notre patiente a une IRA — adaptation ou prudence), HTA, interactions médicamenteuses, surveillance taux résiduels - C'est actuellement l'option immunomodulatrice la plus soutenue par les données récentes
**Étanercept (anti-TNF alpha, alternative).** - Essai Wang 2018 (étanercept vs corticoïdes) suggérant un bénéfice sur la cicatrisation et la mortalité - Alternative en développement, notamment si contre-indication à la ciclosporine
**Corticoïdes et IgIV (controversés).** - Corticoïdes : données discordantes, risque infectieux, non recommandés en 1ère intention systématique (certaines équipes les utilisent en cure courte précoce, mais sans consensus) - IgIV : bénéfice non démontré de façon consensuelle sur la mortalité (résultats discordants), coût élevé
**Chez notre patiente** : ciclosporine à discuter en 1ère intention (avec prudence et adaptation compte tenu de l'insuffisance rénale aiguë — évaluation bénéfice/risque en concertation), en complément de l'arrêt de l'allopurinol et de la prise en charge symptomatique. La décision est prise en centre spécialisé, de façon collégiale.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
À H+6 h, patiente stabilisée sous traitement. Vous formez l'interne sur les diagnostics différentiels des toxidermies graves et des dermatoses bulleuses à connaître aux urgences.
Concernant les diagnostics différentiels du SJS/TEN, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
L'érythème polymorphe majeur et le SJS/TEN sont exactement la même entité avec le même mécanisme, la même cause et le même pronostic
Le DRESS syndrome survient 2-8 semaines après le médicament, avec éosinophilie majeure, atteinte hépatique, adénopathies, mais habituellement PAS de décollement épidermique étendu
L'épidermolyse staphylococcique (SSSS) touche surtout l'enfant, avec décollement superficiel sous-corné, sans atteinte muqueuse, liée à une toxine staphylococcique
La pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) donne un décollement épidermique profond avec atteinte muqueuse sévère identique au SJS/TEN
Le pemphigus vulgaire donne des bulles avec Nikolsky positif et atteinte muqueuse, mais d'évolution chronique auto-immune, à distinguer par l'immunofluorescence directe
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
B. Le DRESS syndrome survient 2-8 semaines après le médicament, avec éosinophilie majeure, atteinte hépatique, adénopathies, mais habituellement PAS de décollement épidermique étendu C. L'épidermolyse staphylococcique (SSSS) touche surtout l'enfant, avec décollement superficiel sous-corné, sans atteinte muqueuse, liée à une toxine staphylococcique E. Le pemphigus vulgaire donne des bulles avec Nikolsky positif et atteinte muqueuse, mais d'évolution chronique auto-immune, à distinguer par l'immunofluorescence directe
Explication pédagogique
**A. DRESS syndrome.** Le DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) est une toxidermie grave à distinguer du SJS/TEN : - Délai d'apparition PLUS LONG : 2-8 semaines après l'introduction du médicament (vs 4-28 jours pour SJS/TEN) - ÉOSINOPHILIE majeure (> 1500/mm³) souvent, parfois lymphocytes atypiques - ATTEINTE HÉPATIQUE fréquente et parfois grave (hépatite), atteinte rénale, pulmonaire, cardiaque - ADÉNOPATHIES périphériques - Éruption cutanée étendue (exanthème morbilliforme, œdème du visage) mais habituellement SANS DÉCOLLEMENT ÉPIDERMIQUE ÉTENDU (pas de Nikolsky positif en règle) - Médicaments : anti-épileptiques, allopurinol, sulfamides, minocycline - Chez notre patiente : l'éosinophilie à 12 % pourrait faire évoquer un DRESS, mais le décollement épidermique + Nikolsky + atteinte muqueuse érosive orientent vers le SJS/TEN (les deux entités peuvent parfois se chevaucher)
**B. Épidermolyse staphylococcique (SSSS).** Le SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) est un diagnostic différentiel important : - Touche surtout l'ENFANT (nourrisson, jeune enfant) et l'immunodéprimé - Décollement épidermique SUPERFICIEL (clivage sous-corné, très haut dans l'épiderme) — contrairement au SJS/TEN où le clivage est dermo-épidermique (nécrose de toute l'épaisseur) - SANS ATTEINTE MUQUEUSE (élément distinctif cardinal) - Lié à une TOXINE staphylococcique exfoliante (Staphylococcus aureus) - Traitement : antibiothérapie antistaphylococcique (contrairement au SJS/TEN) - La biopsie (niveau du clivage) permet la distinction
**C. Pemphigus vulgaire.** Le pemphigus vulgaire est une dermatose bulleuse auto-immune : - Bulles flasques avec signe de Nikolsky POSITIF (comme le SJS/TEN) - Atteinte MUQUEUSE fréquente (buccale souvent inaugurale) - MAIS évolution CHRONIQUE auto-immune (pas de contexte médicamenteux aigu, pas de décollement massif brutal en règle) - Diagnostic par IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE (dépôts d'IgG en résille intercellulaire épidermique) — d'où l'importance de la biopsie avec IFD dans le bilan - Traitement immunosuppresseur au long cours
Étape 5
Décision 5
Information clinique
À H+12 h, patiente en réanimation spécialisée, prise en charge en cours. Vous formez l'équipe sur les points cardinaux de la prise en charge du SJS/TEN aux urgences.
Chef, parmi ces propositions sur le SJS/TEN, lesquelles sont vraies ?
Les soins oculaires peuvent être différés à la phase de cicatrisation car les séquelles ophtalmologiques du SJS/TEN sont rares et bénignes
L'antibiothérapie prophylactique systématique à large spectre est indispensable dès l'admission pour prévenir toute surinfection cutanée dans le SJS/TEN
La prise en charge symptomatique s'apparente à celle du grand brûlé (réanimation hydro-électrolytique, contrôle thermique, antalgie, soins, nutrition, prévention infectieuse)
Le SCORTEN (7 items) évalue le pronostic et doit être calculé à l'admission puis réévalué quotidiennement pour orienter la prise en charge
L'arrêt immédiat et précoce du médicament imputable est la mesure cardinale qui améliore le pronostic (chaque jour de retard aggrave la mortalité)
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
C. La prise en charge symptomatique s'apparente à celle du grand brûlé (réanimation hydro-électrolytique, contrôle thermique, antalgie, soins, nutrition, prévention infectieuse) D. Le SCORTEN (7 items) évalue le pronostic et doit être calculé à l'admission puis réévalué quotidiennement pour orienter la prise en charge E. L'arrêt immédiat et précoce du médicament imputable est la mesure cardinale qui améliore le pronostic (chaque jour de retard aggrave la mortalité)
Explication pédagogique
**A. Arrêt précoce du médicament imputable.** Cardinal. L'arrêt IMMÉDIAT et PRÉCOCE de tout médicament imputable (introduit dans les semaines précédentes) est LA mesure démontrée pour améliorer le pronostic du SJS/TEN (Garcia-Doval Arch Dermatol 2000). Chaque jour de retard à l'arrêt aggrave la mortalité. Cette mesure prime sur toute autre décision thérapeutique.
**B. SCORTEN quotidien.** Cardinal. Le SCORTEN (Bastuji-Garin 2000, validé Sekula 2013) est le score pronostique de référence du SJS/TEN, composé de 7 items (âge > 40 ans, FC > 120/min, cancer/hémopathie, surface décollée > 10 %, urée > 10 mmol/L, HCO3 < 20 mmol/L, glycémie > 14 mmol/L). Il doit être calculé à l'admission puis RÉÉVALUÉ QUOTIDIENNEMENT (idéalement à J1 et J3) car il guide le pronostic et l'orientation. Un score élevé (≥ 3) impose une prise en charge en centre spécialisé.
**C. Prise en charge « type grand brûlé ».** Cardinal. La prise en charge symptomatique du SJS/TEN s'apparente à celle du GRAND BRÛLÉ en raison des pertes cutanées majeures : réanimation hydro-électrolytique (compensation des pertes), contrôle thermique (environnement chaud), antalgie majeure (souvent morphinique), soins cutanéo-muqueux doux, nutrition entérale précoce (hypercatabolisme), prévention infectieuse par asepsie. Le transfert en centre des grands brûlés ou réanimation spécialisée est recommandé pour les formes étendues.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
À H+24 h, patiente stabilisée, SCORTEN réévalué. Vous formez l'interne sur les séquelles à long terme du SJS/TEN, le suivi et la prévention des récidives.
Concernant les séquelles, le suivi et la prévention, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Le médicament imputable et les molécules apparentées sont formellement contre-indiqués à vie, avec documentation de l'allergie et remise d'une carte d'allergie
Le SJS/TEN ne laisse jamais de séquelle et ne nécessite aucun suivi spécialisé après la cicatrisation cutanée complète
La notification à la pharmacovigilance (CAPM au Maroc) est cardinale, et le dépistage HLA-B*58:01 peut être discuté chez les apparentés pour l'allopurinol
Les séquelles à long terme du SJS/TEN incluent des atteintes oculaires (symblépharon, cécité), cutanées (dyschromies, cicatrices), muqueuses et unguéales
Après guérison, le patient peut reprendre le médicament imputable à dose réduite sous surveillance car la récidive est exceptionnelle et sans gravité
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
A. Le médicament imputable et les molécules apparentées sont formellement contre-indiqués à vie, avec documentation de l'allergie et remise d'une carte d'allergie C. La notification à la pharmacovigilance (CAPM au Maroc) est cardinale, et le dépistage HLA-B*58:01 peut être discuté chez les apparentés pour l'allopurinol D. Les séquelles à long terme du SJS/TEN incluent des atteintes oculaires (symblépharon, cécité), cutanées (dyschromies, cicatrices), muqueuses et unguéales
Explication pédagogique
**A. Séquelles à long terme.** Cardinal. Le SJS/TEN peut laisser des séquelles à long terme malgré la guérison : - OCULAIRES (les plus invalidantes) : symblépharon (adhérences conjonctivales), opacités cornéennes, sécheresse oculaire chronique sévère, entropion/trichiasis, cécité - CUTANÉES : dyschromies (hyper/hypopigmentation), cicatrices, prurit chronique - MUQUEUSES : synéchies (buccales, génitales, œsophagiennes), sécheresse - UNGUÉALES : dystrophies, perte des ongles - Respiratoires (bronchiolite oblitérante), psychologiques (stress post-traumatique) - Un suivi multidisciplinaire au long cours est nécessaire (ophtalmologique cardinal)
**B. Contre-indication à vie du médicament imputable.** Cardinal. Le médicament imputable (allopurinol) et les molécules chimiquement apparentées sont FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉS À VIE (la réintroduction expose à une récidive plus grave et plus rapide, potentiellement fatale). Il faut : documenter précisément l'allergie dans le dossier, informer la patiente, remettre une CARTE D'ALLERGIE, informer le médecin traitant et le pharmacien. Pour la goutte, une alternative thérapeutique devra être trouvée (fébuxostat avec prudence car réactions croisées possibles, ou autres approches en concertation).
**C. Notification pharmacovigilance + HLA-B*58:01.** Cardinal. La notification à la pharmacovigilance (Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc, CAPM) est cardinale (surveillance des effets indésirables graves, sécurité sanitaire). Le dépistage pharmacogénétique HLA-B*58:01 (associé au risque de SJS/TEN à l'allopurinol, surtout dans certaines populations) peut être discuté chez les apparentés du 1er degré, et son dépistage préalable à l'introduction de l'allopurinol est recommandé dans certaines populations à risque.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
À H+36 h, patiente stabilisée en réanimation / centre des brûlés, allopurinol arrêté, prise en charge symptomatique type brûlé en cours, ciclosporine débutée, soins oculaires en place. SCORTEN réévalué. Transmission à l'équipe pour la suite.
Tu prends la transmission au service. Quelle formulation retiens-tu ?
« SJS/TEN à l'allopurinol, SCORTEN 4, prise en charge type brûlé + ciclosporine, à surveiller en réanimation. »
« Femme 55 ans avec Stevens-Johnson sévère, traitée, à admettre en centre des brûlés pour suite. »
« J'ai une patiente avec un Stevens-Johnson, on a arrêté l'allopurinol, à surveiller. »
« La patiente a une toxidermie grave, on a arrêté le médicament, il faut la prendre en réanimation. »
Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteurs, je vous transmets pour la suite en réanimation spécialisée / centre des brûlés Mme Fatima Z., 55 ans, admise il y a 36 heures pour syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique à l'allopurinol, SCORTEN 4 à l'admission (mortalité prédite 58 %), avec surface décollée passée de 8 à 12 %, atteinte de 3 muqueuses. B (Background) : HTA sous amlodipine + périndopril, DT2 sous metformine, goutte récente diagnostiquée il y a 3 semaines avec mise sous ALLOPURINOL 300 mg/j il y a 15 jours (sans dépistage HLA-B*58:01), dyslipidémie sous atorvastatine. Aucune allergie connue auparavant. A (Assessment) : Éruption débutée à J+11 sous allopurinol (rash morbilliforme initialement banalisé), aggravation rapide sur 48 h avec érosions muqueuses, bulles, décollement épidermique, signe de Nikolsky positif, atteinte de 3 muqueuses (buccale érosive hémorragique, oculaire avec conjonctivite bilatérale, génitale). SCORTEN 4 (âge > 40, FC > 120, HCO3 < 20, glycémie > 14). Défaillances associées : insuffisance rénale aiguë DFG 48, acidose métabolique, hyperglycémie, hypoalbuminémie. Prise en charge : ARRÊT IMMÉDIAT de l'allopurinol (médicament imputable) et de l'atorvastatine (précaution), poursuite des médicaments anciens peu suspects. Biopsie cutanée avec IFD confirmant le SJS/TEN (nécrose épidermique toute épaisseur, IFD négative éliminant pemphigus). Prise en charge symptomatique type grand brûlé : réanimation hydro-électrolytique, environnement chauffé, antalgie morphinique titrée, soins cutanéo-muqueux doux avec respect du toit des bulles, nutrition entérale par sonde nasogastrique, asepsie rigoureuse SANS antibiothérapie prophylactique. Soins oculaires précoces par ophtalmologue (collyres, prévention synéchies). Ciclosporine 3 mg/kg/j débutée à dose adaptée sous surveillance rénale rapprochée (IRA). Hémocultures et prélèvements cutanés en surveillance. R (Recommendation) : Surveillance en réanimation spécialisée, réévaluation quotidienne du SCORTEN (J1, J3), poursuite de la prise en charge symptomatique type brûlé, poursuite ciclosporine sous surveillance rénale (adaptation selon DFG et taux résiduels), soins oculaires pluriquotidiens avec suivi ophtalmologique cardinal (prévention séquelles cornéennes définitives), soins de bouche et génitaux, nutrition entérale majorée, antalgie adaptée, prévention thromboembolique, protection gastrique, équilibre glycémique et correction des défaillances viscérales (IRA, acidose, hypoalbuminémie). Surveillance infectieuse clinique et microbiologique, antibiothérapie UNIQUEMENT si infection documentée. Contre-indication À VIE de l'allopurinol et des molécules apparentées, documentation de l'allergie, carte d'allergie à remettre, information du médecin traitant. Alternative thérapeutique pour la goutte à discuter à distance (avec prudence sur les réactions croisées). Notification à la pharmacovigilance (CAPM) réalisée. Dépistage HLA-B*58:01 à discuter chez les apparentés. Suivi multidisciplinaire au long cours à programmer (dermatologie, ophtalmologie, gynécologie, soutien psychologique). Information de la patiente et de la famille faite avec explication du diagnostic, du pronostic (SCORTEN), des séquelles possibles et de la contre-indication médicamenteuse définitive. »
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
E. Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteurs, je vous transmets pour la suite en réanimation spécialisée / centre des brûlés Mme Fatima Z., 55 ans, admise il y a 36 heures pour syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique à l'allopurinol, SCORTEN 4 à l'admission (mortalité prédite 58 %), avec surface décollée passée de 8 à 12 %, atteinte de 3 muqueuses. B (Background) : HTA sous amlodipine + périndopril, DT2 sous metformine, goutte récente diagnostiquée il y a 3 semaines avec mise sous ALLOPURINOL 300 mg/j il y a 15 jours (sans dépistage HLA-B*58:01), dyslipidémie sous atorvastatine. Aucune allergie connue auparavant. A (Assessment) : Éruption débutée à J+11 sous allopurinol (rash morbilliforme initialement banalisé), aggravation rapide sur 48 h avec érosions muqueuses, bulles, décollement épidermique, signe de Nikolsky positif, atteinte de 3 muqueuses (buccale érosive hémorragique, oculaire avec conjonctivite bilatérale, génitale). SCORTEN 4 (âge > 40, FC > 120, HCO3 < 20, glycémie > 14). Défaillances associées : insuffisance rénale aiguë DFG 48, acidose métabolique, hyperglycémie, hypoalbuminémie. Prise en charge : ARRÊT IMMÉDIAT de l'allopurinol (médicament imputable) et de l'atorvastatine (précaution), poursuite des médicaments anciens peu suspects. Biopsie cutanée avec IFD confirmant le SJS/TEN (nécrose épidermique toute épaisseur, IFD négative éliminant pemphigus). Prise en charge symptomatique type grand brûlé : réanimation hydro-électrolytique, environnement chauffé, antalgie morphinique titrée, soins cutanéo-muqueux doux avec respect du toit des bulles, nutrition entérale par sonde nasogastrique, asepsie rigoureuse SANS antibiothérapie prophylactique. Soins oculaires précoces par ophtalmologue (collyres, prévention synéchies). Ciclosporine 3 mg/kg/j débutée à dose adaptée sous surveillance rénale rapprochée (IRA). Hémocultures et prélèvements cutanés en surveillance. R (Recommendation) : Surveillance en réanimation spécialisée, réévaluation quotidienne du SCORTEN (J1, J3), poursuite de la prise en charge symptomatique type brûlé, poursuite ciclosporine sous surveillance rénale (adaptation selon DFG et taux résiduels), soins oculaires pluriquotidiens avec suivi ophtalmologique cardinal (prévention séquelles cornéennes définitives), soins de bouche et génitaux, nutrition entérale majorée, antalgie adaptée, prévention thromboembolique, protection gastrique, équilibre glycémique et correction des défaillances viscérales (IRA, acidose, hypoalbuminémie). Surveillance infectieuse clinique et microbiologique, antibiothérapie UNIQUEMENT si infection documentée. Contre-indication À VIE de l'allopurinol et des molécules apparentées, documentation de l'allergie, carte d'allergie à remettre, information du médecin traitant. Alternative thérapeutique pour la goutte à discuter à distance (avec prudence sur les réactions croisées). Notification à la pharmacovigilance (CAPM) réalisée. Dépistage HLA-B*58:01 à discuter chez les apparentés. Suivi multidisciplinaire au long cours à programmer (dermatologie, ophtalmologie, gynécologie, soutien psychologique). Information de la patiente et de la famille faite avec explication du diagnostic, du pronostic (SCORTEN), des séquelles possibles et de la contre-indication médicamenteuse définitive. »
Explication pédagogique
Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard international de communication médicale, particulièrement pertinent pour une patiente présentant un SJS/TEN, toxidermie grave dont la prise en charge implique plusieurs équipes (réanimation / centre des brûlés, dermatologie, ophtalmologie, gynécologie, pharmacovigilance). Elle assure aux équipes d'accueil une compréhension immédiate et complète du parcours (reconnaissance du SJS/TEN, arrêt immédiat de l'allopurinol, SCORTEN, prise en charge type brûlé, ciclosporine, soins oculaires), de l'état actuel, et des attendus pour la suite (surveillance, séquelles, contre-indication à vie, notification).
La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification de la patiente, motif de transfert clair avec le diagnostic précis et le SCORTEN, antécédents pertinents avec l'imputabilité de l'allopurinol, chronologie détaillée avec la démarche (arrêt du médicament, biopsie, prise en charge type brûlé, ciclosporine, soins oculaires), défaillances viscérales, recommandations opérationnelles pour la suite (surveillance SCORTEN, poursuite traitement, soins oculaires cardinaux, correction des défaillances, contre-indication à vie, carte d'allergie, notification pharmacovigilance, dépistage HLA, suivi multidisciplinaire), information patiente et famille.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître un syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique devant une éruption cutanée douloureuse avec décollement épidermique, signe de Nikolsky positif, atteinte d'au moins 2 muqueuses, survenant sous médicament introduit 4-28 jours auparavant
Classer le spectre SJS/TEN selon la surface décollée : SJS < 10 %, chevauchement SJS/TEN 10-30 %, TEN (Lyell) > 30 %
Identifier les médicaments les plus imputables : allopurinol (le plus fréquent en Europe et Méditerranée), anti-épileptiques (lamotrigine, carbamazépine, phénytoïne), sulfamides, névirapine, AINS oxicams
Calculer le SCORTEN à l'admission puis quotidiennement (7 items : âge > 40, FC > 120, cancer, surface > 10 %, urée > 10, HCO3 < 20, glycémie > 14) pour évaluer le pronostic et orienter
ARRÊTER IMMÉDIATEMENT le médicament imputable et tout médicament suspect (l'arrêt précoce améliore la survie — Garcia-Doval 2000)
Distinguer le SJS/TEN du DRESS syndrome (délai plus long 2-8 semaines, éosinophilie majeure, atteinte hépatique, adénopathies, pas de décollement en règle), de l'érythème polymorphe, du pemphigus et de l'épidermolyse staphylococcique (SSSS)
Assurer la prise en charge symptomatique cardinale « type grand brûlé » : réanimation hydro-électrolytique, contrôle thermique, nutrition, antalgie majeure, soins cutanés et muqueux, prévention infectieuse
Mettre en place les soins oculaires précoces (ophtalmologue en urgence) pour prévenir les séquelles cornéennes définitives
Éviter les erreurs classiques : antibiothérapie prophylactique systématique, ablation systématique du toit des bulles, corticothérapie forte dose empirique en 1ère intention, retard de transfert en centre spécialisé
Notifier la pharmacovigilance (CAPM), documenter l'allergie, remettre une carte d'allergie, et structurer la transmission SBAR
Points clés à retenirAfficher les points clés
Le syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique (SJS/TEN) est une toxidermie grave engageant le pronostic vital, caractérisée par une éruption cutanée DOULOUREUSE avec décollement épidermique, signe de Nikolsky positif, et atteinte d'au moins 2 muqueuses, survenant 4-28 jours après l'introduction du médicament imputable.
La classification selon la surface décollée : SJS < 10 %, chevauchement SJS/TEN 10-30 %, TEN (Lyell) > 30 %.
L'ARRÊT IMMÉDIAT et PRÉCOCE du médicament imputable (et de tout médicament suspect introduit dans les semaines précédentes) est LA mesure cardinale qui améliore le pronostic (Garcia-Doval 2000). L'allopurinol est la cause la plus fréquente en Europe et au pourtour méditerranéen (EuroSCAR).
Le SCORTEN (7 items : âge > 40, FC > 120, cancer, surface > 10 %, urée > 10, HCO3 < 20, glycémie > 14) évalue le pronostic et doit être calculé à l'admission puis réévalué quotidiennement. Un score ≥ 3 impose la prise en charge en centre spécialisé.
La prise en charge symptomatique s'apparente à celle du GRAND BRÛLÉ : réanimation hydro-électrolytique (compensation des pertes, PAS de restriction), contrôle thermique (environnement chaud), antalgie majeure (morphinique), soins cutanéo-muqueux doux (respect du toit des bulles), nutrition entérale, prévention infectieuse par asepsie.
Les SOINS OCULAIRES PRÉCOCES (ophtalmologue en urgence dès l'admission) sont cardinaux pour prévenir les séquelles cornéennes définitives (symblépharon, opacités, cécité).
Le traitement immunomodulateur spécifique reste débattu : la CICLOSPORINE (3-5 mg/kg/j) est privilégiée en 1ère intention selon les données récentes, l'étanercept en alternative. La thalidomide est CONTRE-INDIQUÉE (surmortalité). Les corticoïdes et IgIV sont controversés.
Les erreurs à éviter : antibiothérapie prophylactique systématique (sélection de résistances), ablation systématique du toit des bulles, corticothérapie forte dose prolongée empirique, restriction hydrique, retard de transfert en centre spécialisé, différer les soins oculaires.
Les diagnostics différentiels : DRESS (délai 2-8 semaines, éosinophilie, atteinte hépatique, pas de décollement en règle), SSSS (enfant, clivage superficiel, pas d'atteinte muqueuse, toxine staphylococcique), pemphigus (auto-immun chronique, IFD positive), érythème polymorphe majeur (post-infectieux, cocardes typiques acrales), PEAG (pustules, pas de décollement profond).
Le médicament imputable est CONTRE-INDIQUÉ À VIE (documentation de l'allergie, carte d'allergie, information). Notification à la pharmacovigilance (CAPM), dépistage HLA-B*58:01 à discuter chez les apparentés pour l'allopurinol, suivi multidisciplinaire au long cours (séquelles oculaires, cutanées, muqueuses, psychologiques).