Syndrome de Lyse Tumorale

Le tableau associe une **hyperuricémie sévère**, une **hyperkaliémie avec anomalies ECG menaçantes** (ondes T amples pointues + PR allongé + extrasystoles), une **hyperphosphatémie**, une **hypocalcémie** et une **insuffisance rénale aiguë avec oligurie** — le tout dans le contexte d'une chimiothérapie récente pour lymphome de Burkitt bulky : le diagnostic de **syndrome de lyse tumorale clinique** est immédiat (critères de Cairo-Bishop 2004, révisés Howard 2011). La conduite associe : (1) deux VVP de bon calibre ; (2) monitorage cardiaque continu (arythmies) ; (3) **réhydratation IV agressive sans potassium ni phosphate** ; (4) **traitement urgent de l'hyperkaliémie menaçante** (gluconate de calcium en 1er, puis insuline-glucose, salbutamol, résines) ; (5) **rasburicase** pour l'hyperuricémie (G6PD normal disponible) ; (6) alerte simultanée hématologue-réanimateur-néphrologue ; (7) bilan complémentaire (troponine, bilan de coagulation, ECBU, échographie rénale). Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Syndrome de lyse tumorale ».

Les critères de **Cairo-Bishop 2004** (révisés Howard 2011) distinguent le **TLS biologique (LTLS)** du **TLS clinique (CTLS)**. Le **LTLS** requiert au moins **2 anomalies** parmi les 4 suivantes dans les **3 jours avant à 7 jours après** la chimiothérapie : (a) **acide urique** ≥ 476 µmol/L (8 mg/dL) ou augmentation ≥ 25 % ; (b) **potassium** ≥ 6,0 mmol/L ou augmentation ≥ 25 % ; (c) **phosphore** ≥ 1,45 mmol/L (adulte) ou augmentation ≥ 25 % ; (d) **calcium** ≤ 1,75 mmol/L (7 mg/dL) ou diminution ≥ 25 %. Chez ce patient : **acide urique 860** ✓, **K 6,4** ✓, **phosphore 2,65** ✓, **calcium corrigé 1,82** (ne remplit pas le critère mais est bas), soit **3 anomalies présentes** → **LTLS confirmé**. Le **CTLS** ajoute au moins un critère clinique : (a) **créatinine ≥ 1,5 × normale** (chez ce patient créat 245 vs normale 85 = 2,9 × N ✓) ; (b) **arythmie cardiaque ou mort subite** (extrasystoles ventriculaires ✓) ; (c) **convulsion** ; on peut ajouter la tétanie symptomatique. → **CTLS confirmé, urgence vitale**.

La **réhydratation IV agressive** est la **pierre angulaire** du traitement du TLS (Howard 2011, NCCN 2024, BSH 2015) : (1) **volume cible 2,5-3 L/m²/24h** (soit environ 5-6 L/24h pour ce patient de 1,95 m²), à adapter à la fonction cardiaque et à la volémie ; (2) **cible diurèse 80-100 mL/m²/h** (surveillance sonde urinaire) ; (3) **solutés utilisés** : sérum salé 0,9 % ou solution glucosée-sérum, **sans potassium ajouté** (aggravation de l'hyperkaliémie), **sans phosphate ajouté** (aggravation de l'hyperphosphatémie), **sans calcium ajouté** (risque de précipitation avec le phosphore) ; (4) **pas d'alcalinisation urinaire** — **doctrine obsolète** (NCCN 2024, BSH 2015) : l'alcalinisation par bicarbonate augmentait théoriquement la solubilité de l'acide urique (pH > 7), mais elle **favorise la précipitation de calcium-phosphate** dans les tubules rénaux (à pH élevé, le produit Ca × P dépasse le seuil de précipitation), aggravant l'IRA — d'autant plus **inutile** que la rasburicase transforme rapidement l'acide urique en allantoïne très soluble. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

L'**hyperkaliémie menaçante** (K⁺ > 6 mmol/L avec anomalies ECG : ondes T amples pointues, PR allongé, disparition de P, élargissement QRS) est une **urgence vitale** exposant au risque de **fibrillation ventriculaire** et d'arrêt cardiaque. La prise en charge suit un ordre précis (KDIGO 2020, ERC 2021) : (1) **gluconate de calcium 10 % 10 mL IV lente en 3 min sous scope** — **stabilisation membranaire cardiaque immédiate** (effet en 1-3 min, durée 30-60 min), à répéter à 10 min si ECG persistant anormal ; le calcium **ne réduit pas la kaliémie** mais protège contre les arythmies ; (2) **insuline-glucose** — 10 UI d'insuline rapide + 250 mL de G30 % en 30 min (transfert intracellulaire du K⁺, effet en 15-30 min, durée 4-6h) ; (3) **aérosols de salbutamol** 10-20 mg (transfert intracellulaire, effet complémentaire) ; (4) **bicarbonate de sodium** 1,4 % 500 mL si acidose sévère associée (comme ici pH 7,28 — l'acidose aggrave l'hyperkaliémie) ; (5) **résines échangeuses de cations** (Kayexalate 30-60 g PO ou lavement, patiromer) — effet plus lent ; (6) **épuration extra-rénale** à envisager immédiatement chez ce patient (IRA, hyperK réfractaire potentielle, hyperphosphatémie majeure) — appel du néphrologue en urgence. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le traitement des désordres métaboliques du TLS associe (Howard 2011, NCCN 2024, BSH 2015) : (1) **Rasburicase (Fasturtec®)** — enzyme recombinante (urate oxidase) qui **convertit l'acide urique en allantoïne** (très soluble, éliminée facilement dans les urines) ; **0,2 mg/kg IV en 30 min**, effet en 4 heures, très efficace (baisse de l'acide urique > 90 % en 24h) ; **contre-indiquée en cas de déficit en G6PD** (risque de méthémoglobinémie et hémolyse) et pendant la grossesse — le dépistage G6PD est **impératif avant prescription**, ici disponible et normal ; alternative en cas de contre-indication : allopurinol (moins efficace, action plus lente) ; (2) **Chélateurs du phosphore par voie orale** (sevelamer 800-1600 mg × 3/j PO, hydroxyde d'aluminium à courte durée, carbonate de calcium — attention au produit Ca × P) — limitent l'absorption digestive résiduelle du phosphore, complément de l'épuration extra-rénale ; (3) **Pas de correction de l'hypocalcémie asymptomatique** — la supplémentation calcique dans un contexte d'hyperphosphatémie majeure expose à la **précipitation calcium-phosphate** dans les tubules rénaux, aggravant l'IRA et créant des dépôts tissulaires ; le gluconate de calcium est réservé aux **manifestations symptomatiques** (tétanie sévère, convulsion, arythmie) à dose minimale efficace. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La suite de la prise en charge associe : (1) **indications d'épuration extra-rénale en urgence** (Howard 2011, BSH 2015) : hyperkaliémie réfractaire au traitement médical (> 6,5 malgré traitement, ou anomalies ECG persistantes), **hyperphosphatémie sévère** (> 3,3 mmol/L) avec hypocalcémie symptomatique, **IRA oligo-anurique** avec surcharge hydro-sodée réfractaire, **urémie symptomatique** (péricardite, encéphalopathie), acidose métabolique sévère non contrôlée — le choix entre **hémodialyse intermittente** (efficacité rapide) et **EER continue** (mieux tolérée hémodynamiquement, épuration continue des produits de lyse) dépend du contexte et de la stabilité hémodynamique ; (2) **coordination multidisciplinaire** — hématologue traitant (décision de poursuite ou d'adaptation de la chimiothérapie, jamais aux urgences sans concertation), **réanimateur** (surveillance rapprochée, éventuelle intubation, EER continue), **néphrologue** (indication, modalité et suivi de l'épuration), équipe infirmière expérimentée ; (3) **monitoring biologique renforcé** — ionogramme, kaliémie, phosphorémie, calcémie, acide urique, créatinine, urée, gaz du sang **toutes les 4-6 heures** en phase aiguë, puis toutes les 12 heures à la stabilisation, jusqu'à normalisation.

La transmission structurée d'un syndrome de lyse tumorale clinique comprend : le contexte oncologique précis (type, stade, risque de TLS, prophylaxie), l'horodatage précis du diagnostic et du bundle thérapeutique, la classification biologique (CTLS Cairo-Bishop), les gestes réalisés dans l'ordre de priorité (stabilisation cardiaque, réhydratation, rasburicase, chélateurs, absence de correction de l'hypocalcémie asymptomatique justifiée), la coordination multidisciplinaire déjà engagée, l'indication d'épuration extra-rénale et les points d'anticipation.