Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Femme de 72 ans, diabète de type 2 déséquilibré (HbA1c à 8,2 %), lithiase rénale droite connue. Amenée par sa fille pour confusion aiguë et hyperthermie apparues dans les dernières 24 heures. Interrogatoire complété par la fille : brûlures mictionnelles, pollakiurie et lombalgie droite intense depuis 3 jours, frissons répétés depuis la veille au soir. Autonomie antérieure conservée, vit seule.
À l'arrivée : TA 88/52 mmHg, FC 122/min, FR 26/min, SpO₂ 93 % en air ambiant, T 39,4 °C, GCS 13 (E3V4M6), glycémie capillaire 3,2 g/L (28 mmol/L). Extrémités chaudes en périphérie mais marbrures aux genoux. Douleur à l'ébranlement lombaire droit franche. Auscultation cardio-pulmonaire libre. Bandelette urinaire au sondage évacuateur : leucocytes +++, nitrites ++, sang ++, protéines +.
Poids déclaré 68 kg.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Vous êtes l'interne de garde aux urgences. L'infirmière vous appelle immédiatement au vu des constantes. Le sondage évacuateur vient d'être réalisé, la bandelette est positive. Deux voies veineuses périphériques n'ont pas encore été posées.
Quelle est la conduite la plus appropriée en priorité ?
Reconnaître un choc septique probable, poser deux VVP, prélever lactate et hémocultures avant tout traitement
Débuter d'emblée l'antibiothérapie probabiliste avant tout prélèvement microbiologique
Prélever un bilan biologique complet et attendre les résultats pour orienter la prise en charge
Attendre le calcul formel du score qSOFA et l'avis sénior avant toute action
Réaliser un ECG et une radiographie thoracique en priorité pour éliminer les diagnostics différentiels cardio-pulmonaires
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Bonne réponse
A. Reconnaître un choc septique probable, poser deux VVP, prélever lactate et hémocultures avant tout traitement
Explication pédagogique
Le tableau associe hypotension, tachycardie, hyperthermie, confusion et marbrures chez une patiente diabétique avec point d'appel urinaire. Le choc septique est une urgence thérapeutique reconnue cliniquement, pas par un score. Les recommandations SSC 2026 rappellent que le traitement et la réanimation doivent débuter immédiatement, en parallèle des prélèvements. Deux voies veineuses de bon calibre, un lactate au lit et des hémocultures avant l'antibiothérapie constituent le premier bloc d'action.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Les deux voies veineuses sont en place. Le lactate au lit revient à 3,8 mmol/L. La bandelette urinaire du sondage évacuateur est franchement positive. La patiente reste confuse mais orientée par intermittence, TA 86/50, FC 120.
Parmi les prescriptions suivantes, lesquelles sont indiquées immédiatement, avant l'administration de l'antibiothérapie ?
Attendre les résultats des hémocultures pour prescrire tout autre examen
ECBU sur le sondage évacuateur
Deux flacons d'hémoculture aérobie et anaérobie prélevés de deux sites distincts
Uroscanner sans injection en priorité absolue, avant toute autre prescription
Bilan biologique incluant NFS, ionogramme, créatinine, CRP, procalcitonine et gaz du sang avec lactate artériel
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Bonne réponse
B. ECBU sur le sondage évacuateur C. Deux flacons d'hémoculture aérobie et anaérobie prélevés de deux sites distincts E. Bilan biologique incluant NFS, ionogramme, créatinine, CRP, procalcitonine et gaz du sang avec lactate artériel
Explication pédagogique
Les hémocultures avant antibiothérapie, l'ECBU sur le sondage disponible et le bilan biologique de retentissement sont les prélèvements de première intention. Les recommandations SSC 2026 insistent sur le principe : hémocultures avant antibiothérapie chaque fois que possible, sans retarder l'administration. L'imagerie viendra dans un second temps, dès que la patiente sera hémodynamiquement transportable et le traitement initié.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Tous les prélèvements sont partis au laboratoire. La patiente pèse 68 kg. TA 84/50, FC 120, lactate 3,8 mmol/L. L'infirmière attend vos prescriptions.
Concernant l'antibiothérapie et le remplissage initial, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Débuter des colloïdes (albumine 20 %) 500 mL en première intention pour un effet volumique plus rapide
Débuter Ringer lactate 30 mL/kg soit 2000 mL sur 3 heures, et attendre le résultat de l'ECBU avant l'antibiothérapie
Limiter le remplissage à 500 mL en attendant une échographie cardiaque pour éliminer une dysfonction
Débuter sérum salé isotonique 30 mL/kg et ceftriaxone 1 g IV en monothérapie
Débuter le remplissage par cristalloïde balancé et l'antibiothérapie probabiliste par bêta-lactamine et aminoside dans l'heure
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Bonne réponse
E. Débuter le remplissage par cristalloïde balancé et l'antibiothérapie probabiliste par bêta-lactamine et aminoside dans l'heure
Explication pédagogique
Le remplissage initial recommandé est de 30 mL/kg de cristalloïde balancé dans les 3 premières heures, calculé sur le poids réel (poids ajusté si IMC > 30). L'antibiothérapie probabiliste doit être administrée dans l'heure suivant la reconnaissance du choc septique. Devant un tableau de pyélonéphrite compliquée avec sepsis grave chez une patiente diabétique, une bêta-lactamine à large spectre (ceftriaxone 2 g) associée à un aminoside en dose unique (amikacine 25 mg/kg) couvre les entérobactéries y compris les souches à sensibilité diminuée. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Sepsis / Choc septique ».
Étape 4
Décision 4
Information clinique
1500 mL de Ringer lactate ont été passés. TA 86/50, FC 118, FR 28, SpO₂ 94 % sous 4 L/min. Marbrures persistantes remontant aux cuisses. Diurèse depuis l'arrivée : 40 mL. Lactate de contrôle à 4,2 mmol/L. Patiente toujours confuse.
Concernant la stratégie hémodynamique, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Débuter d'emblée la dobutamine à 5 µg/kg/min pour soutenir le débit cardiaque
Poursuivre le remplissage jusqu'à 60 mL/kg avant d'envisager un vasopresseur
Attendre la fin des 30 mL/kg de cristalloïdes avant tout vasopresseur
Débuter la noradrénaline en perfusion titrée sur la PAM, tout en poursuivant le remplissage prévu
Ajouter un bolus d'albumine 20 % pour un effet volumique rapide
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D. Débuter la noradrénaline en perfusion titrée sur la PAM, tout en poursuivant le remplissage prévu
Explication pédagogique
Devant un choc septique instable qui ne répond pas au remplissage précoce, la noradrénaline doit être débutée sans attendre la fin des 30 mL/kg. Les recommandations SSC 2026 précisent que chez le patient en choc instable, l'administration concomitante de vasopresseur avec le remplissage peut être justifiée. La PAM cible est ≥ 65 mmHg. Posologie alignée sur le protocole Clin92 : noradrénaline 0,05-2 µg/kg/min IVSE titrée sur la PAM.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Sous noradrénaline à 0,4 µg/kg/min et remplissage à 2000 mL, TA 92/58, FC 116, SpO₂ 93 %, lactate 4,8 mmol/L, diurèse toujours < 0,3 mL/kg/h. La patiente reste confuse. L'antibiothérapie a été administrée à H+45.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées à ce stade ?
Réaliser un uroscanner en urgence à la recherche d'une source infectieuse à drainer
Ajouter la vasopressine à dose fixe 0,03 UI/min en IVSE en association à la noradrénaline
Débuter l'hydrocortisone 200 mg/jour IV en perfusion continue
Débuter la dobutamine à 5 µg/kg/min pour soutenir le débit cardiaque en dehors de toute échographie
Ajouter un bêta-bloquant (esmolol) pour contrôler la tachycardie
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Bonne réponse
A. Réaliser un uroscanner en urgence à la recherche d'une source infectieuse à drainer B. Ajouter la vasopressine à dose fixe 0,03 UI/min en IVSE en association à la noradrénaline C. Débuter l'hydrocortisone 200 mg/jour IV en perfusion continue
Explication pédagogique
La persistance du choc sous noradrénaline à dose élevée impose plusieurs actions simultanées. La vasopressine est le vasopresseur de deuxième ligne, ajoutée quand la noradrénaline dépasse 0,25 à 0,5 µg/kg/min, pour épargner la dose de noradrénaline. L'hydrocortisone à 200 mg/j est indiquée en choc septique nécessitant des vasopresseurs à dose modérée à élevée. La recherche d'une source infectieuse contrôlable est incontournable : sans levée de l'obstacle, aucune amine ne stabilisera durablement le patient. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
L'uroscanner sans injection montre une **hydronéphrose droite grade 3 avec dilatation pyélocalicielle massive, sur lithiase enclavée à la jonction urétéro-vésicale droite, de 8 mm**. Le rein controlatéral est morphologiquement normal.
La patiente reste sous noradrénaline 0,5 µg/kg/min + vasopressine 0,03 UI/min + hydrocortisone. TA 94/58, lactate 5,2 mmol/L, diurèse 30 mL depuis 2 heures. Confusion persistante.
Quelle est la conduite immédiate la plus appropriée ?
Attendre l'amélioration des paramètres inflammatoires (CRP, procalcitonine) avant de discuter un geste invasif
Augmenter la noradrénaline et maintenir la surveillance en attendant l'effet des antibiotiques
Transférer en réanimation pour temporisation, le geste urologique se discutera secondairement
Ajouter un troisième vasopresseur (adrénaline) avant tout geste invasif
Appeler l'urologue en urgence pour un drainage des voies urinaires supérieures sans délai
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Bonne réponse
E. Appeler l'urologue en urgence pour un drainage des voies urinaires supérieures sans délai
Explication pédagogique
Une pyélonéphrite obstructive avec sepsis grave impose un drainage des voies urinaires supérieures en urgence, sans lequel aucun soutien hémodynamique ne restaurera durablement la stabilité. Le contrôle de la source infectieuse est une composante fondamentale de la prise en charge du sepsis, au même titre que l'antibiothérapie et le remplissage. Le choix entre sonde JJ endoscopique et néphrostomie percutanée dépend de la disponibilité et de la stabilité de la patiente, mais la décision de drainage est immédiate.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
L'urologue accepte de programmer une pose de sonde JJ en urgence, dans les 30 minutes. Le réanimateur vous rappelle pour préparer l'accueil post-geste. La coordination des deux services est nécessaire.
Quelle transmission adressez-vous au réanimateur et à l'urologue ?
« J'ai une pyélo compliquée, il faudra la voir en réa »
Envoi direct de la patiente en réanimation sans appel préalable, le dossier suit
Contact avec l'urologue uniquement, la réanimation appelée dans un second temps
Attente du résultat du drainage avant d'appeler le réanimateur
« Femme 72 ans, diabétique, pyélonéphrite droite obstructive sur lithiase, choc septique avec hyperlactatémie à 5,2, sous noradrénaline 0,5 µg/kg/min, vasopressine 0,03 UI/min, hydrocortisone 200 mg/j depuis H+90. Ceftriaxone 2 g + amikacine 25 mg/kg administrées à H+45. Uroscanner : hydronéphrose grade 3 sur lithiase JUV 8 mm à droite. Urologue prévient un drainage par JJ dans 30 minutes. Je te transfère la patiente en réanimation après le geste, avec surveillance hémodynamique, diurèse horaire, lactate à 1 h et 4 h post-drainage. »
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Bonne réponse
E. « Femme 72 ans, diabétique, pyélonéphrite droite obstructive sur lithiase, choc septique avec hyperlactatémie à 5,2, sous noradrénaline 0,5 µg/kg/min, vasopressine 0,03 UI/min, hydrocortisone 200 mg/j depuis H+90. Ceftriaxone 2 g + amikacine 25 mg/kg administrées à H+45. Uroscanner : hydronéphrose grade 3 sur lithiase JUV 8 mm à droite. Urologue prévient un drainage par JJ dans 30 minutes. Je te transfère la patiente en réanimation après le geste, avec surveillance hémodynamique, diurèse horaire, lactate à 1 h et 4 h post-drainage. »
Explication pédagogique
La transmission structurée de type SBAR ou équivalent (situation, background, assessment, recommandation) comporte les horaires précis des thérapeutiques à haut risque (antibiothérapie, amines, corticoïdes), les doses en cours, la trajectoire des paramètres clés, la coordination avec le service invasif et la demande explicite. La coordination anticipée avec la réanimation permet de préparer l'accueil post-geste et de sécuriser la trajectoire de soins.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître cliniquement un état septique et un choc septique sans attendre les scores biologiques.
Prélever les hémocultures avant l'antibiothérapie chaque fois que ce prélèvement ne retarde pas le traitement.
Prescrire une antibiothérapie probabiliste dans l'heure suivant la reconnaissance du choc septique.
Initier un remplissage de 30 mL/kg de cristalloïdes balancés dans les 3 premières heures, avec réévaluation continue.
Débuter précocement la noradrénaline en cas de choc instable, sans attendre la fin du remplissage.
Identifier et lever une source infectieuse contrôlable, sans quoi aucun soutien hémodynamique ne stabilisera durablement le patient.
Structurer une transmission d'escalade à l'équipe de réanimation et au service d'urologie.
Points clés à retenirAfficher les points clés
Le choc septique se reconnaît cliniquement, pas par un score : hypotension, tachycardie, hyperthermie ou hypothermie, confusion, marbrures suffisent à déclencher le bundle.
Les hémocultures se prélèvent avant l'antibiothérapie chaque fois que cela ne retarde pas le traitement, le rendement microbiologique chute de moitié après administration.
Antibiothérapie probabiliste dans l'heure suivant la reconnaissance du choc septique, à posologies adaptées au terrain et au foyer.
Remplissage 30 mL/kg de cristalloïdes balancés dans les 3 premières heures, calculé sur le poids réel, avec réévaluation continue pour éviter la surcharge.
Noradrénaline sans attendre la fin du remplissage en cas de choc instable, PAM cible ≥ 65 mmHg, vasopressine en deuxième ligne, hydrocortisone en cas de vasopresseurs à dose modérée à élevée.
Sans contrôle de la source infectieuse (drainage, chirurgie, ablation d'un dispositif), aucun soutien hémodynamique ne stabilisera durablement le patient.
Les bêta-bloquants n'ont pas leur place dans le choc septique.