Rétention Aiguë d'Urine

Le tableau clinique **doit faire évoquer d'emblée** un **syndrome de la queue de cheval** (NASS 2020, Todd 2017, EAU 2024) : (1) **Contexte suggestif** — homme actif 48 ans, ATCD hernie discale opérée, récidive de lombosciatique il y a 3 semaines avec **aggravation progressive** malgré traitement médical, **extension bilatérale** de la sciatique (S1 droite puis gauche = drapeau rouge) ; (2) **RAU aiguë avec anurie complète** sur 24h + globe vésical (élimine RAU par HBP typique du sujet âgé chez ce patient de 48 ans avec prostate normale au TR) ; (3) **Signes neurologiques d'alerte** — **paresthésies périnéales**, **modification de la sensibilité à l'essuyage**, **engourdissement périnéal franc**, **faiblesse des membres inférieurs bilatérale avec chute**, **sciatique bilatérale** — tous ces signes évoquent une atteinte plurirRadiculaire polysegmentaire orientant vers la queue de cheval ; (4) **Signes cliniques cardinaux à rechercher activement** — **anesthésie périnéale en selle** (S3-S4-S5), **hypotonie sphinctérienne**, **aréflexie sphinctérienne** (bulbo-caverneux, anal), **ROT achilléens abolis** (S1-S2), **faiblesse des fléchisseurs plantaires** — présents chez notre patient. La conduite associe simultanément : (a) **examen neurologique périnéal SYSTÉMATIQUE** — sensibilité en selle S3-S4-S5, réflexe bulbo-caverneux et anal, tonus sphinctérien au TR, ROT achilléens, force musculaire flexion plantaire, sensibilité sacrée S1-S2 — obligatoire dans toute RAU chez sujet jeune ou avec lombalgie ; (b) **IRM lombo-sacrée en urgence < 6 heures** — examen de référence pour confirmation, localisation de la compression et bilan pré-opératoire ; (c) **appel neurochirurgien en urgence** — décision opératoire à prendre rapidement, **fenêtre thérapeutique optimale < 24-48 heures** ; (d) **drainage vésical par sondage évacuateur avec décompression PROGRESSIVE** par paliers de 500 mL avec clampage 5 min (attention à l'hémorragie a vacuo) ; (e) **antalgie multimodale** (paracétamol IV + morphine titrée si nécessaire, éviter AINS devant l'IRA post-rénale) ; (f) **bilan biologique** avec fonction rénale, ionogramme, groupe RAI, bilan pré-opératoire ; (g) **PAS de sortie à domicile**, **PAS de traitement médical seul**, **PAS de chirurgie sans IRM préalable**. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La **différenciation des mécanismes de la RAU** est **essentielle** pour orienter la prise en charge (EAU 2024, AFU 2023, NASS 2020) : (1) **Étape 1 — Terrain et contexte** — âge, antécédents (HBP connue, chirurgie récente, médicaments), circonstances de survenue (post-opératoire, post-partum, prise médicamenteuse récente, lombalgie associée), **âge < 60 ans avec RAU inaugurale = drapeau rouge pour cause non-prostatique** ; (2) **Étape 2 — Examen général et abdominal** — globe vésical confirmé cliniquement et par échographie POCUS (élimine anurie vraie), recherche de globe utérin (fibrome), fécalome ; (3) **Étape 3 — Toucher rectal (TR) systématique** — évaluation de la **prostate** (volume, consistance, symétrie, nodule suspect — HBP majore ? cancer ?), **tonus sphinctérien anal** (normal = contraction volontaire présente ; hypotonie = signe cardinal du syndrome de la queue de cheval), présence de sang, présence de fécalome ; (4) **Étape 4 — EXAMEN NEUROLOGIQUE PÉRINÉAL SYSTÉMATIQUE** — **INDISPENSABLE dans toute RAU chez sujet jeune ou avec lombalgie**, souvent OMIS aux urgences : (a) **sensibilité en selle S3-S4-S5** (péri-anale, périnéale, scrotale, face interne supérieure des cuisses) — anesthésie = syndrome de la queue de cheval, (b) **réflexe bulbo-caverneux** (contraction sphinctérienne à la pression du gland ou du clitoris — aboli en atteinte S3-S4), (c) **réflexe anal** (contraction anale au grattage péri-anal — aboli en atteinte S4-S5), (d) **ROT achilléens** (S1-S2 — abolis en syndrome de la queue de cheval), (e) **ROT rotuliens** (L3-L4 — habituellement préservés en queue de cheval), (f) **force musculaire** flexion plantaire (S1-S2), extension pied (L5), (g) **sensibilité dermatomale** S1 (face postérieure jambe, plante), L5 (face dorsale pied, gros orteil), (h) **signe de Lasègue** (bilatéral en compression bilatérale) ; (5) **Étape 5 — Bilan biologique** — fonction rénale (recherche IRA post-rénale), ionogramme, NFS, CRP (recherche prostatite), ECBU (recherche infection urinaire, prostatite), PSA (dosage sur miction mais pas systématique en urgence), glycémie (recherche diabète méconnu avec vessie neurogène) ; (6) **Étape 6 — Imagerie ciblée** — **échographie vésicale POCUS** systématique (confirme rétention, mesure du volume, résidu post-mictionnel après sondage, aspect de la prostate), **échographie prostatique** ou **échographie pelvienne** (femme) si suspicion masse pelvienne, **IRM lombo-sacrée en urgence < 6 heures** si suspicion clinique de syndrome de la queue de cheval, **scanner** en cas de suspicion masse rétropéritonéale ; (7) **Chez notre patient** — RAU + âge 48 ans + lombosciatique bilatérale + faiblesse MI + anesthésie en selle + aréflexie sphinctérienne + aréflexie achilléenne = **syndrome de la queue de cheval hautement probable** — IRM en urgence. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le **drainage vésical dans la RAU** avec globe volumineux nécessite une **DÉCOMPRESSION PROGRESSIVE PAR PALIERS** (EAU 2024, AFU 2023) : (1) **Principe physiopathologique de l'hémorragie a vacuo** — la décompression trop rapide d'un globe vésical volumineux (> 500 mL) expose à la **rupture des veines vésicales dans la muqueuse fragilisée** par la distension prolongée : (a) **muqueuse vésicale ischémique et amincie** par la pression prolongée, (b) **veines dilatées** dans la sous-muqueuse par la stase sanguine, (c) **décompression brutale** = variation brutale de pression intraluminale → **rupture veineuse avec hématurie parfois massive**, hématome vésical, choc hémorragique dans les formes graves ; (2) **Technique de décompression progressive** — (a) **sondage vésical simple Foley Ch 14-16 avec ballonnet** (pas besoin de sonde 3 voies en l'absence de caillots), aseptique, avec anesthésique lubrifiant local (xylocaïne 2 %), (b) **franchissement doux** en cas d'obstacle prostatique (mais ici prostate normale), (c) **VIDANGE PROGRESSIVE PAR PALIERS DE 500 mL** avec **CLAMPAGE DE LA SONDE PENDANT 5 MINUTES** entre chaque palier, (d) après le 1er palier de 500 mL : clamper 5 min, vérifier absence de saignement, puis débloquer et évacuer les 500 mL suivants, (e) répéter jusqu'à vidange complète, ici 850 mL = 2 paliers avec clampage intermédiaire, (f) **surveillance** : couleur des urines (hématurie ?), tolérance hémodynamique, résolution de la douleur ; (3) **Alternatives au sondage urétral** — **cathétérisme sus-pubien** en 2ème intention en cas d'échec du sondage urétral (obstacle infranchissable — sténose urétrale, HBP majeure, faux trajet créé), réalisé sous écho-guidage pour éviter les complications (perforation intestinale, hématome pariétal) — **PAS de 1ère intention aveugle** ; (4) **Après vidange** — **sonde à demeure maintenue** en attendant la décompression chirurgicale, drainage continu en circuit fermé stérile, surveillance de la diurèse (**syndrome de levée d'obstacle possible** avec polyurie post-obstructive nécessitant compensation hydrique adaptée : perfusion de SSI 0,9 % 500-1000 mL/24h en fonction du volume horaire éliminé) ; (5) **PAS d'alpha-bloquants seuls** — ils n'ont **aucune indication dans une RAU aiguë** installée nécessitant un drainage immédiat ; ils sont utiles dans certaines situations chroniques d'HBP après l'épisode aigu mais pas pour lever une rétention installée. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le **traitement du syndrome de la queue de cheval** est une **URGENCE NEUROCHIRURGICALE ABSOLUE** — le **retard chirurgical** expose à des séquelles neurologiques définitives (NASS 2020, Todd 2017, Chau 2014, AAOS 2020) : (1) **Fenêtre thérapeutique optimale — LE DÉTERMINANT DU PRONOSTIC** — la précocité du geste conditionne directement le pronostic urologique, sexuel et moteur : (a) **Chirurgie < 24h** : récupération complète 70-80 %, (b) **24-48h** : 50-60 %, (c) **48-72h** : 30-40 %, (d) **> 72h** : < 20 %, (e) rétention urinaire complète > 24-48h = **vessie neurologique séquellaire définitive** dans la majorité des cas ; (2) **Traitement chirurgical de référence** — **discectomie L5-S1 + décompression radiculaire par laminectomie ou hémilaminectomie** selon la technique du neurochirurgien, par voie postérieure sous AG, durée 2-3h, décompression du sac dural et des racines de la queue de cheval avec libération complète, à réaliser **dans les 24-48 heures maximum** (idéalement < 24h) ; (3) **Rôle des corticoïdes** — **aucune indication démontrée** dans le syndrome de la queue de cheval par hernie discale — les études (comparaisons méta-analytiques 2015-2020) n'ont pas mis en évidence de bénéfice fonctionnel des corticoïdes seuls ou en association ; peuvent être discutés en péri-opératoire (méthylprednisolone 30 mg/kg IV avant décompression selon certaines écoles historiques mais pratique controversée) mais **ne remplacent JAMAIS la chirurgie urgente** ; (4) **Rôle de la kinésithérapie** — indispensable en **post-opératoire** pour la rééducation motrice et vésicale (auto-sondage éducation), inutile voire délétère avant chirurgie en pathologie mécanique aiguë compressive ; (5) **Conduite obligatoire** — **exiger la chirurgie dans les 24-48 heures maximum** ; si le neurochirurgien de garde local ne peut pas dans ce délai : (a) contacter le **chef de service de neurochirurgie ou l'astreinte régionale**, (b) organiser un **transfert en urgence** vers un centre de neurochirurgie disposant d'une astreinte 24/7, (c) documentation médico-légale complète (traçabilité), (d) explication au patient et à la famille du pronostic dépendant du délai ; (6) **Erreurs médico-légales majeures** — le retard de diagnostic et le retard de chirurgie dans le syndrome de la queue de cheval font partie des **causes principales de plaintes en pratique urgente et neurochirurgicale** (jurisprudence documentée), avec condamnations pour retard fautif de prise en charge — importance de la documentation traçable du parcours de soin. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les mesures associées et la préparation opératoire associent (NASS 2020, EAU 2024) : (1) **Bilan pré-opératoire complet** — (a) **groupe sanguin + RAI + hémostase** (TP, TCA, plaquettes) pour anticiper les besoins transfusionnels, (b) **ionogramme + fonction rénale** (créat 128 ici — IRA post-rénale à surveiller), (c) **ECG** pré-opératoire, (d) **radio thorax** si indication, (e) **consultation d'anesthésie** avec évaluation ASA + gestion des allergies, (f) **jeun 6 heures avant intervention** (arrêt solides), 2h avant pour les liquides clairs, (g) **information éclairée du patient et de la famille** avec traçabilité du consentement (enjeux fonctionnels, pronostic dépendant du délai, complications potentielles), (h) **antibioprophylaxie chirurgicale** selon protocole local (céfazoline 2 g IV 30 min avant incision) ; (2) **Antalgie multimodale** — (a) **paracétamol IV 1 g × 4/j** en base, (b) **morphine 0,1 mg/kg IV titrée** en cas de douleur non contrôlée par le paracétamol seul, (c) **PAS d'AINS** devant l'IRA post-rénale et l'anticoagulation péri-opératoire (risque hémorragique aggravé), (d) adaptation en post-opératoire selon EN et le protocole du service ; (3) **Surveillance rapprochée** — (a) **diurèse horaire** stricte — surveillance de la reprise de diurèse et anticipation du **syndrome de levée d'obstacle** (polyurie post-obstructive parfois massive 5-10 L/24h nécessitant compensation par SSI 0,9 % adaptée pour éviter la déshydratation extracellulaire et l'hyponatrémie), (b) **monitorage neurologique répété** (déficit moteur, sensibilité, ROT — évaluer l'évolution avant chirurgie), (c) **surveillance ionogramme + créatinine** biquotidienne (IRA post-rénale devant se corriger), (d) **surveillance douleur** avec adaptation dynamique de l'antalgie, (e) **surveillance de la sonde vésicale** (perméabilité, aspect des urines, absence d'hématurie tardive) ; (4) **Prévention thromboembolique** — HBPM à demi-dose (énoxaparine 20-40 mg SC/j selon poids et fonction rénale) en attente de la chirurgie, à discuter avec le neurochirurgien pour timing pré et post-opératoire ; (5) **PAS de corticoïdes IV forte dose systématiques** en pré-opératoire — pas d'indication démontrée dans le syndrome de la queue de cheval par hernie discale. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Les autres causes de RAU ont des particularités thérapeutiques spécifiques (EAU 2024, AFU 2023) : (1) **HBP compliquée + prostatite aiguë** — **sujet âgé > 60 ans avec HBP connue ou nouvelle** : **présentation** : fièvre, frissons, douleur périnéale et hypogastrique, dysurie ancienne aggravée puis RAU, **TR douloureux** avec prostate augmentée de volume, chaude, tendue (**pas de massage prostatique** — risque de bactériémie), **syndrome inflammatoire** (hyperleucocytose, CRP, PCT élevées), BU/ECBU positifs (E. coli le plus souvent) ; **traitement** : (a) **drainage vésical** avec sondage urétral (attention à ne pas majorer l'inflammation prostatique) ou **cathétérisme sus-pubien** en 2ème intention si obstacle infranchissable, (b) **antibiothérapie parentérale à large spectre** : **ceftriaxone 2 g IV/j + amikacine 15 mg/kg/j IV** les 48-72 premières heures (couverture large + bactéricide), adaptation à l'antibiogramme, relais oral par fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg × 2/j) après amélioration, **durée totale 3-4 semaines** (excellente pénétration prostatique nécessaire), (c) hospitalisation en unité monitorée, bilan étiologique complémentaire à distance (échographie prostatique, PSA, débitmétrie, IPSS) ; (2) **RAU post-opératoire fonctionnelle** — **contexte évident** (post-rachianalgésie orthopédique/césarienne, chirurgie pelvienne majeure, chirurgie proctologique) : présentation habituellement **transitoire** (24-72h), lié à l'anesthésie loco-régionale ou à la modification transitoire du tonus vésical/sphinctérien ; **traitement** : (a) **sondage vésical temporaire** avec surveillance de la reprise mictionnelle, (b) **essais de reprise** de la miction spontanée après ablation de la sonde à 24-48h (bladder scan de contrôle), (c) **PAS d'IRM ni de neurochirurgie** en 1ère intention (contexte physiopathologique évident et transitoire), (d) mobilisation précoce, dépistage constipation associée aggravante, révision médicamenteuse (arrêt des anticholinergiques et opiacés si possible) ; (3) **RAU iatrogène médicamenteuse** chez **sujet âgé polymédiqué** — **médicaments à risque** : (a) **anticholinergiques** (antidépresseurs tricycliques comme amitriptyline, antihistaminiques H1 première génération, antiparkinsoniens, antispasmodiques urinaires, anti-nauséeux, atropine), (b) **opiacés** (morphine, oxycodone, codéine, tramadol), (c) **antipsychotiques** (halopéridol, olanzapine, clozapine), (d) **sympathomimétiques** (pseudoéphédrine dans les anti-rhumes), (e) **inhibiteurs calciques** (nifédipine parfois), (f) **alpha-agonistes** ; **présentation** : sujet âgé, apparition d'une RAU peu de temps après introduction ou majoration d'un médicament à risque ; **traitement** : (a) **arrêt du médicament coupable** ou substitution, (b) **sondage temporaire**, (c) **reprise progressive** de la miction après arrêt du médicament, (d) éducation du patient et du médecin traitant sur les médicaments à éviter, (e) révision de l'ordonnance complète (déprescription si polymédication).

La transmission structurée d'un syndrome de la queue de cheval comprend : les antécédents précis (profession, ATCD chirurgie rachidienne), l'histoire de la maladie avec le parcours ambulatoire (sciatique traitée médicalement sans IRM), les signes cliniques cardinaux (RAU + examen neurologique périnéal pathologique complet documenté), le bilan biologique (IRA post-rénale), l'imagerie de référence (IRM confirmant hernie discale massive avec compression queue de cheval), le bundle thérapeutique administré (sondage avec décompression progressive, antalgie sans AINS, pas de corticoïdes, prophylaxie thromboembolique), l'escalade médicale pour obtenir la chirurgie urgente, le bilan pré-opératoire et l'information/consentement éclairé, et les points d'anticipation (récupération incomplète possible, vessie neurogène, rééducation, aspects professionnels avec dossier AT, suivi multidisciplinaire à distance).