Prééclampsie Sévère / Éclampsie

Le tableau associe (1) crise convulsive tonico-clonique généralisée chez une femme enceinte sans antécédent = **éclampsie** jusqu'à preuve du contraire ; (2) HTA sévère (178/118) + signes neurologiques (céphalées, phosphènes, hyperréflexie) + signes hépatiques (barre épigastrique, transaminases > 2N) + protéinurie franche + thrombopénie 92 000 = **prééclampsie sévère** ; (3) schizocytes + haptoglobine effondrée + LDH élevé + transaminases élevées + thrombopénie = **HELLP syndrome complet**. La prise en charge associe : deux VVP de bon calibre, monitorage maternel et CTG continu, décubitus latéral gauche (limite l'hypoxie fœtale et la compression aorto-cave), **sulfate de magnésium IV en bolus puis perfusion continue** (prévention/traitement des récidives convulsives), **antihypertenseur IV titrable** (nicardipine, labétalol ou hydralazine) pour HTA sévère, prélèvements avec groupage-RAI et bilan pré-opératoire, alerte simultanée de l'obstétricien senior, de l'anesthésiste-réanimateur, du néonatologiste, en vue de l'extraction fœtale après stabilisation maternelle. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Prééclampsie / éclampsie ».

Le **sulfate de magnésium est la molécule de référence** dans la prévention et le traitement des convulsions éclamptiques (essai MAGPIE 2002, Cochrane Reviews confirmées). Il réduit significativement les récidives convulsives (RR 0,41) et la mortalité maternelle. Le schéma standard associe : (1) **bolus 4-6 g IV en 20-30 minutes** (4 g souvent utilisé, 6 g dans certains protocoles) ; (2) **perfusion continue 1 à 2 g/h** (1 g/h le plus souvent) ; (3) **poursuivie au moins 24 heures après la dernière convulsion ou après l'accouchement**, selon le protocole local (CNGOF 2022). En cas de récidive convulsive sous MgSO4, un **bolus additionnel de 2 g IV** peut être administré. La **surveillance clinique** est indispensable : réflexes ostéotendineux (aréflexie = signe d'alerte, seuil de toxicité), fréquence respiratoire (< 12/min = signe d'alerte), diurèse (> 30 mL/h), état de conscience. La **magnésémie** est mesurée si disponible (cibles thérapeutiques 4-8 mg/dL ou 1,7-3,3 mmol/L, toxicité au-delà de 10 mg/dL). **Antidote** en cas d'intoxication : **gluconate de calcium 1 g IV**.

L'HTA sévère (TAS ≥ 160 ou TAD ≥ 110) de la prééclampsie est une urgence tensionnelle. Elle doit être traitée par **antihypertenseur IV titrable**, avec **baisse progressive et contrôlée** pour éviter l'hypoperfusion utéro-placentaire. Les molécules de 1ère intention (CNGOF 2022, ACOG 2020) sont : (1) **nicardipine IV** en perfusion continue titrée (1ère intention en France, très maniable) ; (2) **labétalol IV** en bolus répétés ou perfusion (efficace, bien toléré) ; (3) **hydralazine IV** en bolus (option, effets indésirables plus marqués). La **nifédipine sublinguale est formellement proscrite** en raison du **risque d'hypoperfusion utéro-placentaire brutale avec souffrance fœtale, hémorragie cérébrale et infarctus du myocarde**. La nifédipine orale à libération immédiate peut être utilisée si aucune autre option n'est disponible, avec précautions. Cibles thérapeutiques : **PAS < 160 mmHg et PAD < 110 mmHg**, mais **PAM ≥ 65-70 mmHg** pour préserver la perfusion utéro-placentaire. Baisse **progressive** sur 30-60 minutes, jamais brutale. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La patiente présente un tableau complet associant : (1) **éclampsie** (crise tonico-clonique généralisée chez une femme enceinte, sans antécédent) ; (2) **prééclampsie sévère** avec **au moins 4 critères de sévérité** : HTA sévère (178/118), signes neurologiques (céphalées, phosphènes, hyperréflexie), signes hépatiques (barre épigastrique, transaminases > 2N), thrombopénie < 100 000 ; (3) **HELLP syndrome complet** : **H** (Hemolysis) — schizocytes présents + haptoglobine effondrée + LDH 620 UI/L + Hb à 10,2 (baisse de 2,2 g/dL) ; **EL** (Elevated Liver enzymes) — ASAT 145, ALAT 132 (> 2 × N) ; **LP** (Low Platelets) — 92 000/mm³. Ce tableau représente une **urgence maternelle et fœtale absolue** imposant l'extraction fœtale après stabilisation, quel que soit le terme (bénéfice maternel > risque de prématurité en cas d'éclampsie et HELLP à 32 SA).

La conduite obstétricale en éclampsie + HELLP à 32+4 SA associe : (1) **extraction fœtale indiquée** après stabilisation maternelle (éclampsie = indication absolue quel que soit le terme ; prééclampsie sévère ≥ 34 SA = indication ; entre 24 et 34 SA à discuter selon la sévérité, ici le HELLP + éclampsie basculent en faveur de l'extraction) ; (2) **corticothérapie de maturation pulmonaire** (bétaméthasone 12 mg IM) si le délai le permet — un délai même court (12 heures) permet un bénéfice partiel sur le SDR néonatal ; (3) **choix de la voie d'accouchement** selon les conditions obstétricales (col favorable ? présentation ? antécédents ?), l'état maternel (stabilité hémodynamique ?), l'état fœtal (CTG rassurant ou souffrance ?), l'urgence (éclampsie récidivante ? OAP maternel ?). La voie basse est possible en cas de col favorable, présentation céphalique et stabilité ; la césarienne est fréquemment retenue en urgence, notamment en présence d'un col défavorable, d'une souffrance fœtale ou d'une instabilité maternelle.

Les complications à anticiper dans une éclampsie sur prééclampsie sévère avec HELLP sont multiples : (1) **récidive convulsive** si le MgSO4 est arrêté trop tôt (à poursuivre 24 h post-partum minimum) ; (2) complications neurologiques : **hémorragie cérébrale** (cause majeure de mortalité maternelle en éclampsie), œdème cérébral, thrombose des sinus veineux, à évoquer devant toute aggravation neurologique et à confirmer par imagerie cérébrale ; (3) complications obstétricales et systémiques : **hématome rétroplacentaire** (le HELLP est un facteur de risque majeur), OAP, CIVD, insuffisance rénale aiguë ; (4) complications propres au HELLP : **hématome sous-capsulaire du foie** (à rechercher par échographie hépatique), rupture hépatique (rare mais catastrophique), aggravation de la thrombopénie ; (5) complications thromboemboliques (TVP, EP) favorisées par la grossesse, l'immobilisation et l'état inflammatoire, à prévenir par HBPM à dose prophylactique dès que la coagulation le permet et le saignement contrôlé.

La transmission structurée d'une éclampsie sur prééclampsie sévère + HELLP transférée pour extraction inclut : le contexte obstétrical et le diagnostic complet, l'horodatage des thérapeutiques (MgSO4, antihypertenseur, corticothérapie), les critères de sévérité, l'état actuel, les points d'anticipation peropératoire (récidive convulsive, thrombopénie, hémorragie) et post-opératoire (poursuite MgSO4 24 h, HBPM différée, surveillance neurologique, recherche hématome hépatique), et l'alerte anticipée du néonatologiste pour l'accueil du prématuré.