Polytraumatisé / Traumatisme Majeur

Le traumatisé grave impose une approche SYSTÉMATIQUE ABCDE (ATLS), avec traitement des menaces vitales AU FUR ET À MESURE de leur identification, avant tout examen d'imagerie chez un patient instable (ATLS 10e éd, Rossaint Crit Care 2023).

**Démarche ABCDE (évaluation primaire).** - A (Airway) : VOIES AÉRIENNES avec PROTECTION du RACHIS CERVICAL (immobilisation) ; intubation si nécessaire - B (Breathing) : VENTILATION — traiter les détresses respiratoires vitales (PNEUMOTHORAX COMPRESSIF → décompression immédiate, hémothorax, volet costal), oxygéner - C (Circulation) : reconnaître le CHOC HÉMORRAGIQUE, CONTRÔLER les HÉMORRAGIES (compression des hémorragies extériorisées, ceinture pelvienne si bassin, chirurgie/radiologie), et débuter le DAMAGE CONTROL RESUSCITATION - D (Disability) : NEUROLOGIQUE (GCS, pupilles, déficit) - E (Exposure) : EXPOSITION complète + prévention de l'HYPOTHERMIE

**Principe cardinal.** - On TRAITE les menaces vitales AU FUR ET À MESURE : on ne passe à l'étape suivante qu'après avoir pris en charge la menace de l'étape en cours (ex. décompresser un pneumothorax compressif à l'étape B avant de poursuivre) - Chez un patient INSTABLE, on ne fait PAS de scanner corps entier avant d'avoir sécurisé l'ABCDE et contrôlé l'hémorragie (le scanner est réalisé si le patient est STABILISABLE ; un patient instable va au bloc/radiologie interventionnelle pour le contrôle de l'hémorragie)

**Chez notre patient** (choc hémorragique, détresse respiratoire débutante, saignement extériorisé), la démarche ABCDE est appliquée avec traitement des menaces vitales au fur et à mesure — surtout PAS un scanner corps entier avant d'avoir sécurisé l'ABCDE et contrôlé l'hémorragie.

La prise en charge du choc hémorragique du traumatisé grave repose sur le CONTRÔLE de l'HÉMORRAGIE et le DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (Rossaint Crit Care 2023, Cannon NEJM 2018, Duchesne 2010, CRASH-2).

**Contrôle des hémorragies (cardinal).** - COMPRESSION des hémorragies extériorisées (± garrot pour un membre) - CEINTURE PELVIENNE (contention du bassin) en cas de fracture du bassin (le saignement pelvien peut être massif) - CONTRÔLE CHIRURGICAL (damage control surgery) et/ou RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (embolisation) en urgence pour les hémorragies internes non contrôlables autrement (patient instable → bloc/radiologie) - Immobilisation des foyers de fracture (fémur)

**Damage control resuscitation.** - TRANSFUSION en RATIO ÉQUILIBRÉ (CGR / plasma frais congelé / plaquettes, ratio proche de 1:1:1 — PROPPR) plutôt qu'un remplissage massif par cristalloïdes (qui aggrave la coagulopathie et la triade létale) ; protocole de transfusion massive - HYPOTENSION PERMISSIVE avant le contrôle chirurgical (objectif de pression artérielle plus bas — ex. PAS ~80-90 mmHg — pour ne pas « faire sauter le caillot » et aggraver le saignement), SAUF en cas de TRAUMATISME CRÂNIEN GRAVE (où une pression de perfusion cérébrale suffisante est nécessaire → objectif tensionnel plus élevé) - ACIDE TRANEXAMIQUE (antifibrinolytique) PRÉCOCE (dans les 3 heures — CRASH-2 : réduction de la mortalité par hémorragie) - PRÉVENTION/CORRECTION de la TRIADE LÉTALE : ACIDOSE, HYPOTHERMIE (réchauffement, solutés réchauffés), COAGULOPATHIE (transfusion équilibrée, correction guidée par la biologie/viscoélasticité, calcium)

**Surveillance.** - Monitorage, gaz du sang/LACTATE (perfusion), hémoglobine, coagulation, calcémie, température

**Chez notre patient**, le contrôle des hémorragies (compression, ceinture pelvienne si bassin, chirurgie/radiologie), la transfusion en ratio équilibré, l'hypotension permissive (sauf TC grave), l'acide tranexamique et la prévention de la triade létale sont mis en œuvre.

Le bilan lésionnel et l'orientation dépendent de l'INSTABILITÉ hémodynamique (ATLS, Rossaint 2023).

**Bilan lésionnel initial au déchocage (patient instable).** - FAST (échographie ciblée du traumatisé : recherche d'épanchement — hémopéritoine, hémopéricarde, hémothorax) au lit du patient - RADIOGRAPHIE de THORAX (pneumothorax, hémothorax, élargissement médiastinal) et de BASSIN (fracture du bassin — source de saignement majeur) - Biologie (groupe, RAI, NFS, coagulation, gaz du sang/LACTATE, calcémie)

**Orientation selon l'instabilité.** - Patient INSTABLE (choc hémorragique non contrôlé) : CONTRÔLE de l'HÉMORRAGIE en URGENCE — BLOC OPÉRATOIRE (damage control surgery : laparotomie/thoracotomie écourtée pour l'hémostase) et/ou RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (embolisation, notamment pour le bassin) ; le patient instable NE va PAS au scanner avant le contrôle de l'hémorragie - Patient STABILISABLE / STABILISÉ : TDM « BODY SCAN » (corps entier injecté) pour le bilan lésionnel complet - Prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE (réanimation, chirurgie viscérale/orthopédique/thoracique, radiologie), au sein d'une filière traumatisé grave (« trauma center »)

**Chez notre patient** (instable), le bilan initial (FAST, radiographies thorax/bassin) oriente ; s'il reste instable, le contrôle de l'hémorragie en urgence (bloc/radiologie interventionnelle) prime, et la TDM « body scan » est réalisée s'il devient stabilisable.

**A. Détresses respiratoires à l'étape B.** Cardinal. À l'étape B (Breathing), le PNEUMOTHORAX COMPRESSIF est un DIAGNOSTIC CLINIQUE (détresse respiratoire, abolition du murmure vésiculaire, tympanisme, choc, déviation trachéale) imposant une DÉCOMPRESSION IMMÉDIATE (cf. scénario pneumothorax). L'HÉMOTHORAX et le VOLET COSTAL (respiration paradoxale) sont à rechercher et à traiter.

**B. Triade létale.** Cardinal. La TRIADE LÉTALE (ACIDOSE + HYPOTHERMIE + COAGULOPATHIE) forme un CERCLE VICIEUX qui AGGRAVE le saignement : elle doit être PRÉVENUE et CORRIGÉE (RÉCHAUFFEMENT, solutés réchauffés, TRANSFUSION ÉQUILIBRÉE, correction de la coagulopathie guidée par la biologie/viscoélasticité, calcium). C'est un pilier du damage control resuscitation.

**C. Acide tranexamique précoce.** Cardinal. L'ACIDE TRANEXAMIQUE (antifibrinolytique) doit être administré PRÉCOCEMENT (dans les 3 HEURES) chez le traumatisé grave avec hémorragie significative (CRASH-2 : réduction de la mortalité par hémorragie ; au-delà de 3 h, il pourrait être délétère).

**A. ABCDE et hémorragie.** Cardinal. L'approche du traumatisé grave est SYSTÉMATIQUE ABCDE (ATLS), avec traitement des menaces vitales AU FUR ET À MESURE. L'HÉMORRAGIE est la 1ère cause de décès ÉVITABLE : son contrôle et la prévention de la coagulopathie sont cardinaux.

**B. Damage control resuscitation.** Cardinal. Le DAMAGE CONTROL RESUSCITATION associe : CONTRÔLE de l'HÉMORRAGIE (compression, ceinture pelvienne, chirurgie/radiologie), TRANSFUSION en RATIO ÉQUILIBRÉ (ex. 1:1:1), HYPOTENSION PERMISSIVE avant le contrôle chirurgical (SAUF traumatisme crânien grave), et ACIDE TRANEXAMIQUE précoce (< 3 h).

**C. Triade létale et orientation de l'instable.** Cardinal. La TRIADE LÉTALE (acidose, hypothermie, coagulopathie) doit être PRÉVENUE et CORRIGÉE. Le patient INSTABLE va au CONTRÔLE de l'HÉMORRAGIE (bloc/radiologie interventionnelle), PAS au scanner (réservé au patient stabilisable).

**A. Prise en charge multidisciplinaire.** Cardinal. La prise en charge du traumatisé grave est MULTIDISCIPLINAIRE (RÉANIMATION, CHIRURGIE viscérale/orthopédique/thoracique/neurochirurgie, RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE), idéalement au sein d'une FILIÈRE TRAUMATISÉ GRAVE (« trauma center ») coordonnée, qui améliore le pronostic.

**B. Bilan lésionnel complet après stabilisation.** Cardinal. Après le CONTRÔLE INITIAL (damage control), le BILAN LÉSIONNEL COMPLET (TDM « body scan ») et le TRAITEMENT des lésions (chirurgie réglée, ostéosynthèses…) sont réalisés une fois le patient STABILISÉ (concept de damage control : hémostase d'abord, réparation définitive ensuite).

**C. Surveillance des complications.** Cardinal. La SURVEILLANCE des COMPLICATIONS est nécessaire : défaillances d'organes (SDRA, insuffisance rénale), SYNDROME des LOGES (membres), complications THROMBOEMBOLIQUES, INFECTIONS, complications de la transfusion massive, décompensation secondaire. Le suivi est prolongé.

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour un traumatisé grave dont la prise en charge implique réanimation, chirurgie et radiologie interventionnelle au sein d'une filière. Elle assure une compréhension complète du parcours (ABCDE, contrôle de l'hémorragie, damage control resuscitation), de l'état actuel, et des attendus (surveillance, bilan lésionnel complet, traitement des lésions, complications).

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair (traumatisé grave, choc hémorragique), évaluation avec la démarche ABCDE, le contrôle de l'hémorragie et le damage control resuscitation (transfusion équilibrée, hypotension permissive, TXA, triade létale), recommandations opérationnelles (surveillance, TDM body scan après stabilisation, traitement des lésions, complications, prise en charge multidisciplinaire).