Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Il est 09h30 en garde de jour au Service des Urgences et Médecine de Catastrophe de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat. Une patiente se présente au tri en marchant, accompagnée de sa sœur, avec une déformation évidente du visage. Elle est orientée en salle de consultation d'urgence non déchoquée.
**Identité et contexte social.** Mme Souad K., 38 ans, enseignante primaire à Salé, mariée, 2 enfants âgés de 8 et 12 ans. Réside à Sala Al Jadida, se déplace en transport en commun. Consulte accompagnée par sa sœur.
**Antécédents.** - Aucun antécédent médical ni chirurgical notable, aucun suivi médical régulier - Aucun traitement chronique - Non fumeuse, jamais consommé d'alcool, aucun toxique - Aucune grossesse en cours, dernières règles il y a 2 semaines (cycle régulier), pas de contraception hormonale - Aucune allergie médicamenteuse connue - Pas de séjour en zone de morsure de tique récent, pas de contact avec animaux inhabituels - Vaccination antivaricelle non documentée (probable varicelle infantile selon la mère, non certain) - Pas d'ATCD familial d'AVC, pas de connectivite familiale
**Traitement de fond.** Aucun.
**Histoire de la maladie (recueil auprès de la patiente).** - Il y a 3 jours : léger « coup de froid » ressenti en rentrant à pied du travail le soir sous une pluie fraîche, sans traitement - Il y a 2 jours au soir : apparition de discrètes otalgies rétro-auriculaires gauches attribuées à un banal « refroidissement », auto-médication par paracétamol 500 mg le soir avant coucher - Hier soir : otalgies persistantes mais tolérables, dysgueusie discrète notée en mangeant le dîner (goût métallique sur la moitié gauche de la langue), non explorée sur le moment - Ce matin au réveil vers 7h00 : au moment de se brosser les dents devant le miroir, découverte d'une déformation évidente du visage à gauche, incapacité à fermer l'œil gauche, écoulement de dentifrice et d'eau par la commissure buccale gauche - 7h30 : appel de sa sœur qui la rejoint immédiatement - 7h50 : décision de consulter aux urgences, transport en voiture par sa sœur - 9h30 : arrivée aux urgences HMIMV
**Contexte socioculturel.** La patiente et sa sœur ont d'abord pensé à une « paralysie du froid » (« lah'wa », croyance populaire fréquente au Maroc attribuant le tableau à une exposition au vent frais nocturne). Elles ont hésité entre consulter un médecin ou une « fkih » (guérisseur traditionnel). C'est le voisin médecin qui les a orientées vers les urgences.
**Examen clinique à l'arrivée (09h35).**
**Vigilance et état général.** Patiente consciente, orientée, coopérante. GCS 15. Aucune plainte fonctionnelle en dehors de la déformation faciale et des otalgies résiduelles. Marche normale, station debout stable.
**Constantes.** TA 118/72 mmHg, FC 78/min régulier, SpO2 99 % en air ambiant, FR 16/min, T 37,0 °C, glycémie capillaire 1,05 g/L, douleur péri-auriculaire gauche 3/10.
**Examen neurologique orienté.**
_Paires crâniennes._ Paralysie faciale gauche complète et homogène : - Territoire supérieur : disparition des rides frontales à gauche, incapacité à froncer les sourcils, incapacité à fermer l'œil gauche complètement (signe de Charles-Bell positif : l'œil part en haut à la tentative de fermeture, la sclère apparaît sous la cornée), diminution des sécrétions lacrymales à gauche - Territoire inférieur : effacement du pli naso-génien gauche, chute de la commissure buccale gauche, incapacité à sourire, à gonfler la joue, à siffler à gauche, à contracter le peaucier du cou à gauche - Dysgueusie des 2/3 antérieurs de la langue gauche (testée au sucre et au sel) - Hyperacousie gauche discrète (perception amplifiée des sons du côté gauche) - Signe des cils négatif à gauche (la paupière ne recouvre pas les cils à la fermeture forcée, contrairement au côté droit) - Score de House-Brackmann initial : V/VI (paralysie sévère avec quelques mouvements résiduels visibles) - Pas d'atteinte des autres paires crâniennes (V, VI, VIII : audition normale bilatéralement, IX, X, XII normaux) - Champ visuel par confrontation normal, motricité oculaire normale, pupilles isocorques réactives
_Reste de l'examen neurologique._ Motricité des 4 membres normale et symétrique (5/5), sensibilité normale, réflexes ostéotendineux normaux et symétriques, réflexe cutané plantaire en flexion bilatéral. Pas d'ataxie cinétique ni statique, pas de nystagmus, épreuves cérébelleuses normales, marche talons/pointes normale, Romberg négatif.
**Examen ORL soigneux.** - Otoscopie bilatérale : CAE gauche : PAS de vésicules, pas d'érythème, tympan normal aspect nacré et brillant. CAE droit et tympan droit strictement normaux - Inspection du pavillon auriculaire gauche : peau normale, PAS de vésicules, PAS d'érythème, pas d'induration - Inspection de la conque et du tragus gauche : normale, PAS de vésicules - Examen du palais mou et de l'oropharynx : PAS de vésicules, PAS d'éruption - Examen de la langue : mobilité normale, pas de déviation, dysgueusie confirmée par test au sucre et au sel dans les 2/3 antérieurs gauches - Palpation des aires ganglionnaires cervicales : pas d'adénopathie - Palpation de la parotide gauche : souple, non tuméfiée, non douloureuse - Examen de la mastoïde gauche : non douloureuse à la percussion, pas d'écoulement rétro-auriculaire
**Examen général.** - Peau : pas d'éruption cutanée diffuse, pas de purpura, pas de tache érythémateuse migratrice (érythème chronique migrant de Lyme), pas de lésion herpétiforme - Auscultation cardiaque : bruits réguliers, pas de souffle - Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire présent bilatéral, pas de râle - Abdomen souple indolore, pas d'organomégalie
**Bilan biologique minimal réalisé.** - Glycémie capillaire à jeun 1,05 g/L (normale) - NFS-plaquettes : normale (leucocytes 7 200, plaquettes 245 000, Hb 13,4 g/dL) - Ionogramme : normal - CRP < 5 mg/L - Créatinine normale, urée normale - Test de grossesse (bêta-HCG urinaire) : négatif
**Scoring et évaluation initiaux.** - Score de House-Brackmann : V/VI (paralysie sévère, quelques mouvements résiduels) - Délai d'apparition estimé : entre 24 et 36 heures (otalgies J-2, dysgueusie hier soir, découverte de la paralysie ce matin) - Délai depuis le début : dans la fenêtre thérapeutique optimale des 72 premières heures pour les corticoïdes
**Diagnostic retenu à l'entrée.** Paralysie faciale périphérique gauche complète et homogène (House-Brackmann V/VI), d'apparition rapide (< 72 h), sans autre signe neurologique associé (pas d'atteinte du tronc cérébral, pas de déficit moteur ou sensitif controlatéral, pas d'atteinte des autres paires crâniennes en dehors du VII et du dysgeusie témoignant de l'atteinte du VIIbis intermédiaire), sans éruption cutanée herpétiforme visible, sans atteinte ORL locale identifiée (tympan et CAE normaux, pas d'otite, pas de zona), sans facteur épidémiologique en faveur d'une maladie de Lyme, sans grossesse. Chez une femme de 38 ans en bonne santé habituelle sans facteur de risque cardiovasculaire ni ATCD notable. Le diagnostic clinique le plus probable est une paralysie de Bell (idiopathique), à confirmer par l'élimination des diagnostics différentiels dangereux.
**Objectifs thérapeutiques.** 1. Éliminer avec certitude un AVC pontique (Millard-Gubler) à ne surtout pas manquer, par un examen neurologique complet et méthodique 2. Éliminer un Ramsay Hunt (zona du ganglion géniculé) par un examen ORL soigneux à la recherche de vésicules cachées (CAE, pavillon, palais, langue) 3. Éliminer les autres causes de PFP identifiables par examen clinique et anamnèse (otite, traumatisme, tumeur parotidienne, maladie de Lyme, diabète) 4. Introduire précocement les corticoïdes (< 72 h) : prednisolone 60 mg/j PO × 5 jours puis dégression 10 mg/j × 5 jours 5. Discuter les antiviraux dans les formes sévères (House-Brackmann V-VI) : valacyclovir 1 g × 3/j PO × 7 jours 6. Assurer la protection oculaire cardinale : larmes artificielles à la demande + gel oculaire nocturne + occlusion palpébrale nocturne + consultation ophtalmologique dans les 72 heures 7. Éduquer la patiente : pronostic (70 % récupération complète en 3-6 mois), signes d'alarme, kinésithérapie faciale à débuter après J+7-14 (précoce agressive contre-indiquée car favorise les syncinésies) 8. Organiser le suivi : neurologue / ORL à 7-10 jours, ophtalmologue à 72 heures, kinésithérapeute à J+10-14
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Une femme de 38 ans, sans ATCD notable, se présente aux urgences pour paralysie faciale gauche complète découverte au réveil ce matin, précédée d'otalgies rétro-auriculaires gauches depuis 2 jours et de dysgueusie hier soir. GCS 15, TA 118/72, examen général normal.
Chef, on voit bien la paralysie faciale. C'est une paralysie de Bell, non ? Qu'est-ce que je fais en premier ?
Débuter prednisolone 60 mg PO + valacyclovir 1 g × 3/j sans examen neurologique complet car le diagnostic de paralysie de Bell est évident
Débuter thrombolyse IV altéplase 0,9 mg/kg en urgence car la fenêtre thérapeutique < 4h30 est respectée et le déficit neurologique est certain
Réaliser un examen neurologique complet + examen ORL soigneux avec recherche de vésicules cachées CAE/pavillon/palais + définir le score House-Brackmann initial
Prescrire d'emblée une IRM cérébrale + angio-IRM en urgence pour éliminer un AVC pontique avant toute décision thérapeutique compte tenu de la gravité potentielle
Prescrire ponction lombaire diagnostique immédiate pour rechercher une méningite virale ou une neuroborréliose de Lyme responsable de la paralysie faciale
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Bonne réponse
C. Réaliser un examen neurologique complet + examen ORL soigneux avec recherche de vésicules cachées CAE/pavillon/palais + définir le score House-Brackmann initial
Explication pédagogique
Devant toute paralysie faciale aux urgences, la démarche cardinale repose sur un examen clinique méthodique et complet avant toute décision thérapeutique. L'objectif triple est : (1) confirmer le caractère périphérique de la paralysie et éliminer une paralysie faciale centrale, (2) rechercher activement les signes d'atteinte du tronc cérébral (AVC pontique à ne surtout pas manquer), (3) identifier une étiologie spécifique (Ramsay Hunt, otite, tumeur, Lyme).
**Confirmation du caractère périphérique.** La paralysie faciale périphérique atteint de manière homogène les territoires supérieur ET inférieur du visage : disparition des rides frontales, incapacité à froncer les sourcils, signe de Charles-Bell positif (l'œil part en haut à la tentative de fermeture, la sclère apparaît sous la cornée), effacement du pli naso-génien, chute de la commissure buccale, incapacité à sourire, gonfler la joue, siffler, contracter le peaucier. Le signe des cils est présent (la paupière ne recouvre pas les cils à la fermeture forcée). La paralysie faciale centrale au contraire respecte le territoire supérieur (les 2 hémisphères innervent bilatéralement le muscle frontal), avec préservation des rides frontales, du clignement des paupières et de la fermeture oculaire.
**Recherche des signes d'atteinte du tronc cérébral (AVC pontique).** Le point cardinal aux urgences est de rechercher activement les signes accompagnant l'atteinte du VII qui orienteraient vers une lésion pontique (Millard-Gubler = PFP homolatérale + hémiparésie controlatérale) : vertige, ataxie cérébelleuse, dysarthrie, diplopie, nystagmus, dysphagie, déficit moteur ou sensitif du côté controlatéral, atteinte des autres paires crâniennes. L'AVC pontique représente environ 1 diagnostic pour 400 « Bell » aux urgences (Fahmy Cureus 2020, Fofie Cureus 2025).
**Recherche d'étiologies spécifiques par examen ORL méthodique.** Le Ramsay Hunt (herpès zoster oticus) est un piège cardinal : examen otoscopique bilatéral à la recherche de vésicules dans le CAE, sur le tympan, inspection du pavillon (conque, tragus, hélix) et de la région rétro-auriculaire, examen du palais mou et du 2/3 antérieur de la langue à la recherche d'éruption vésiculeuse (parfois discrète). Recherche d'otite (tympan érythémateux/perforé), de tumeur parotidienne (palpation), de traumatisme récent, d'exposition à des tiques (Lyme).
**Cotation du score House-Brackmann initial** (I à VI) : facteur pronostique majeur, orientant la décision d'ajouter ou non un antiviral aux corticoïdes.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
À H+30 min, l'examen clinique complet a éliminé cliniquement un AVC pontique (aucun signe neurologique associé) et un Ramsay Hunt (pas de vésicules). Le tableau est typique de paralysie de Bell : PFP gauche complète homogène, HB V/VI, apparition dans les dernières 24-36 heures, sans autre signe.
Chef, quels examens complémentaires en urgence tu veux ?
Bilan minimal glycémie + NFS + CRP suffisant si tableau typique, imagerie IRM différée si atypique, PL et sérologies non systématiques
TDM des rochers en urgence chez tout patient avec paralysie faciale périphérique pour éliminer une fracture du rocher ou une otite chronique cholestéatomateuse
Sérologies HSV, VZV, EBV, CMV, HIV, Lyme, syphilis en urgence pour identifier l'étiologie virale ou bactérienne responsable avant tout traitement corticoïde
IRM cérébrale + angio-IRM en urgence systématique chez tout patient avec paralysie faciale périphérique pour éliminer un AVC vertébro-basilaire ou un neurinome
Scanner cérébral sans injection en urgence chez tout patient avec paralysie faciale périphérique pour éliminer un accident vasculaire hémorragique protubérantiel
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A. Bilan minimal glycémie + NFS + CRP suffisant si tableau typique, imagerie IRM différée si atypique, PL et sérologies non systématiques
Explication pédagogique
La paralysie de Bell est un DIAGNOSTIC CLINIQUE et un diagnostic d'EXCLUSION. Les recommandations AAO-HNS 2013 (Baugh) et AAN 2012 (Gronseth) sont claires : dans le tableau typique de paralysie de Bell (PFP unilatérale complète homogène d'apparition rapide sans autre signe neurologique ni atteinte ORL locale identifiée), aucun examen complémentaire n'est requis en urgence en dehors d'un bilan minimal simple.
**Bilan minimal aux urgences dans le tableau typique.** - Glycémie capillaire à jeun ou glycémie veineuse (le diabète est un facteur de risque et un facteur pronostique péjoratif, à dépister systématiquement — la Bell est plus fréquente et de moins bon pronostic chez le diabétique) - NFS-plaquettes (élimine une hémopathie sous-jacente rare) - CRP (élimine une infection systémique sous-jacente) - Ionogramme, créatinine (préambule à la corticothérapie) - Test de grossesse chez la femme en âge de procréer (préambule à la corticothérapie et éventuellement aux antiviraux)
**Bilan élargi UNIQUEMENT en cas de tableau atypique :** - IRM cérébrale + rochers + injection : suspicion de cause centrale (signes neurologiques associés), paralysie bilatérale, récidive, atteinte d'autres paires crâniennes, absence d'amélioration à 3 mois - Sérologies de Lyme (Elisa puis Western Blot si positif) : uniquement en contexte épidémiologique (piqûre de tique récente, séjour en zone endémique, érythème chronique migrant, arthrite, autres signes systémiques) - Sérologie HIV : à discuter en cas de facteurs de risque - Sérologie syphilis : à discuter en cas de facteurs de risque - PL : atteinte bilatérale, autres paires crâniennes, syndrome méningé, fièvre persistante, contexte fort de Lyme ou GBS
**Chez cette patiente** de 38 ans en bonne santé habituelle, sans facteur épidémiologique, avec tableau clinique typique et parfaitement mono-symptomatique, le bilan minimal (glycémie + NFS + CRP + iono + créat + test de grossesse) est suffisant. Aucune imagerie systématique. Aucune sérologie systématique. Aucune PL.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+45 min, diagnostic clinique de paralysie de Bell HB V/VI confirmé, bilan minimal normal, patient dans la fenêtre thérapeutique optimale des corticoïdes (< 72 h). L'externe s'interroge sur l'indication d'une imagerie IRM à programmer dans les jours suivants.
Chef, on programme quand même une IRM à distance ou pas ? Dans quelles indications ?
TDM des rochers dans les 24-48 heures chez tout patient avec paralysie faciale périphérique pour éliminer une fracture du rocher ou une lésion tumorale
IRM cérébrale et angio-IRM en urgence dans les 6 heures chez tout patient avec paralysie faciale périphérique pour éliminer un AVC vertébro-basilaire non symptomatique
IRM cérébrale et des rochers à programmer chez tout patient avec paralysie faciale pour éliminer un neurinome acoustique dans les 3 mois
IRM cérébrale et des rochers si tableau atypique (récidive, bilatérale, autres signes neurologiques, absence d'amélioration à 3 mois), non systématique si tableau typique
IRM cérébrale et cervicale en semi-urgence chez tout patient avec paralysie faciale pour éliminer dissection vertébrale ou tumeur glomique
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D. IRM cérébrale et des rochers si tableau atypique (récidive, bilatérale, autres signes neurologiques, absence d'amélioration à 3 mois), non systématique si tableau typique
Explication pédagogique
La stratégie d'imagerie dans la paralysie faciale périphérique est nuancée selon le tableau clinique (AAO-HNS 2013 Baugh, AAN 2012 Gronseth, guide japonais 2023). Dans le tableau typique de paralysie de Bell (PFP unilatérale complète homogène d'apparition rapide sans autre signe neurologique ni atteinte ORL locale identifiée), l'imagerie n'est PAS systématique et n'apporte pas de bénéfice diagnostique.
**Indications d'IRM cérébrale et des rochers avec injection (à programmer en semi-urgence) :** - Récidive de paralysie faciale (recherche de tumeur du VII : schwannome, méningiome, tumeur parotidienne) - Paralysie bilatérale (Guillain-Barré, sarcoïdose, neuroborréliose, HIV, lymphome, syndrome de Melkersson-Rosenthal) - Signes neurologiques associés (suspicion d'AVC pontique, sclérose en plaques) - Atteinte d'autres paires crâniennes - Absence d'amélioration à 3 mois (recherche d'une cause organique méconnue : schwannome vestibulaire ou du VII, méningiome, tumeur parotidienne, sarcoïdose, tumeur glomique) - Terrain immunodéprimé, cancer connu
**Séquences IRM utiles :** T1, T2, FLAIR, DWI (recherche d'AVC), T1 avec injection de gadolinium (recherche de tumeur, rehaussement du VII sur son trajet intra-pétreux caractéristique du Bell et du Ramsay Hunt), séquences dédiées rochers CISS 3D. L'ARM du polygone de Willis complète le bilan si suspicion vasculaire.
**Chez cette patiente** avec tableau parfaitement typique, aucune imagerie n'est nécessaire aux urgences ni en semi-urgence. Une IRM cérébrale et des rochers avec injection ne sera programmée qu'en cas d'absence d'amélioration à 3 mois, à la consultation de suivi neurologique.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
À H+1 h, diagnostic clinique de paralysie de Bell gauche HB V/VI confirmé, dans la fenêtre thérapeutique < 72 h, sans contre-indication aux corticoïdes ni aux antiviraux (grossesse négative, glycémie normale, fonction rénale normale, pas d'immunodépression). Vous prescrivez le traitement de 1ère ligne.
OK, quel traitement tu retiens pour cette patiente avec House-Brackmann V ?
Amoxicilline-acide clavulanique 1 g × 3/j × 10 j en 1ère intention car la paralysie de Bell est due à une réactivation bactérienne
Prednisone 20 mg/j × 21 j en dégression très progressive car les schémas courts à forte dose sont associés à un risque de rebond
Corticothérapie IV forte dose méthylprednisolone 500 mg × 3 j puis relais oral en dégression sur 30 j car voie orale insuffisamment biodisponible
Aciclovir 800 mg × 5/j × 7 j en monothérapie car la paralysie de Bell est due à une réactivation virale HSV-1 nécessitant antiviral spécifique
Prednisolone 60 mg/j × 5 j puis dégression sur 5 j + valacyclovir 1 g × 3/j × 7 j + protection oculaire + suivi
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E. Prednisolone 60 mg/j × 5 j puis dégression sur 5 j + valacyclovir 1 g × 3/j × 7 j + protection oculaire + suivi
Explication pédagogique
Le traitement de 1ère ligne de la paralysie de Bell repose sur trois piliers indissociables : (1) corticothérapie précoce, (2) antiviraux dans les formes sévères, (3) protection oculaire cardinale.
**(1) Corticothérapie précoce.** La corticothérapie est le traitement de référence de la paralysie de Bell, avec une recommandation forte des guidelines internationales (AAN 2012 recommandation « A », AAO-HNS 2013 « strong recommendation », Cochrane Sullivan 2016). Le schéma standard est : **prednisolone 60 mg/j PO en une prise matinale pendant 5 jours puis dégression rapide de 10 mg/j pendant 5 jours** (dose cumulée 450 mg, durée totale 10 jours). Le schéma alternatif équivalent est prednisone 1 mg/kg/j × 7 jours. Le bénéfice est démontré par les essais fondateurs Sullivan NEJM 2007 (Scottish trial : réduction significative de la récupération incomplète à 9 mois, HR 2,44 IC95 % 1,50-3,98) et Engström Lancet Neurol 2008 (Scandinavian trial). Le point cardinal est le délai d'introduction : **< 72 heures pour un bénéfice optimal**, avec perte d'efficacité au-delà (indication maintenue jusqu'à 5-7 jours mais bénéfice moindre).
**(2) Antiviraux (valacyclovir).** L'ajout d'un antiviral aux corticoïdes est débattu et dépend de la sévérité initiale. Les guidelines AAN 2012 concluent à un possible bénéfice modeste (< 7 % d'amélioration de la récupération) sans preuve solide dans les formes légères. Cochrane Gagyor 2019 et méta-analyse
Étape 5
Décision 5
Information clinique
À H+1 h 30, patiente stabilisée, traitement prescrit, prête à sortir avec consultations organisées. Vous formez l'externe sur les points cardinaux de la prise en charge de la paralysie de Bell.
Chef, avant qu'elle sorte, il y a des points cardinaux que je veux vérifier. Parmi les propositions, lesquelles sont vraies ?
La récupération fonctionnelle complète est attendue chez 100 % des patients traités par corticoïdes précoces + antiviraux dans un délai maximal de 30 jours
La kinésithérapie faciale doit débuter après J+7-14, la kinésithérapie précoce agressive avant J+7 favorise les syncinésies (contractions involontaires simultanées)
Le délai d'introduction des corticoïdes < 72 heures est cardinal : au-delà, le bénéfice sur la récupération fonctionnelle diminue significativement (Sullivan 2007, Engström 2008)
L'antibiothérapie prophylactique par amoxicilline est recommandée dans la paralysie de Bell pour prévenir la surinfection bactérienne du ganglion géniculé enflammé
Le score House-Brackmann initial (IV-V-VI = sévère) est un facteur pronostique majeur et justifie l'ajout d'antiviraux aux corticoïdes selon Cochrane Gagyor 2019
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Bonne réponse
B. La kinésithérapie faciale doit débuter après J+7-14, la kinésithérapie précoce agressive avant J+7 favorise les syncinésies (contractions involontaires simultanées) C. Le délai d'introduction des corticoïdes < 72 heures est cardinal : au-delà, le bénéfice sur la récupération fonctionnelle diminue significativement (Sullivan 2007, Engström 2008) E. Le score House-Brackmann initial (IV-V-VI = sévère) est un facteur pronostique majeur et justifie l'ajout d'antiviraux aux corticoïdes selon Cochrane Gagyor 2019
Explication pédagogique
**A. Délai des corticoïdes < 72 heures.** Cardinal. Les essais fondateurs Sullivan NEJM 2007 (Scottish Bell's Palsy Study) et Engström Lancet Neurol 2008 (Scandinavian Bell's Palsy Study) ont démontré le bénéfice majeur de la corticothérapie introduite dans les 72 premières heures : réduction de la récupération incomplète (HR 2,44 IC95 % 1,50-3,98 en faveur des corticoïdes). Au-delà de 72 heures, le bénéfice diminue mais reste présent jusqu'à 5-7 jours (indication maintenue). Au-delà de 7 jours, l'indication devient discutable et se discute au cas par cas. Ce point cardinal explique pourquoi la paralysie faciale périphérique aux urgences est une urgence relative où le retard de consultation ou d'introduction du traitement peut compromettre la récupération.
**C. Score House-Brackmann initial et indication des antiviraux.** Le score House-Brackmann (I à VI) est le score standard d'évaluation de la sévérité de la paralysie faciale, et un facteur pronostique majeur de récupération fonctionnelle. Les grades sévères (IV = paralysie modérée à sévère, V = paralysie sévère avec mouvements minimes, VI = paralysie totale sans aucun mouvement) sont associés à un pronostic moins bon et bénéficient de l'ajout d'antiviraux aux corticoïdes selon Cochrane Gagyor 2019 (RR 0,64 IC95 % 0,41-0,99 pour la récupération incomplète à 6 mois avec antiviraux + corticoïdes vs corticoïdes seuls dans les formes sévères). La méta-analyse
Étape 6
Décision 6
Information clinique
À H+2 h, patiente prête à sortir avec ordonnance et suivi organisé. Vous formez l'interne sur les mentions distinctives et les autres causes de paralysie faciale à connaître aux urgences.
Concernant les autres causes de paralysie faciale à ne pas manquer, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Le syndrome de Millard-Gubler (AVC pontique) associe paralysie faciale périphérique homolatérale + hémiparésie controlatérale, impose IRM cérébrale en urgence
La paralysie faciale bilatérale doit faire évoquer un Guillain-Barré, une neuroborréliose de Lyme, une sarcoïdose, une HIV ou une méningite, imposant un bilan étiologique complet
Le Ramsay Hunt (herpès zoster oticus) associe paralysie faciale + otalgies + vésicules dans le CAE / pavillon / palais, imposant antiviraux + corticoïdes précoces
La paralysie faciale récidivante justifie une IRM cérébrale et parotidienne uniquement après 3 récidives car les 2 premières sont statistiquement idiopathiques et bénignes
La paralysie faciale isolée d'apparition brutale sans autre signe neurologique est toujours une paralysie de Bell, aucune imagerie ni bilan étiologique n'est nécessaire
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Bonne réponse
A. Le syndrome de Millard-Gubler (AVC pontique) associe paralysie faciale périphérique homolatérale + hémiparésie controlatérale, impose IRM cérébrale en urgence B. La paralysie faciale bilatérale doit faire évoquer un Guillain-Barré, une neuroborréliose de Lyme, une sarcoïdose, une HIV ou une méningite, imposant un bilan étiologique complet C. Le Ramsay Hunt (herpès zoster oticus) associe paralysie faciale + otalgies + vésicules dans le CAE / pavillon / palais, imposant antiviraux + corticoïdes précoces
Explication pédagogique
**B. Ramsay Hunt syndrome (herpès zoster oticus).** Le syndrome de Ramsay Hunt (RHS type II) est la 2ème cause de paralysie faciale périphérique après la paralysie de Bell. Il est dû à la réactivation du virus varicelle-zona (V
Étape 7
Décision 7
Information clinique
À H+2 h 30, patiente stabilisée traitée éduquée. Vous rédigez le compte-rendu de passage aux urgences pour transmission au médecin traitant, au neurologue, à l'ophtalmologue et au kinésithérapeute.
Rédige la transmission pour le médecin traitant et les consultants. Quelle formulation retiens-tu ?
« J'ai vu une patiente pour paralysie faciale, je la mets sous corticoïdes et antiviraux, à suivre. »
« Paralysie de Bell gauche, prednisolone + valacyclovir, protection oculaire, suivi ORL. »
Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Chers confrères, je vous adresse Mme Souad K., 38 ans, enseignante, résidant à Salé, vue aux urgences HMIMV le 08/09/2026 pour paralysie faciale périphérique gauche complète homogène House-Brackmann V/VI d'apparition rapide diagnostiquée comme paralysie de Bell après élimination clinique des diagnostics différentiels dangereux. B (Background) : Aucun antécédent médical, non fumeuse, aucun traitement chronique, non enceinte, dernières règles il y a 2 semaines. Contexte social : consultation initialement retardée par la banalisation en croyance populaire (« paralysie du froid »), orientée par le voisin médecin. A (Assessment) : Otalgies rétro-auriculaires gauches débutées J-2, dysgueusie hier soir, paralysie découverte au réveil ce matin devant miroir. Examen : PFP gauche complète homogène supérieur + inférieur avec Charles-Bell positif, signe des cils négatif, dysgueusie 2/3 antérieurs langue gauche, hyperacousie discrète. Aucun autre signe neurologique (pas de vertige, ataxie, dysarthrie, diplopie, nystagmus, déficit moteur ou sensitif controlatéral). Examen ORL soigneux : CAE et tympan normaux bilatéraux, PAS de vésicules pavillon / palais / langue. AVC pontique et Ramsay Hunt éliminés cliniquement. Score House-Brackmann V/VI (paralysie sévère). Fenêtre thérapeutique < 72 h. Bilan minimal aux urgences : glycémie 1,05 g/L, NFS normale, iono/créat normaux, test de grossesse négatif. Aucune imagerie systématique (tableau typique). R (Recommendation) : Ordonnance remise ce jour : (1) prednisolone 60 mg/j PO en 1 prise matinale × 5 j puis dégression 50/40/30/20/10 mg/j × 5 j, (2) valacyclovir 1 g × 3/j PO × 7 j (indication renforcée par HB V/VI selon Cochrane Gagyor 2019), (3) protection oculaire cardinale : larmes artificielles hyaluronate horaire journée + gel carbomer nocturne + occlusion palpébrale nocturne par pansement adhésif, (4) IPP en couverture gastrique le temps de la corticothérapie, (5) surveillance glycémique capillaire biquotidienne à domicile. Éducation : signes d'alarme (rougeur oculaire, douleur oculaire, baisse d'acuité visuelle, apparition d'autres signes neurologiques = reconsultation urgente). Consultations organisées : (a) ophtalmologiste sous 72 h pour évaluation cornéenne (tonométrie, fluorescéine, sécrétion lacrymale), (b) neurologue / ORL à 7-10 jours pour réévaluation clinique et House-Brackmann de suivi, (c) kinésithérapie faciale spécialisée à débuter à J+7-14 (jamais avant, risque de syncinésies), 2-3 séances/semaine, (d) médecin traitant sous 7 jours pour surveillance glycémique et effets indésirables corticoïdes, (e) arrêt de travail 3 semaines délivré. Pronostic : 70 % récupération complète en 3-6 mois, 15-20 % séquelles modérées, 5-10 % séquelles sévères ou syncinésies. IRM cérébrale + rochers à programmer UNIQUEMENT si absence d'amélioration à 3 mois ou apparition de signes atypiques (récidive, bilatéralité, autres signes neurologiques). »
« Patient avec paralysie faciale périphérique gauche, sortie avec ordonnance, à voir. »
« Femme 38 ans avec paralysie faciale, traitée aux urgences, à revoir en consultation. »
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Bonne réponse
C. Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Chers confrères, je vous adresse Mme Souad K., 38 ans, enseignante, résidant à Salé, vue aux urgences HMIMV le 08/09/2026 pour paralysie faciale périphérique gauche complète homogène House-Brackmann V/VI d'apparition rapide diagnostiquée comme paralysie de Bell après élimination clinique des diagnostics différentiels dangereux. B (Background) : Aucun antécédent médical, non fumeuse, aucun traitement chronique, non enceinte, dernières règles il y a 2 semaines. Contexte social : consultation initialement retardée par la banalisation en croyance populaire (« paralysie du froid »), orientée par le voisin médecin. A (Assessment) : Otalgies rétro-auriculaires gauches débutées J-2, dysgueusie hier soir, paralysie découverte au réveil ce matin devant miroir. Examen : PFP gauche complète homogène supérieur + inférieur avec Charles-Bell positif, signe des cils négatif, dysgueusie 2/3 antérieurs langue gauche, hyperacousie discrète. Aucun autre signe neurologique (pas de vertige, ataxie, dysarthrie, diplopie, nystagmus, déficit moteur ou sensitif controlatéral). Examen ORL soigneux : CAE et tympan normaux bilatéraux, PAS de vésicules pavillon / palais / langue. AVC pontique et Ramsay Hunt éliminés cliniquement. Score House-Brackmann V/VI (paralysie sévère). Fenêtre thérapeutique < 72 h. Bilan minimal aux urgences : glycémie 1,05 g/L, NFS normale, iono/créat normaux, test de grossesse négatif. Aucune imagerie systématique (tableau typique). R (Recommendation) : Ordonnance remise ce jour : (1) prednisolone 60 mg/j PO en 1 prise matinale × 5 j puis dégression 50/40/30/20/10 mg/j × 5 j, (2) valacyclovir 1 g × 3/j PO × 7 j (indication renforcée par HB V/VI selon Cochrane Gagyor 2019), (3) protection oculaire cardinale : larmes artificielles hyaluronate horaire journée + gel carbomer nocturne + occlusion palpébrale nocturne par pansement adhésif, (4) IPP en couverture gastrique le temps de la corticothérapie, (5) surveillance glycémique capillaire biquotidienne à domicile. Éducation : signes d'alarme (rougeur oculaire, douleur oculaire, baisse d'acuité visuelle, apparition d'autres signes neurologiques = reconsultation urgente). Consultations organisées : (a) ophtalmologiste sous 72 h pour évaluation cornéenne (tonométrie, fluorescéine, sécrétion lacrymale), (b) neurologue / ORL à 7-10 jours pour réévaluation clinique et House-Brackmann de suivi, (c) kinésithérapie faciale spécialisée à débuter à J+7-14 (jamais avant, risque de syncinésies), 2-3 séances/semaine, (d) médecin traitant sous 7 jours pour surveillance glycémique et effets indésirables corticoïdes, (e) arrêt de travail 3 semaines délivré. Pronostic : 70 % récupération complète en 3-6 mois, 15-20 % séquelles modérées, 5-10 % séquelles sévères ou syncinésies. IRM cérébrale + rochers à programmer UNIQUEMENT si absence d'amélioration à 3 mois ou apparition de signes atypiques (récidive, bilatéralité, autres signes neurologiques). »
Explication pédagogique
Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard international de communication médicale, particulièrement pertinent lorsque plusieurs consultants (médecin traitant, neurologue, ORL, ophtalmologue, kinésithérapeute) sont impliqués dans le suivi. Elle assure une compréhension immédiate et complète du parcours, du raisonnement diagnostique et thérapeutique, des actions déjà entreprises, et des attendus pour le suivi.
La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif de consultation, antécédents pertinents avec le contexte socioculturel (banalisation initiale en « paralysie du froid » — piège fréquent au Maroc), histoire précise avec chronologie, examen neurologique et ORL détaillés avec précision explicite de l'élimination des diagnostics différentiels dangereux (AVC pontique et Ramsay Hunt), scoring pronostique (House-Brackmann V/VI), bilan minimal réalisé avec précision du non-recours à l'imagerie systématique (justification par tableau typique), traitement prescrit avec doses et durée précises, éducation faite, consultations organisées avec délais précis, pronostic annoncé, conditions de recours à l'imagerie différée.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Distinguer cliniquement une paralysie faciale périphérique (atteinte territoire supérieur + inférieur, signe de Charles-Bell, signe des cils, dysgueusie éventuelle, hyperacousie éventuelle) d'une paralysie faciale centrale (respect du territoire supérieur, signes neurologiques associés)
Rechercher activement les signes d'AVC pontique à ne surtout pas manquer (Millard-Gubler = PFP homolatérale + hémiparésie controlatérale, mais aussi vertige, ataxie, dysarthrie, diplopie, nystagmus, dysphagie) — 1 diagnostic pour 400 « Bell » aux urgences aux États-Unis (Fahmy Cureus 2020, Fofie Cureus 2025)
Réaliser un examen ORL méthodique complet à la recherche de vésicules cachées (CAE, tragus, conque, pavillon, palais mou, langue) pour ne pas manquer un Ramsay Hunt (indication d'antiviraux + corticoïdes précoces)
Poser le diagnostic clinique de paralysie de Bell (diagnostic d'exclusion) sans imagerie systématique dans le tableau typique (AAO-HNS 2013 : « ne pas prescrire d'imagerie de routine »)
Prescrire les corticoïdes précocement (dans les 72 premières heures) : prednisolone 60 mg/j PO × 5 jours puis dégression 10 mg/j × 5 jours (recommandation forte AAN 2012 + Sullivan NEJM 2007 + Engström Lancet Neurol 2008 + Cochrane Sullivan 2016)
Discuter l'ajout des antiviraux (valacyclovir 1 g × 3/j × 7 jours) dans les formes sévères House-Brackmann V-VI (Zhu Am J Otolaryngol 2025 méta-analyse : bénéfice sur les formes sévères RR 0,64)
Assurer la protection oculaire cardinale pour prévenir la kératite d'exposition et l'ulcération cornéenne
Éviter les erreurs classiques : antiviraux seuls (contre-productif), antibiothérapie inutile, kinésithérapie précoce agressive (syncinésies), imagerie systématique
Reconnaître les mentions distinctives : Ramsay Hunt (antiviraux OBLIGATOIRES + corticoïdes), AVC pontique (thrombolyse si fenêtre), maladie de Lyme (sérologie + doxycycline), Guillain-Barré bilatéral (IgIV + surveillance respiratoire)
Organiser le suivi multidisciplinaire (neurologue/ORL/ophtalmologue/kinésithérapeute)
Points clés à retenirAfficher les points clés
La paralysie faciale périphérique aux urgences est un diagnostic clinique reposant sur l'examen neurologique + examen ORL méticuleux. Le principe cardinal est d'éliminer les diagnostics différentiels dangereux avant de porter le diagnostic de paralysie de Bell (diagnostic d'exclusion).
L'AVC pontique (syndrome de Millard-Gubler = PFP homolatérale + hémiparésie controlatérale) représente environ 1 diagnostic pour 400 « Bell » aux urgences (Fahmy Cureus 2020, Fofie Cureus 2025). Rechercher activement les signes du tronc cérébral : vertige, ataxie, dysarthrie, diplopie, nystagmus, déficit moteur ou sensitif controlatéral, dysphagie.
Le Ramsay Hunt (herpès zoster oticus) doit être recherché systématiquement par un examen ORL méticuleux : otoscopie bilatérale (CAE, tympan), inspection du pavillon (conque, tragus), du palais mou et du 2/3 antérieur de la langue à la recherche de vésicules. Antiviraux OBLIGATOIRES si Ramsay Hunt (valacyclovir 1 g × 3/j × 7-10 j) + corticoïdes.
Le traitement de 1ère ligne de la paralysie de Bell repose sur la corticothérapie précoce : prednisolone 60 mg/j PO × 5 jours puis dégression 10 mg/j × 5 jours (dose cumulée 450 mg, durée totale 10 jours). Le délai < 72 heures est cardinal pour un bénéfice optimal (Sullivan NEJM 2007, Engström Lancet Neurol 2008, Cochrane Sullivan 2016).
L'ajout d'antiviraux (valacyclovir 1 g × 3/j PO × 7 jours) est justifié dans les formes sévères House-Brackmann V-VI (Cochrane Gagyor 2019, méta-analyse Zhu Am J Otolaryngol 2025). Les antiviraux SEULS sont moins efficaces que les corticoïdes seuls et sont contre-productifs.
La protection oculaire est cardinale pour prévenir la kératite d'exposition et l'ulcération cornéenne : larmes artificielles hyaluronate horaire en journée + gel carbomer nocturne + occlusion palpébrale nocturne par pansement adhésif + consultation ophtalmologique sous 72 heures.
L'imagerie (IRM cérébrale et rochers avec injection) n'est PAS systématique dans le tableau typique (AAO-HNS 2013 « strong recommendation against routine imaging »). Elle est indiquée en cas de tableau atypique : récidive, bilatéralité, signes neurologiques associés, atteinte d'autres paires crâniennes, absence d'amélioration à 3 mois.
La kinésithérapie faciale doit débuter APRÈS J+7-14. La kinésithérapie précoce agressive avant J+7 favorise les SYNCINÉSIES (contractions involontaires simultanées invalidantes permanentes).
Le pronostic est globalement favorable mais non systématique : 70 % de récupération complète en 3-6 mois, 15-20 % de séquelles modérées, 5-10 % de séquelles sévères ou syncinésies. Facteurs de mauvais pronostic : House-Brackmann initial ≥ V, absence d'amélioration à 3 semaines, âge > 60 ans, diabète, HTA, grossesse.
La paralysie faciale bilatérale est TOUJOURS pathologique et impose un bilan étiologique complet (Guillain-Barré, neuroborréliose, sarcoïdose, HIV, méningite, lymphome). La paralysie faciale récidivante justifie une IRM cérébrale + parotidienne avec injection dès la 2ème épisode (recherche de tumeur du VII, sarcoïdose, syndrome de Melkersson-Rosenthal).