Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Il est 13h20 en garde de jour au Service des Urgences et Médecine de Catastrophe de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat. Une femme est amenée par sa famille en salle de déchocage après avoir ingéré un produit ménager caustique, avec douleurs et hypersialorrhée.
**Identité et contexte social.** Mme Khadija M., 34 ans, résidant à Rabat. Amenée par sa famille après ingestion d'un produit ménager caustique (déboucheur/soude ou eau de Javel concentrée — produits fréquents dans les accidents domestiques et les intoxications volontaires au Maroc), dans un contexte à préciser (accidentel ou volontaire).
**Antécédents.** - À préciser (contexte psychiatrique éventuel si ingestion volontaire — à évaluer secondairement, une fois la prise en charge somatique assurée ; les ingestions volontaires impliquent souvent de plus grandes quantités et des lésions plus graves) - Pas d'antécédent digestif chronique connu déclaré - Pas d'allergie médicamenteuse connue
**Histoire de la situation actuelle (recueil avec la famille et le patient).** - Ingestion d'un produit ménager CAUSTIQUE (nature, concentration et quantité à préciser : produit acide ou basique/alcalin ; forme liquide ou solide/cristaux ; volume) il y a environ 1 heure - Rapidement : DOULEURS buccales, rétrosternales et épigastriques, HYPERSIALORRHÉE (bave, difficulté à avaler la salive), DYSPHAGIE, brûlures - La famille a apporté le contenant du produit (identification cardinale : nature, pH, concentration) - À l'accueil, la famille a « voulu la faire vomir et lui faire boire du lait pour neutraliser » (gestes réflexes à ne PAS faire — voir plus loin) - 13h20 : arrivée aux urgences HMIMV en salle de déchocage
**Reconnaissance et évaluation initiale.** - L'ingestion de caustique provoque des BRÛLURES CHIMIQUES des voies digestives (bouche, pharynx, œsophage, estomac) et peut atteindre les VOIES AÉRIENNES (larynx, épiglotte), avec un risque de PERFORATION (œsophagienne/gastrique), de MÉDIASTINITE, de péritonite, de détresse respiratoire, et à distance de STÉNOSES cicatricielles - La gravité dépend de la nature du produit (acide/base, concentration), de la quantité, de la forme, du délai et du terrain
**Examen clinique à l'arrivée (13h25).**
**État général et voies aériennes.** Patiente consciente, algique, anxieuse. HYPERSIALORRHÉE, dysphagie. Recherche de signes d'ATTEINTE DES VOIES AÉRIENNES (dysphonie, voix modifiée, stridor, dyspnée, détresse respiratoire — l'atteinte laryngée est une urgence vitale) et de signes de PERFORATION (douleur thoracique/abdominale intense, défense/contracture abdominale, emphysème sous-cutané cervical, état de choc).
**Constantes.** FR 20/min, SpO2 97 % en air ambiant, FC 100/min, TA 130/80 mmHg, T 37,2 °C. Douleur intense (EVA 8/10).
**Examen orienté.** - Cavité buccale et oropharynx : recherche de LÉSIONS (érythème, œdème, ulcérations, brûlures des lèvres, de la langue, du pharynx) — à noter : l'ABSENCE de lésions buccales n'exclut PAS une atteinte œsophagienne ou gastrique (piège) - Voies aériennes : recherche de dysphonie, stridor, dyspnée (atteinte laryngée) - Thorax : recherche de signes de perforation œsophagienne/médiastinite (douleur thoracique, emphysème sous-cutané cervical) - Abdomen : recherche de signes de perforation gastrique/péritonite (défense, contracture, douleur intense) - Signes de gravité : détresse respiratoire, signes de perforation, état de choc, atteinte laryngée
**Point cardinal (gestes CONTRE-INDIQUÉS).** Dans l'ingestion de caustiques, plusieurs gestes réflexes « naturels » sont FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉS car dangereux : NE PAS faire VOMIR (ré-exposition de l'œsophage au caustique, risque de perforation, d'inhalation), NE PAS tenter de NEUTRALISER (acide par base ou inversement, ni « faire boire du lait/de l'eau en grande quantité » : risque de réaction EXOTHERMIQUE aggravant les lésions, de vomissements), NE PAS poser de SONDE GASTRIQUE à l'aveugle (risque de perforation), NE PAS faire de LAVAGE GASTRIQUE (ré-exposition, perforation), NE PAS donner de CHARBON activé (inefficace sur les caustiques, gêne l'endoscopie).
**Situation retenue à l'entrée.** Ingestion de produit CAUSTIQUE il y a environ 1 heure chez une femme de 34 ans, avec douleurs, hypersialorrhée et dysphagie (brûlure caustique digestive), sans signe franc de perforation ni de détresse respiratoire à l'examen initial (à réévaluer). URGENCE : évaluation de la gravité (voies aériennes, signes de perforation), identification du produit (nature, pH, concentration, quantité), PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE en s'abstenant des gestes contre-indiqués (ne pas faire vomir, ne pas neutraliser, ne pas faire boire, pas de sonde à l'aveugle ni de lavage), et ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE (dans les 6-24 heures, en l'absence de signes de perforation) pour évaluer les lésions et guider la prise en charge. Le contexte (accidentel/volontaire) sera évalué secondairement (avis psychiatrique si volontaire, une fois la prise en charge somatique assurée).
**Objectifs thérapeutiques.** 1. Reconnaître l'ingestion de caustique et évaluer la GRAVITÉ : atteinte des VOIES AÉRIENNES (dysphonie, stridor, dyspnée — urgence vitale), signes de PERFORATION (thoracique/abdominale), état de choc 2. IDENTIFIER LE PRODUIT (nature acide/base, concentration, forme, quantité, pH) — le contenant apporté par la famille est cardinal ; contacter le Centre Anti Poison (CAPM) 3. S'ABSTENIR des gestes CONTRE-INDIQUÉS : NE PAS faire vomir, NE PAS neutraliser, NE PAS faire boire, NE PAS poser de sonde gastrique à l'aveugle, NE PAS faire de lavage gastrique, NE PAS donner de charbon activé 4. Assurer la prise en charge symptomatique : à jeun strict, antalgie, oxygène si besoin, abord veineux, IPP, monitorage ; sécurisation des voies aériennes si atteinte laryngée (intubation/abord chirurgical anticipés par une équipe experte) 5. Réaliser une imagerie (radiographie thoracique/abdominale, TDM thoraco-abdominale) selon le contexte pour rechercher une perforation/complication, et orienter 6. Réaliser l'ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE (dans les 6-24 heures, en l'absence de signes de perforation ou d'instabilité) pour évaluer les lésions (classification de Zargar) et guider la prise en charge 7. Orienter selon la gravité (réanimation, chirurgie viscérale/thoracique en cas de perforation/nécrose, gastro-entérologie) ; la CHIRURGIE en urgence est indiquée en cas de perforation/nécrose transmurale 8. Anticiper les complications précoces (perforation, médiastinite, détresse respiratoire, hémorragie) et tardives (STÉNOSES œsophagiennes/gastriques, risque néoplasique à très long terme) 9. Évaluer le contexte (accidentel/volontaire), solliciter un avis psychiatrique en cas d'ingestion volontaire (une fois la prise en charge somatique assurée), et prévenir (sécurité domestique, produits ménagers hors de portée) 10. Structurer une transmission complète et hiérarchisée selon le format SBAR
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Une femme de 34 ans a ingéré un produit ménager caustique il y a 1 heure, avec douleurs, hypersialorrhée et dysphagie. La famille a voulu la faire vomir et lui faire boire du lait. L'externe veut poser une sonde gastrique et faire un lavage.
Chef, on pose une sonde gastrique et on fait un lavage pour évacuer le produit, et on lui fait boire du lait pour neutraliser ?
Administrer du charbon activé à forte dose en 1ère intention pour adsorber le produit caustique ingéré et limiter son absorption
Neutraliser le caustique en faisant boire une solution acide ou basique opposée au produit ingéré pour rétablir un pH neutre
Faire vomir, faire boire du lait pour neutraliser, poser une sonde gastrique et faire un lavage gastrique pour évacuer le produit caustique
S'abstenir des gestes contre-indiqués (ne pas faire vomir, ni neutraliser, ni faire boire, ni sonde à l'aveugle, ni lavage), évaluer la gravité, identifier le produit
Renvoi à domicile avec des antiacides car l'ingestion de caustique est bénigne en l'absence de lésions buccales visibles
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Bonne réponse
D. S'abstenir des gestes contre-indiqués (ne pas faire vomir, ni neutraliser, ni faire boire, ni sonde à l'aveugle, ni lavage), évaluer la gravité, identifier le produit
Explication pédagogique
Dans l'ingestion de caustiques, plusieurs gestes réflexes « naturels » sont FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉS car ils AGGRAVENT les lésions. La démarche cardinale est de s'en abstenir, d'évaluer la gravité et d'identifier le produit (Hoffman NEJM 2020, Chirica Lancet 2017, Bonavina WSES 2015, CAPM).
**Gestes CONTRE-INDIQUÉS (à ne PAS faire).** - NE PAS faire VOMIR (ni provoquer les vomissements) : la ré-exposition de l'œsophage au caustique lors du vomissement AGGRAVE les lésions et expose à la perforation et à l'inhalation - NE PAS tenter de NEUTRALISER (acide par base ou inversement) ni faire boire du lait/de l'eau en grande quantité : risque de réaction EXOTHERMIQUE (dégagement de chaleur) aggravant les brûlures, et de vomissements - NE PAS poser de SONDE GASTRIQUE À L'AVEUGLE : risque de PERFORATION d'un œsophage fragilisé - NE PAS faire de LAVAGE GASTRIQUE : ré-exposition, perforation - NE PAS donner de CHARBON activé : inefficace sur les caustiques, et il gêne l'endoscopie ultérieure
**Démarche cardinale.** - ÉVALUER LA GRAVITÉ : atteinte des voies aériennes (dysphonie, stridor, dyspnée), signes de perforation (thoracique/abdominale), état de choc - IDENTIFIER LE PRODUIT (nature acide/base, concentration, forme, quantité, pH) — contenant apporté, Centre Anti Poison (CAPM) - Prise en charge symptomatique : À JEUN STRICT, antalgie, oxygène si besoin, abord veineux, IPP, monitorage ; sécuriser les voies aériennes si atteinte laryngée - Imagerie selon le contexte (perforation/complication) - ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE (6-24 h, en l'absence de signes de perforation) pour évaluer les lésions et guider la prise en charge
**Chez notre patiente**, il faut s'abstenir des gestes contre-indiqués, évaluer la gravité (voies aériennes, perforation), identifier le produit, assurer la prise en charge symptomatique, et organiser l'endoscopie précoce.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
À H+30 min, patiente à jeun, sous antalgie, produit identifié (caustique). Il faut évaluer la gravité et préciser la place de l'imagerie.
OK, comment tu évalues la gravité et qu'est-ce que tu recherches en priorité ?
Faire boire un produit de contraste en grande quantité pour réaliser un transit œsophagien avant toute évaluation clinique de la gravité
Ne rechercher aucun signe de gravité et attendre passivement l'évolution spontanée sans évaluation des voies aériennes ni de perforation
Se fier uniquement à l'absence de lésions buccales pour conclure à l'absence d'atteinte œsophagienne ou gastrique et à la bénignité
Rechercher une atteinte des voies aériennes (dysphonie, stridor, dyspnée) et des signes de perforation (thoracique/abdominale, choc), imagerie (TDM) selon le contexte
Réaliser d'emblée une chirurgie exploratrice systématique chez tout patient ayant ingéré un caustique, sans évaluation ni imagerie préalable
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Bonne réponse
D. Rechercher une atteinte des voies aériennes (dysphonie, stridor, dyspnée) et des signes de perforation (thoracique/abdominale, choc), imagerie (TDM) selon le contexte
Explication pédagogique
L'évaluation de la gravité de l'ingestion de caustique repose sur la recherche des signes d'atteinte des VOIES AÉRIENNES et de PERFORATION, complétée par l'imagerie selon le contexte (Hoffman NEJM 2020, Bonavina WSES 2015, Chirica Lancet 2017).
**Atteinte des voies aériennes (urgence vitale).** - Rechercher : DYSPHONIE, voix modifiée, STRIDOR, DYSPNÉE, détresse respiratoire (atteinte du larynx, de l'épiglotte) - Si atteinte laryngée : SÉCURISATION DES VOIES AÉRIENNES par une équipe experte (intubation prudente ± abord chirurgical anticipé), car l'œdème laryngé peut évoluer vers l'obstruction
**Signes de perforation (urgence chirurgicale).** - PERFORATION ŒSOPHAGIENNE / MÉDIASTINITE : douleur thoracique intense, emphysème sous-cutané cervical, syndrome septique, état de choc - PERFORATION GASTRIQUE / PÉRITONITE : douleur abdominale intense, DÉFENSE/CONTRACTURE abdominale, choc - Ces signes imposent une prise en charge chirurgicale urgente
**Imagerie.** - RADIOGRAPHIE thoracique et de l'abdomen (recherche de pneumomédiastin, pneumopéritoine, épanchement) - TDM THORACO-ABDOMINALE (avec injection) : examen clé pour évaluer l'extension des lésions, rechercher une perforation, une nécrose transmurale, guider l'indication chirurgicale (la TDM a une place croissante dans l'évaluation de la gravité et la décision chirurgicale)
**Point cardinal (piège).** - L'ABSENCE de lésions buccales N'EXCLUT PAS une atteinte œsophagienne ou gastrique : l'évaluation ne doit pas se limiter à l'examen buccal - L'évaluation clinique (voies aériennes, perforation) et l'imagerie orientent, et l'ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE (voir état suivant) évalue les lésions
**Chez notre patiente**, l'évaluation recherche une atteinte des voies aériennes (dysphonie, stridor, dyspnée) et des signes de perforation (thoracique/abdominale, choc), avec imagerie (TDM) selon le contexte, avant l'endoscopie précoce.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+2 h, patiente à jeun, stable, sans signe franc de perforation ni d'atteinte des voies aériennes, produit caustique identifié. Il faut préciser la place de l'endoscopie et l'orientation.
OK, quelle est la place de l'endoscopie et comment on oriente ?
Aucune endoscopie ni évaluation des lésions, l'orientation se faisant à l'aveugle sans évaluation de la gravité des lésions digestives
Endoscopie à réaliser en urgence dans l'heure chez tout patient, y compris en cas de perforation avérée ou d'instabilité hémodynamique
Endoscopie formellement contre-indiquée dans tous les cas d'ingestion de caustique car elle provoque toujours une perforation digestive immédiate
Endoscopie à reporter au-delà de la 2e semaine systématiquement, car elle n'a aucun intérêt à la phase précoce de l'ingestion
Endoscopie digestive haute PRÉCOCE (6-24 h, en l'absence de perforation/instabilité) pour évaluer les lésions (classification de Zargar) et guider la prise en charge et l'orientation
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Bonne réponse
E. Endoscopie digestive haute PRÉCOCE (6-24 h, en l'absence de perforation/instabilité) pour évaluer les lésions (classification de Zargar) et guider la prise en charge et l'orientation
Explication pédagogique
L'ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE est le geste clé pour évaluer les lésions caustiques et guider la prise en charge (
Étape 4
Décision 4
Information clinique
À H+4 h, patiente hospitalisée et surveillée après endoscopie. Vous formez l'interne sur les complications de l'ingestion de caustiques et les points de distinction.
Concernant les complications et les points importants, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
L'ingestion de caustique est toujours bénigne et ne comporte jamais de risque de perforation, de sténose ni d'atteinte des voies aériennes
La neutralisation chimique du caustique par une solution opposée est le traitement de référence et doit être réalisée systématiquement
Les complications tardives incluent les sténoses œsophagiennes/gastriques cicatricielles et, à très long terme, un risque néoplasique œsophagien accru
L'absence de lésions buccales n'exclut pas une atteinte œsophagienne ou gastrique ; l'évaluation ne doit pas se limiter à l'examen de la bouche
Les complications précoces incluent la perforation (œsophagienne/gastrique), la médiastinite, la péritonite, l'atteinte des voies aériennes et l'hémorragie
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Bonne réponse
C. Les complications tardives incluent les sténoses œsophagiennes/gastriques cicatricielles et, à très long terme, un risque néoplasique œsophagien accru D. L'absence de lésions buccales n'exclut pas une atteinte œsophagienne ou gastrique ; l'évaluation ne doit pas se limiter à l'examen de la bouche E. Les complications précoces incluent la perforation (œsophagienne/gastrique), la médiastinite, la péritonite, l'atteinte des voies aériennes et l'hémorragie
Explication pédagogique
**A. Complications précoces.** Cardinal. Les complications PRÉCOCES de l'ingestion de caustique incluent : la PERFORATION (œsophagienne, gastrique), la MÉDIASTINITE (perforation œsophagienne), la PÉRITONITE (perforation gastrique), l'ATTEINTE DES VOIES AÉRIENNES (œdème laryngé, détresse respiratoire), l'HÉMORRAGIE digestive, le choc, la nécrose transmurale. Ce sont des urgences vitales à rechercher activement.
**B. Complications tardives.** Cardinal. Les complications TARDIVES incluent : les STÉNOSES cicatricielles (ŒSOPHAGIENNES surtout, gastriques — responsables de dysphagie, nécessitant des dilatations endoscopiques itératives voire une chirurgie), et à TRÈS LONG TERME un RISQUE NÉOPLASIQUE œsophagien accru (carcinome épidermoïde sur œsophage caustique, justifiant une surveillance à long terme). Ces complications imposent un suivi.
**C. Absence de lésions buccales n'exclut pas l'atteinte digestive.** Cardinal. L'ABSENCE de lésions buccales N'EXCLUT PAS une atteinte œsophagienne ou gastrique grave : les lésions peuvent siéger en aval sans lésion buccale visible. L'évaluation ne doit pas se limiter à l'examen de la bouche (piège cardinal). L'endoscopie évalue les lésions en aval.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
À H+6 h, patiente hospitalisée et surveillée. Vous formez l'équipe sur les points cardinaux de la prise en charge de l'ingestion de caustiques aux urgences.
Chef, parmi ces propositions sur l'ingestion de caustiques, lesquelles sont vraies ?
Ne pas faire vomir, ne pas neutraliser, ne pas faire boire, pas de sonde gastrique à l'aveugle, pas de lavage gastrique, pas de charbon activé
L'endoscopie digestive haute précoce (6-24 h, sans perforation/instabilité) évalue les lésions (Zargar) et guide la prise en charge
La neutralisation chimique par une solution opposée et le lavage gastrique sont les traitements de 1ère intention de l'ingestion de caustiques
Évaluer la gravité (voies aériennes, signes de perforation), identifier le produit, mise à jeun, antalgie, IPP, imagerie selon le contexte
Il faut systématiquement faire vomir et poser une sonde gastrique pour évacuer le caustique dès l'arrivée du patient aux urgences
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Bonne réponse
A. Ne pas faire vomir, ne pas neutraliser, ne pas faire boire, pas de sonde gastrique à l'aveugle, pas de lavage gastrique, pas de charbon activé B. L'endoscopie digestive haute précoce (6-24 h, sans perforation/instabilité) évalue les lésions (Zargar) et guide la prise en charge D. Évaluer la gravité (voies aériennes, signes de perforation), identifier le produit, mise à jeun, antalgie, IPP, imagerie selon le contexte
Explication pédagogique
**A. Gestes contre-indiqués.** Cardinal. Les gestes CONTRE-INDIQUÉS dans l'ingestion de caustiques : NE PAS faire VOMIR, NE PAS NEUTRALISER, NE PAS faire BOIRE (grande quantité), PAS de SONDE GASTRIQUE À L'AVEUGLE, PAS de LAVAGE GASTRIQUE, PAS de CHARBON activé. Ces gestes aggravent les lésions (ré-exposition, réaction exothermique, perforation).
**B. Évaluation et prise en charge symptomatique.** Cardinal. Il faut ÉVALUER la GRAVITÉ (atteinte des voies aériennes, signes de perforation, choc), IDENTIFIER le PRODUIT (nature, concentration, quantité ; contenant, Centre Anti Poison), assurer la prise en charge symptomatique (À JEUN, antalgie, oxygène si besoin, abord veineux, IPP, monitorage), et réaliser l'IMAGERIE (TDM) selon le contexte.
**C. Endoscopie précoce.** Cardinal. L'ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE (6-24 h, en l'absence de perforation/instabilité) évalue les lésions (classification de
Étape 6
Décision 6
Information clinique
À H+8 h, patiente hospitalisée et surveillée après endoscopie. Vous formez l'interne sur le contexte, l'orientation et la prévention.
Concernant le contexte, l'orientation et la prévention, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Après la phase aiguë, aucun suivi n'est nécessaire, même en cas de lésions sévères, et le risque de sténose ou néoplasique est inexistant
Le contexte psychiatrique ne doit jamais être évalué et l'ingestion volontaire ne nécessite aucun avis spécialisé après la prise en charge somatique
La prévention (sécurité domestique, produits ménagers hors de portée et non transvasés dans des contenants alimentaires) et le suivi (sténoses, long terme) sont importants
Le contexte (accidentel/volontaire) doit être évalué ; en cas d'ingestion volontaire, un avis psychiatrique est sollicité une fois la prise en charge somatique assurée
L'orientation dépend de la gravité des lésions (réanimation/chirurgie si lésions sévères, nécrose ou perforation ; hospitalisation et surveillance sinon), en multidisciplinaire
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Bonne réponse
C. La prévention (sécurité domestique, produits ménagers hors de portée et non transvasés dans des contenants alimentaires) et le suivi (sténoses, long terme) sont importants D. Le contexte (accidentel/volontaire) doit être évalué ; en cas d'ingestion volontaire, un avis psychiatrique est sollicité une fois la prise en charge somatique assurée E. L'orientation dépend de la gravité des lésions (réanimation/chirurgie si lésions sévères, nécrose ou perforation ; hospitalisation et surveillance sinon), en multidisciplinaire
Explication pédagogique
**A. Évaluation du contexte.** Cardinal. Le CONTEXTE (ACCIDENTEL ou VOLONTAIRE) doit être évalué. En cas d'INGESTION VOLONTAIRE (tentative de suicide), un AVIS PSYCHIATRIQUE est sollicité, UNE FOIS la prise en charge somatique assurée (les ingestions volontaires impliquent souvent de plus grandes quantités et des lésions plus graves). La prise en charge de la crise suicidaire (évaluation, sécurisation) s'ajoute à la prise en charge somatique.
**B. Orientation selon la gravité.** Cardinal. L'ORIENTATION dépend de la GRAVITÉ des lésions : RÉANIMATION et CHIRURGIE (viscérale/thoracique) en cas de lésions sévères, de NÉCROSE TRANSMURALE ou de PERFORATION ; hospitalisation et surveillance en cas de lésions moins sévères. La prise en charge est MULTIDISCIPLINAIRE (réanimation, chirurgie, gastro-entérologie, ORL, psychiatrie selon le cas).
**C. Prévention et suivi.** Cardinal. La PRÉVENTION est importante : sécurité domestique, produits ménagers CAUSTIQUES rangés HORS DE PORTÉE (enfants), et NON TRANSVASÉS dans des CONTENANTS ALIMENTAIRES (cause fréquente d'ingestion accidentelle — bouteille d'eau contenant un produit caustique), étiquetage, éducation. Le SUIVI est important (dépistage et traitement des STÉNOSES par dilatations, surveillance à long terme du risque néoplasique).
Étape 7
Décision 7
Information clinique
À H+10 h, patiente stabilisée, prise en charge (gestes contre-indiqués évités, évaluation de la gravité, endoscopie précoce réalisée), à transmettre pour la suite.
Tu prends la transmission. Quelle formulation retiens-tu ?
« J'ai une patiente qui a avalé un produit caustique, on la surveille, à voir pour la suite. »
Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite Mme Khadija M., 34 ans, admise il y a 10 heures pour ingestion de produit caustique (produit ménager identifié), avec brûlure caustique digestive, prise en charge et endoscopie précoce réalisées. B (Background) : Ingestion il y a environ 1 heure avant l'admission (nature/concentration du produit identifiées grâce au contenant, Centre Anti Poison contacté), avec douleurs, hypersialorrhée et dysphagie ; contexte (accidentel/volontaire) en cours d'évaluation. A (Assessment) : À l'admission, brûlure caustique digestive sans signe franc initial d'atteinte des voies aériennes ni de perforation (réévalués). Gestes CONTRE-INDIQUÉS ÉVITÉS (pas de vomissements provoqués, pas de neutralisation, pas de boisson, pas de sonde gastrique à l'aveugle, pas de lavage gastrique, pas de charbon). Prise en charge : à jeun strict, antalgie, oxygène disponible, abord veineux, IPP, monitorage ; recherche d'atteinte des voies aériennes (dysphonie, stridor) et de perforation (signes thoraciques/abdominaux) ; imagerie (TDM thoraco-abdominale) selon le contexte. ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE réalisée (dans les 6-24 h) évaluant les lésions (classification de Zargar) et guidant la prise en charge et l'orientation. R (Recommendation) : Orientation selon la gravité des lésions (réanimation/chirurgie viscérale ou thoracique en cas de nécrose transmurale/perforation ; hospitalisation et surveillance sinon), prise en charge multidisciplinaire. Poursuite de la mise à jeun et de la nutrition adaptée selon les lésions, IPP, antalgie. Surveillance des complications précoces (perforation, médiastinite, atteinte des voies aériennes, hémorragie). Suivi des complications tardives (sténoses œsophagiennes/gastriques : dépistage et dilatations ; surveillance à long terme du risque néoplasique). Évaluation du contexte : avis psychiatrique en cas d'ingestion volontaire (une fois la prise en charge somatique assurée). Prévention (sécurité domestique, produits caustiques hors de portée, non transvasés dans des contenants alimentaires). Information de la patiente et de la famille. »
« Ingestion de caustique, gestes contre-indiqués évités, endoscopie précoce réalisée, à orienter selon la gravité des lésions et à surveiller. »
« La patiente a avalé un caustique, on a fait une endoscopie, il faut continuer la surveillance. »
« Femme de 34 ans avec ingestion de caustique, à admettre pour la suite de la prise en charge. »
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Bonne réponse
B. Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite Mme Khadija M., 34 ans, admise il y a 10 heures pour ingestion de produit caustique (produit ménager identifié), avec brûlure caustique digestive, prise en charge et endoscopie précoce réalisées. B (Background) : Ingestion il y a environ 1 heure avant l'admission (nature/concentration du produit identifiées grâce au contenant, Centre Anti Poison contacté), avec douleurs, hypersialorrhée et dysphagie ; contexte (accidentel/volontaire) en cours d'évaluation. A (Assessment) : À l'admission, brûlure caustique digestive sans signe franc initial d'atteinte des voies aériennes ni de perforation (réévalués). Gestes CONTRE-INDIQUÉS ÉVITÉS (pas de vomissements provoqués, pas de neutralisation, pas de boisson, pas de sonde gastrique à l'aveugle, pas de lavage gastrique, pas de charbon). Prise en charge : à jeun strict, antalgie, oxygène disponible, abord veineux, IPP, monitorage ; recherche d'atteinte des voies aériennes (dysphonie, stridor) et de perforation (signes thoraciques/abdominaux) ; imagerie (TDM thoraco-abdominale) selon le contexte. ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE réalisée (dans les 6-24 h) évaluant les lésions (classification de Zargar) et guidant la prise en charge et l'orientation. R (Recommendation) : Orientation selon la gravité des lésions (réanimation/chirurgie viscérale ou thoracique en cas de nécrose transmurale/perforation ; hospitalisation et surveillance sinon), prise en charge multidisciplinaire. Poursuite de la mise à jeun et de la nutrition adaptée selon les lésions, IPP, antalgie. Surveillance des complications précoces (perforation, médiastinite, atteinte des voies aériennes, hémorragie). Suivi des complications tardives (sténoses œsophagiennes/gastriques : dépistage et dilatations ; surveillance à long terme du risque néoplasique). Évaluation du contexte : avis psychiatrique en cas d'ingestion volontaire (une fois la prise en charge somatique assurée). Prévention (sécurité domestique, produits caustiques hors de portée, non transvasés dans des contenants alimentaires). Information de la patiente et de la famille. »
Explication pédagogique
Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour une ingestion de caustique dont la prise en charge implique urgentiste, réanimateur, chirurgien (viscéral/thoracique), gastro-entérologue et psychiatre (si ingestion volontaire). Elle assure une compréhension complète du parcours (gestes contre-indiqués évités, évaluation de la gravité, endoscopie précoce), de l'état actuel, et des attendus (orientation selon la gravité, surveillance des complications, suivi, contexte psychiatrique, prévention).
La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair, contexte et identification du produit, évaluation avec l'abstention des gestes contre-indiqués et la recherche des signes de gravité, place de l'endoscopie précoce (classification de
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître l'ingestion de caustique et évaluer la gravité : atteinte des VOIES AÉRIENNES (dysphonie, stridor, dyspnée), signes de PERFORATION (thoracique/abdominale), état de choc
Identifier le produit (nature acide/base, concentration, forme, quantité, pH) grâce au contenant apporté et au Centre Anti Poison (CAPM)
S'abstenir des gestes CONTRE-INDIQUÉS : ne pas faire vomir, ne pas neutraliser, ne pas faire boire, pas de sonde gastrique à l'aveugle, pas de lavage gastrique, pas de charbon activé
Assurer la prise en charge symptomatique (à jeun strict, antalgie, oxygène si besoin, abord veineux, IPP, monitorage) et sécuriser les voies aériennes en cas d'atteinte laryngée
Réaliser l'imagerie (radiographie, TDM thoraco-abdominale) selon le contexte pour rechercher une perforation/complication
Réaliser l'ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE (6-24 heures, en l'absence de signes de perforation) pour évaluer les lésions (classification de Zargar) et guider la prise en charge
Orienter selon la gravité (réanimation, chirurgie en cas de perforation/nécrose transmurale, gastro-entérologie)
Anticiper les complications précoces (perforation, médiastinite, détresse respiratoire, hémorragie) et tardives (sténoses, risque néoplasique à très long terme)
Évaluer le contexte (accidentel/volontaire), solliciter un avis psychiatrique si volontaire (après la prise en charge somatique), et prévenir (sécurité domestique)
Structurer une transmission complète et hiérarchisée selon le format SBAR
Points clés à retenirAfficher les points clés
Dans l'ingestion de caustiques, plusieurs gestes réflexes « naturels » sont FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉS : NE PAS faire VOMIR (ré-exposition, perforation, inhalation), NE PAS NEUTRALISER (réaction exothermique aggravant les lésions), NE PAS faire BOIRE (grande quantité), PAS de SONDE GASTRIQUE À L'AVEUGLE, PAS de LAVAGE GASTRIQUE (perforation), PAS de CHARBON activé (inefficace, gêne l'endoscopie).
L'évaluation de la GRAVITÉ recherche une ATTEINTE DES VOIES AÉRIENNES (dysphonie, stridor, dyspnée — urgence vitale, sécuriser les voies aériennes) et des signes de PERFORATION (douleur thoracique/abdominale, défense, emphysème sous-cutané, choc — urgence chirurgicale).
L'ABSENCE de LÉSIONS BUCCALES N'EXCLUT PAS une atteinte œsophagienne ou gastrique grave (piège cardinal) : l'évaluation ne se limite pas à l'examen de la bouche.
IDENTIFIER le PRODUIT (nature acide/base, concentration, forme, quantité, pH) est cardinal : contenant apporté, Centre Anti Poison (CAPM).
La prise en charge symptomatique : À JEUN STRICT, antalgie, oxygène si besoin, abord veineux, IPP, monitorage ; sécurisation des voies aériennes en cas d'atteinte laryngée par une équipe experte.
L'IMAGERIE (radiographie, TDM thoraco-abdominale) recherche une perforation/nécrose et guide l'indication chirurgicale (la TDM a une place croissante).
L'ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE PRÉCOCE (6-24 h, en l'absence de perforation/instabilité) évalue les lésions (classification de ZARGAR) et guide la prise en charge, le pronostic et l'orientation. Au-delà de 24-48 h, le risque de perforation lors de l'endoscopie augmente (fenêtre de fragilité tissulaire).
L'ORIENTATION dépend de la gravité : RÉANIMATION et CHIRURGIE (viscérale/thoracique) en cas de NÉCROSE TRANSMURALE/PERFORATION ; hospitalisation et surveillance sinon. Prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE.
Les complications PRÉCOCES : perforation, médiastinite, péritonite, atteinte des voies aériennes, hémorragie. Les complications TARDIVES : STÉNOSES œsophagiennes/gastriques (dilatations), risque NÉOPLASIQUE œsophagien à très long terme (surveillance).
Le CONTEXTE (accidentel/volontaire) est évalué : AVIS PSYCHIATRIQUE en cas d'ingestion volontaire (après la prise en charge somatique). La PRÉVENTION (produits caustiques hors de portée, non transvasés dans des contenants alimentaires, étiquetage) et le SUIVI sont importants.