Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Il est 05h40 en garde de nuit au Service des Urgences et Médecine de Catastrophe de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat. Un homme est amené par le SAMU en salle de déchocage pour un crachat de sang abondant et répété, avec angoisse et gêne respiratoire.
**Identité et contexte social.** M. Hassan T., 52 ans, résidant à Rabat. Antécédent de tuberculose pulmonaire traitée il y a plusieurs années (séquelles possibles), tabagique. Amené par le SAMU devant l'importance et la répétition des crachats sanglants.
**Antécédents.** - Tuberculose pulmonaire traitée il y a plusieurs années (séquelles parenchymateuses possibles : dilatation des bronches, aspergillome sur cavité résiduelle — causes fréquentes d'hémoptysie en contexte marocain de forte endémie tuberculeuse) - Tabagisme actif (risque de cancer bronchique à évoquer) - Pas d'anticoagulant connu (à préciser) - Bronchectasies possibles (dilatation des bronches post-tuberculeuse) - Pas d'autre pathologie chronique connue déclarée - Pas d'allergie médicamenteuse connue
**Histoire de la maladie.** - Depuis quelques jours : quelques crachats striés de sang, non alarmants pour le patient - Cette nuit : survenue de crachats de sang ROUGE VIF, abondants et RÉPÉTÉS, avec sensation de « chaleur » ou de picotement rétrosternal précédant l'effort de toux - Angoisse, gêne respiratoire croissante - Le patient a expectoré une quantité de sang estimée importante (plusieurs crachats abondants) dans un récipient apporté par la famille - 05h40 : arrivée aux urgences HMIMV en salle de déchocage
**Reconnaissance et caractérisation de l'hémoptysie.** - HÉMOPTYSIE = émission de sang par la bouche lors d'un effort de TOUX, provenant des voies aériennes SOUS-glottiques (à distinguer d'une hématémèse — vomissement de sang d'origine digestive — et d'un saignement ORL/épistaxis dégluti puis recraché) - Arguments pour l'hémoptysie : sang rouge vif aéré/spumeux, émis à l'effort de toux, précédé de picotement/chaleur rétrosternale, mêlé de crachats, contexte pulmonaire - La GRAVITÉ de l'hémoptysie tient AVANT TOUT au risque d'ASPHYXIE par inondation alvéolaire (le sang qui inonde les voies aériennes et les alvéoles), et non uniquement à l'abondance de la perte sanguine : le pronostic vital immédiat est respiratoire
**Examen clinique à l'arrivée (05h45).**
**État général et respiratoire.** Patient conscient, ANXIEUX, avec crachats sanglants en cours, gêne respiratoire, toux. Recherche de signes de détresse respiratoire et d'inondation alvéolaire (polypnée, tirage, désaturation, encombrement, râles).
**Constantes.** FR 28/min, SpO2 90 % en air ambiant, FC 112/min, TA 130/80 mmHg, T 37,2 °C. Estimation de l'abondance de l'hémoptysie (quantification cardinale : volume, débit, retentissement respiratoire et hémodynamique).
**Examen respiratoire.** - Crachats de sang rouge vif, aérés - Recherche du CÔTÉ qui saigne (auscultation : râles, foyer ; le patient peut parfois localiser le côté — sensation de bouillonnement d'un hémithorax) — la LATÉRALISATION conditionne la protection des voies aériennes et le geste - Signes d'inondation alvéolaire (crépitants, sous-crépitants), encombrement - SpO2 90 % (à surveiller de près)
**Examen général.** Recherche de signes de gravité respiratoire (détresse, désaturation) et hémodynamique (tachycardie, hypotension, pâleur), signes de choc.
**Signes de gravité de l'hémoptysie (imposant la prise en charge en urgence vitale).** - Grande ABONDANCE / débit élevé, hémoptysie répétée ou persistante - Signes d'ASPHYXIE / d'inondation alvéolaire : détresse respiratoire, DÉSATURATION, encombrement, troubles de conscience - Retentissement hémodynamique (choc — plus tardif, l'asphyxie prime) - Terrain fragile, insuffisance respiratoire préexistante - Trouble de l'hémostase
**Situation retenue à l'entrée.** Hémoptysie de GRANDE ABONDANCE (hémoptysie grave) chez un homme de 52 ans aux antécédents de tuberculose pulmonaire traitée (séquelles : dilatation des bronches, aspergillome possible) et tabagique, avec retentissement respiratoire (SpO2 90 %, polypnée) et risque d'ASPHYXIE par inondation alvéolaire. URGENCE VITALE dont le pronostic immédiat est RESPIRATOIRE (asphyxie). La prise en charge associe : PROTECTION DES VOIES AÉRIENNES et OXYGÉNATION, LATÉRALISATION du côté qui saigne (décubitus latéral du côté présumé du saignement pour protéger le poumon sain), localisation du saignement (imagerie : angioscanner thoracique), et traitement (embolisation artérielle bronchique en 1ère intention pour l'hémoptysie grave, ± endoscopie, traitement de la cause).
**Objectifs thérapeutiques.** 1. Reconnaître l'hémoptysie (sang émis à la toux, sous-glottique) et la distinguer d'une hématémèse ou d'un saignement ORL dégluti 2. Comprendre que la GRAVITÉ tient AVANT TOUT au risque d'ASPHYXIE (inondation alvéolaire) et non uniquement à la perte sanguine : la priorité est RESPIRATOIRE 3. PROTÉGER LES VOIES AÉRIENNES et OXYGÉNER (oxygène, position, aspiration douce des voies aériennes supérieures) ; anticiper l'intubation (sélective si possible) en cas d'asphyxie 4. LATÉRALISER le patient en DÉCUBITUS LATÉRAL DU CÔTÉ QUI SAIGNE (protège le poumon sain de l'inondation) dès que le côté est présumé 5. Quantifier l'abondance et le retentissement, monitorer (SpO2, FR, conscience, FC, TA) 6. LOCALISER le saignement et rechercher la cause : ANGIOSCANNER THORACIQUE (localisation, cartographie vasculaire, étiologie) ; endoscopie bronchique selon le contexte 7. Traiter l'hémoptysie grave : EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE en 1ère intention (traitement de référence de l'hémoptysie grave), ± endoscopie interventionnelle, ± chirurgie en dernier recours ; traitement médical adjuvant (± vasoconstricteur type terlipressine selon protocole et contre-indications) 8. Corriger un trouble de l'hémostase, transfuser si nécessaire (la déglobulisation est plus tardive que l'asphyxie), traiter la cause (tuberculose, aspergillome, dilatation des bronches, cancer, etc.) 9. Organiser l'orientation (réanimation, radiologie interventionnelle, pneumologie) et éviter les erreurs (sous-estimation du risque d'asphyxie, latéralisation du mauvais côté, sédation inappropriée) 10. Structurer une transmission complète et hiérarchisée à l'équipe (réanimation, radiologie interventionnelle) selon le format SBAR
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Un homme de 52 ans, antécédent de tuberculose traitée, présente une hémoptysie de grande abondance (sang rouge vif émis à la toux, répétée), FR 28, SpO2 90 %, FC 112, TA 130/80, avec gêne respiratoire.
Chef, on pose deux voies et on remplit vite pour compenser la perte de sang ?
Sédatifs pour calmer l'angoisse et la toux responsables du saignement avant tout autre geste respiratoire ou hémodynamique
Renvoi à domicile avec un rendez-vous de pneumologie car les crachats de sang sont fréquents et rarement graves chez le tabagique
Priorité au remplissage vasculaire massif pour compenser la perte sanguine, car le risque principal de l'hémoptysie est la déglobulisation et le choc
Antitussifs opiacés à forte dose en 1ère intention pour supprimer complètement la toux et arrêter ainsi le saignement
Priorité à la protection des voies aériennes et à l'oxygénation, latéralisation du côté qui saigne (risque d'asphyxie), monitorage, puis localisation et traitement
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Bonne réponse
E. Priorité à la protection des voies aériennes et à l'oxygénation, latéralisation du côté qui saigne (risque d'asphyxie), monitorage, puis localisation et traitement
Explication pédagogique
Dans l'hémoptysie grave, la priorité est RESPIRATOIRE : le risque vital immédiat est l'ASPHYXIE par inondation alvéolaire, et non la déglobulisation (qui est plus tardive). La prise en charge est structurée en conséquence (SPLF, Ittrich 2017, Davidson & Shojaee Chest 2020, Jean-Baptiste 2000).
**Priorité : protection des voies aériennes et oxygénation.** - OXYGÈNE pour corriger l'hypoxémie (SpO2 90 %) - Aspiration douce des voies aériennes supérieures, position adaptée - ANTICIPER l'INTUBATION (avec, si possible, une intubation sélective ou une protection du poumon sain) en cas d'ASPHYXIE / d'inondation alvéolaire / de détresse respiratoire majeure - Le pronostic vital immédiat est respiratoire : c'est l'asphyxie, pas la perte sanguine, qui tue en premier
**Latéralisation du côté qui saigne.** - Dès que le côté du saignement est présumé (auscultation, localisation par le patient, imagerie), placer le patient en DÉCUBITUS LATÉRAL DU CÔTÉ QUI SAIGNE : cela PROTÈGE LE POUMON SAIN de l'inondation par le sang (le sang reste du côté malade, en déclive) - Si le côté n'est pas connu, position demi-assise/adaptée en attendant la localisation
**Monitorage et évaluation.** - Monitorage (SpO2, FR, conscience, FC, TA), quantification de l'abondance et du retentissement - Deux voies veineuses (utiles pour le remplissage/transfusion si retentissement hémodynamique, et pour les traitements), bilan (NFS, hémostase, groupe RAI)
**Puis localisation et traitement.** - ANGIOSCANNER THORACIQUE pour localiser le saignement, cartographier les artères (bronchiques et systémiques non bronchiques) et rechercher la cause - EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE (traitement de référence de l'hémoptysie grave), ± endoscopie, ± chirurgie en dernier recours - Traitement de la cause
**Chez notre patient**, la priorité est la protection des voies aériennes et l'oxygénation, la latéralisation du côté qui saigne, le monitorage, puis la localisation (angioscanner) et le traitement (embolisation). Le remplissage/transfusion vient en fonction du retentissement hémodynamique, mais ne doit pas faire oublier la priorité respiratoire.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
À H+30 min, patient sous oxygène, en décubitus latéral droit (côté présumé du saignement), monitoré, hémoptysie persistant mais patient protégeant ses voies aériennes. Il faut localiser le saignement et rechercher la cause.
OK, quel examen pour localiser et orienter le traitement ?
Fibroscopie digestive haute en 1ère intention pour éliminer une hématémèse avant tout autre examen respiratoire
Angioscanner thoracique pour localiser le saignement, cartographier les artères et rechercher la cause, en vue de l'embolisation, avec endoscopie selon le contexte
Aucune imagerie, on traite à l'aveugle sans localiser le côté ni la cause du saignement
Radiographie de thorax seule, suffisante pour localiser précisément l'artère responsable et guider directement le geste d'embolisation artérielle
IRM thoracique en 1ère intention en urgence pour localiser le saignement et cartographier les artères bronchiques
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Bonne réponse
B. Angioscanner thoracique pour localiser le saignement, cartographier les artères et rechercher la cause, en vue de l'embolisation, avec endoscopie selon le contexte
Explication pédagogique
La localisation du saignement et la recherche de la cause reposent en 1ère intention sur l'ANGIOSCANNER THORACIQUE dans l'hémoptysie grave (SPLF, Ittrich 2017, Radchenko 2017), en vue de l'embolisation.
**Angioscanner thoracique (examen clé).** - LOCALISE le saignement (côté, territoire, parfois le site précis) - CARTOGRAPHIE les ARTÈRES responsables : artères BRONCHIQUES (le plus souvent en cause dans l'hémoptysie grave, systémiques à haute pression) et artères systémiques NON bronchiques ; identifie l'hypervascularisation, les anomalies - Recherche la CAUSE (séquelles de tuberculose, dilatation des bronches, aspergillome, cancer, malformation vasculaire) - GUIDE l'EMBOLISATION artérielle bronchique (repérage pré-thérapeutique) - Réalisé chez un patient dont les voies aériennes sont protégées et l'état permet le transport en imagerie (sécurisation préalable)
**Endoscopie bronchique (selon le contexte).** - Peut aider à localiser le côté/le site du saignement, à réaliser des gestes d'hémostase locale (tamponnement, instillations), et à protéger les voies aériennes - Sa place et son timing dépendent du contexte, de la disponibilité et de l'état du patient ; elle est complémentaire de l'angioscanner et de l'embolisation - Dans l'hémoptysie active abondante, l'endoscopie peut être difficile (visibilité) ; l'angioscanner est souvent privilégié pour la localisation et la cartographie vasculaire en vue de l'embolisation
**Chez notre patient**, l'angioscanner thoracique est réalisé (après sécurisation des voies aériennes et en position de protection) pour localiser le saignement (côté droit présumé), cartographier les artères bronchiques et rechercher la cause (séquelles de tuberculose, aspergillome), en vue de l'embolisation.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+1 h, hémoptysie grave localisée (poumon droit, séquelles de tuberculose, artères bronchiques hypertrophiées à l'angioscanner), patient protégé et oxygéné, radiologie interventionnelle disponible. Il faut préciser le traitement.
OK, quel traitement de l'hémoptysie grave tu retiens ?
Embolisation artérielle bronchique en 1ère intention (traitement de référence de l'hémoptysie grave), avec protection des voies aériennes, ± endoscopie, chirurgie en dernier recours
Anticoagulation curative pour « fluidifier » et améliorer la circulation pulmonaire au niveau du territoire qui saigne
Traitement médical seul (repos et antitussifs) sans embolisation ni geste, en attendant l'arrêt spontané du saignement grave
Sédation profonde et abstention de tout geste hémostatique, en misant sur la résolution spontanée de l'hémoptysie grave
Chirurgie de résection pulmonaire en urgence en 1ère intention systématique pour tout patient présentant une hémoptysie grave
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Bonne réponse
A. Embolisation artérielle bronchique en 1ère intention (traitement de référence de l'hémoptysie grave), avec protection des voies aériennes, ± endoscopie, chirurgie en dernier recours
Explication pédagogique
Le traitement de référence de l'HÉMOPTYSIE GRAVE est l'EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE, en association avec la protection des voies aériennes et le traitement de la cause (SPLF, Panda 2017, Yoon 2002, Davidson & Shojaee 2020).
**Embolisation artérielle bronchique (traitement de référence).** - Réalisée par la radiologie interventionnelle : cathétérisme des artères bronchiques (et systémiques non bronchiques) responsables, identifiées sur l'angioscanner, puis EMBOLISATION (occlusion) des artères pathologiques hypertrophiées à l'origine du saignement - EFFICACE pour contrôler l'hémoptysie grave (contrôle immédiat élevé), peu invasive, adaptée au patient fragile - Peut être RÉPÉTÉE en cas de récidive (possibilité de recanalisation, de nouvelles artères) - Complications à connaître (rares) : dont l'ischémie médullaire (par embolisation d'une artère spinale, complication redoutée mais rare avec les techniques actuelles), douleur, migration
**Mesures associées.** - PROTECTION DES VOIES AÉRIENNES et oxygénation maintenues (priorité), latéralisation, aspiration ; intubation (sélective si possible) si asphyxie - ENDOSCOPIE BRONCHIQUE selon le contexte (localisation, gestes d'hémostase locale, protection) - TRAITEMENT MÉDICAL ADJUVANT : correction d'un trouble de l'hémostase, transfusion si retentissement ; un VASOCONSTRICTEUR (type terlipressine) peut être utilisé selon les protocoles et en l'absence de contre-indications (cardiovasculaires), comme adjuvant temporisant - CHIRURGIE (résection) : en DERNIER RECOURS, dans des indications sélectionnées (échec de l'embolisation, cause chirurgicale localisée, aspergillome réfractaire), après évaluation, chez un patient opérable — pas en 1ère intention systématique - TRAITEMENT DE LA CAUSE (tuberculose active, aspergillome, dilatation des bronches, cancer)
**Chez notre patient** (hémoptysie grave sur séquelles de tuberculose, artères bronchiques hypertrophiées), l'EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE est le traitement de 1ère intention, avec protection des voies aériennes maintenue, ± endoscopie, et traitement de la cause. La chirurgie serait envisagée en cas d'échec.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
À H+2 h, patient stabilisé après embolisation. Vous formez l'interne sur les causes d'hémoptysie et les diagnostics différentiels (distinction avec hématémèse et saignement ORL).
Concernant les causes et les diagnostics différentiels de l'hémoptysie, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
L'embolie pulmonaire, les malformations vasculaires et les troubles de l'hémostase (dont anticoagulants) figurent parmi les causes d'hémoptysie à évoquer
Toute hémoptysie est nécessairement d'origine tuberculeuse et ne nécessite jamais de rechercher une autre cause, notamment néoplasique
L'hémoptysie (sang émis à la toux, sous-glottique) doit être distinguée de l'hématémèse (origine digestive) et d'un saignement ORL/épistaxis dégluti puis recraché
La distinction entre hémoptysie et hématémèse est impossible et sans intérêt, les deux se traitant exactement de la même manière
Les causes fréquentes incluent la tuberculose et ses séquelles (dilatation des bronches, aspergillome), le cancer bronchique, les infections et les causes cardiovasculaires
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Bonne réponse
A. L'embolie pulmonaire, les malformations vasculaires et les troubles de l'hémostase (dont anticoagulants) figurent parmi les causes d'hémoptysie à évoquer C. L'hémoptysie (sang émis à la toux, sous-glottique) doit être distinguée de l'hématémèse (origine digestive) et d'un saignement ORL/épistaxis dégluti puis recraché E. Les causes fréquentes incluent la tuberculose et ses séquelles (dilatation des bronches, aspergillome), le cancer bronchique, les infections et les causes cardiovasculaires
Explication pédagogique
**A. Causes fréquentes.** Cardinal. Les causes fréquentes d'hémoptysie incluent : - TUBERCULOSE active et ses SÉQUELLES : DILATATION DES BRONCHES (bronchectasies), ASPERGILLOME (greffe aspergillaire sur cavité résiduelle), particulièrement fréquentes en contexte de forte endémie tuberculeuse - CANCER BRONCHIQUE (à évoquer systématiquement chez le tabagique) - INFECTIONS (pneumonie, bronchite, abcès, dilatation des bronches surinfectée) - Causes CARDIOVASCULAIRES (rétrécissement mitral, œdème pulmonaire, embolie pulmonaire) - Autres : malformations vasculaires, vascularites, traumatisme, corps étranger, iatrogénie
**B. Distinction hémoptysie / hématémèse / ORL.** Cardinal. L'HÉMOPTYSIE (sang émis lors d'un effort de TOUX, origine sous-glottique, sang rouge vif aéré/spumeux) doit être distinguée de : - L'HÉMATÉMÈSE (sang émis lors d'un VOMISSEMENT, origine digestive, souvent sang plus foncé, mêlé d'aliments, contexte digestif) - Un SAIGNEMENT ORL / ÉPISTAXIS dégluti puis recraché (examen ORL, contexte) Cette distinction est CLINIQUE et cardinale (elle oriente la prise en charge).
**C. Autres causes (EP, malformations, hémostase).** Cardinal. L'EMBOLIE PULMONAIRE (peut donner une hémoptysie), les MALFORMATIONS VASCULAIRES (malformation artério-veineuse, anévrisme de Rasmussen sur cavité tuberculeuse), et les TROUBLES DE L'HÉMOSTASE (dont les ANTICOAGULANTS, la thrombopénie, les coagulopathies) figurent parmi les causes/facteurs favorisants d'hémoptysie à évoquer et à rechercher.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
À H+3 h, patient stabilisé après embolisation, en réanimation. Vous formez l'équipe sur les points cardinaux de la prise en charge de l'hémoptysie grave aux urgences.
Chef, parmi ces propositions sur l'hémoptysie grave, lesquelles sont vraies ?
La gravité de l'hémoptysie tient avant tout au risque d'ASPHYXIE par inondation alvéolaire, la priorité est la protection des voies aériennes et l'oxygénation
La latéralisation en décubitus latéral DU CÔTÉ QUI SAIGNE protège le poumon sain de l'inondation par le sang
L'anticoagulation curative et les sédatifs à forte dose sont les traitements de 1ère intention de l'hémoptysie grave
La priorité absolue est le remplissage vasculaire massif car la déglobulisation est la cause principale de décès dans l'hémoptysie grave
L'angioscanner thoracique localise le saignement et cartographie les artères, et l'embolisation artérielle bronchique est le traitement de référence de l'hémoptysie grave
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Bonne réponse
A. La gravité de l'hémoptysie tient avant tout au risque d'ASPHYXIE par inondation alvéolaire, la priorité est la protection des voies aériennes et l'oxygénation B. La latéralisation en décubitus latéral DU CÔTÉ QUI SAIGNE protège le poumon sain de l'inondation par le sang E. L'angioscanner thoracique localise le saignement et cartographie les artères, et l'embolisation artérielle bronchique est le traitement de référence de l'hémoptysie grave
Explication pédagogique
**A. Priorité à l'asphyxie / protection des voies aériennes.** Cardinal. La GRAVITÉ de l'hémoptysie tient AVANT TOUT au risque d'ASPHYXIE par inondation alvéolaire (le sang inonde les voies aériennes et les alvéoles), et non uniquement à la perte sanguine. La PRIORITÉ est la PROTECTION DES VOIES AÉRIENNES et l'OXYGÉNATION (le pronostic vital immédiat est respiratoire).
**B. Latéralisation du côté qui saigne.** Cardinal. Placer le patient en DÉCUBITUS LATÉRAL DU CÔTÉ QUI SAIGNE PROTÈGE LE POUMON SAIN de l'inondation par le sang (le sang reste du côté malade, en déclive). C'est un geste cardinal une fois le côté du saignement présumé.
**C. Angioscanner + embolisation artérielle bronchique.** Cardinal. L'ANGIOSCANNER THORACIQUE localise le saignement et cartographie les artères (bronchiques et systémiques non bronchiques), et l'EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE est le TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE de l'hémoptysie grave (efficace, peu invasive, répétable), avec la protection des voies aériennes et le traitement de la cause.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
À H+4 h, patient stabilisé après embolisation. Vous formez l'interne sur l'orientation, le suivi et le traitement de la cause de l'hémoptysie.
Concernant l'orientation, le suivi et la cause, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Le traitement de la cause est essentiel (tuberculose active, aspergillome, dilatation des bronches, cancer) pour prévenir la récidive de l'hémoptysie
Après contrôle de l'hémoptysie, aucun bilan étiologique ni aucun suivi ne sont nécessaires, même chez un tabagique
La prise en charge est multidisciplinaire (réanimation, radiologie interventionnelle, pneumologie, chirurgie thoracique selon le cas), avec surveillance de la récidive
L'embolisation peut être répétée en cas de récidive, et la chirurgie est réservée à des indications sélectionnées (échec, cause localisée) en dernier recours
La recherche d'un cancer bronchique est inutile chez le tabagique présentant une hémoptysie, cette cause étant exceptionnelle
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Bonne réponse
A. Le traitement de la cause est essentiel (tuberculose active, aspergillome, dilatation des bronches, cancer) pour prévenir la récidive de l'hémoptysie C. La prise en charge est multidisciplinaire (réanimation, radiologie interventionnelle, pneumologie, chirurgie thoracique selon le cas), avec surveillance de la récidive D. L'embolisation peut être répétée en cas de récidive, et la chirurgie est réservée à des indications sélectionnées (échec, cause localisée) en dernier recours
Explication pédagogique
**A. Prise en charge multidisciplinaire.** Cardinal. L'hémoptysie grave relève d'une prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE : RÉANIMATION (surveillance, protection des voies aériennes), RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (embolisation), PNEUMOLOGIE (bilan, endoscopie, traitement de la cause), CHIRURGIE THORACIQUE (selon le cas, dernier recours). La surveillance de la RÉCIDIVE est cardinale (l'hémoptysie peut récidiver).
**B. Traitement de la cause.** Cardinal. Le TRAITEMENT DE LA CAUSE est essentiel pour prévenir la récidive : traitement d'une TUBERCULOSE active, prise en charge d'un ASPERGILLOME, d'une DILATATION DES BRONCHES (bronchectasies), d'un CANCER bronchique, etc. Contrôler l'épisode aigu sans traiter la cause expose à la récidive.
**C. Embolisation répétable, chirurgie en dernier recours.** Cardinal. L'EMBOLISATION artérielle bronchique peut être RÉPÉTÉE en cas de récidive (recanalisation, nouvelles artères). La CHIRURGIE (résection) est réservée à des INDICATIONS SÉLECTIONNÉES (échec de l'embolisation, cause localisée chirurgicale, aspergillome réfractaire) en DERNIER RECOURS, chez un patient opérable.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
À H+5 h, patient stabilisé après embolisation artérielle bronchique (contrôle du saignement), voies aériennes protégées, oxygéné, à transmettre pour la suite.
Tu prends la transmission. Quelle formulation retiens-tu ?
« J'ai un patient qui a craché du sang, on a fait une embolisation, à surveiller. »
« Homme de 52 ans avec crachats de sang, à admettre en réanimation pour la suite. »
« Le patient a fait une hémoptysie, on l'a embolisé, il faut continuer en réanimation. »
Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite M. Hassan T., 52 ans, aux antécédents de tuberculose pulmonaire traitée et tabagique, admis il y a 5 heures pour hémoptysie de grande abondance avec retentissement respiratoire, contrôlée après embolisation artérielle bronchique. B (Background) : Tuberculose traitée il y a plusieurs années (séquelles : dilatation des bronches, possible aspergillome), tabagique ; quelques crachats striés de sang les jours précédents, puis hémoptysie de grande abondance (sang rouge vif émis à la toux, répétée) cette nuit. A (Assessment) : À l'admission, hémoptysie grave avec FR 28, SpO2 90 %, FC 112, risque d'ASPHYXIE par inondation alvéolaire (priorité respiratoire). Prise en charge : protection des voies aériennes et oxygénation, LATÉRALISATION en décubitus latéral DROIT (côté qui saigne, pour protéger le poumon gauche), monitorage, deux voies veineuses et bilan (NFS, hémostase, groupe). Sédatifs et anticoagulation proscrits. Angioscanner thoracique : saignement localisé au poumon droit sur séquelles de tuberculose, artères bronchiques droites hypertrophiées. EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE réalisée en radiologie interventionnelle avec contrôle du saignement, voies aériennes protégées pendant le geste. Diagnostics différentiels/associés évalués (hématémèse et saignement ORL écartés cliniquement ; recherche de cancer chez ce tabagique, d'aspergillome, de tuberculose active à poursuivre). R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation (SpO2, FR, conscience, récidive du saignement, hémodynamique), maintien de la protection des voies aériennes et de la latéralisation tant que le risque persiste, anticipation de l'intubation (sélective si possible) en cas de récidive avec asphyxie. Correction d'un éventuel trouble de l'hémostase, transfusion selon le retentissement. Bilan étiologique complet (recherche de tuberculose active, d'aspergillome, de cancer bronchique chez ce tabagique), endoscopie bronchique selon le contexte. Traitement de la cause pour prévenir la récidive. Nouvelle embolisation possible en cas de récidive ; avis de chirurgie thoracique si échec ou cause localisée. Suivi pneumologique multidisciplinaire. Information du patient et de la famille. »
« Hémoptysie grave contrôlée après embolisation artérielle bronchique, voies aériennes protégées, à surveiller en réanimation. »
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Bonne réponse
D. Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets pour la suite M. Hassan T., 52 ans, aux antécédents de tuberculose pulmonaire traitée et tabagique, admis il y a 5 heures pour hémoptysie de grande abondance avec retentissement respiratoire, contrôlée après embolisation artérielle bronchique. B (Background) : Tuberculose traitée il y a plusieurs années (séquelles : dilatation des bronches, possible aspergillome), tabagique ; quelques crachats striés de sang les jours précédents, puis hémoptysie de grande abondance (sang rouge vif émis à la toux, répétée) cette nuit. A (Assessment) : À l'admission, hémoptysie grave avec FR 28, SpO2 90 %, FC 112, risque d'ASPHYXIE par inondation alvéolaire (priorité respiratoire). Prise en charge : protection des voies aériennes et oxygénation, LATÉRALISATION en décubitus latéral DROIT (côté qui saigne, pour protéger le poumon gauche), monitorage, deux voies veineuses et bilan (NFS, hémostase, groupe). Sédatifs et anticoagulation proscrits. Angioscanner thoracique : saignement localisé au poumon droit sur séquelles de tuberculose, artères bronchiques droites hypertrophiées. EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE réalisée en radiologie interventionnelle avec contrôle du saignement, voies aériennes protégées pendant le geste. Diagnostics différentiels/associés évalués (hématémèse et saignement ORL écartés cliniquement ; recherche de cancer chez ce tabagique, d'aspergillome, de tuberculose active à poursuivre). R (Recommendation) : Surveillance rapprochée en réanimation (SpO2, FR, conscience, récidive du saignement, hémodynamique), maintien de la protection des voies aériennes et de la latéralisation tant que le risque persiste, anticipation de l'intubation (sélective si possible) en cas de récidive avec asphyxie. Correction d'un éventuel trouble de l'hémostase, transfusion selon le retentissement. Bilan étiologique complet (recherche de tuberculose active, d'aspergillome, de cancer bronchique chez ce tabagique), endoscopie bronchique selon le contexte. Traitement de la cause pour prévenir la récidive. Nouvelle embolisation possible en cas de récidive ; avis de chirurgie thoracique si échec ou cause localisée. Suivi pneumologique multidisciplinaire. Information du patient et de la famille. »
Explication pédagogique
Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour une hémoptysie grave dont la prise en charge implique urgentiste, réanimateur, radiologue interventionnel et pneumologue. Elle assure une compréhension complète du parcours (priorité respiratoire, latéralisation, localisation, embolisation, contre-indications), de l'état actuel, et des attendus (surveillance de la récidive, protection des voies aériennes, bilan étiologique, traitement de la cause, suivi).
La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair, antécédents et cause probable, évaluation avec la priorité respiratoire (risque d'asphyxie) et la localisation, traitement détaillé (protection des voies aériennes, latéralisation, embolisation) et contre-indications (sédatifs, anticoagulation), recommandations opérationnelles (surveillance de la récidive, protection des voies aériennes, bilan étiologique, traitement de la cause, embolisation répétable, avis chirurgical si échec, suivi).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître l'hémoptysie (sang émis à la toux, origine sous-glottique) et la distinguer d'une hématémèse (origine digestive) et d'un saignement ORL/épistaxis dégluti
Comprendre que la GRAVITÉ de l'hémoptysie tient avant tout au risque d'ASPHYXIE par inondation alvéolaire, et non uniquement à l'abondance de la perte sanguine : le pronostic immédiat est RESPIRATOIRE
Protéger les voies aériennes et oxygéner ; anticiper l'intubation (sélective si possible) en cas d'asphyxie
Latéraliser le patient en décubitus latéral DU CÔTÉ QUI SAIGNE pour protéger le poumon sain de l'inondation
Quantifier l'abondance et le retentissement respiratoire et hémodynamique, et monitorer
Localiser le saignement et rechercher la cause par l'ANGIOSCANNER THORACIQUE (localisation, cartographie vasculaire, étiologie), et l'endoscopie bronchique selon le contexte
Connaître l'EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE comme traitement de référence de l'hémoptysie grave, ainsi que les options endoscopiques et chirurgicales
Corriger un trouble de l'hémostase, transfuser si nécessaire, et traiter la cause (tuberculose, aspergillome, dilatation des bronches, cancer)
Organiser l'orientation multidisciplinaire (réanimation, radiologie interventionnelle, pneumologie) et éviter les erreurs (sous-estimation du risque d'asphyxie, latéralisation du mauvais côté, sédation inappropriée)
Structurer une transmission complète et hiérarchisée selon le format SBAR
Points clés à retenirAfficher les points clés
L'HÉMOPTYSIE est l'émission de sang par la bouche lors d'un effort de TOUX, d'origine sous-glottique. Elle doit être distinguée de l'HÉMATÉMÈSE (origine digestive) et d'un saignement ORL/épistaxis dégluti (distinction clinique cardinale).
La GRAVITÉ de l'hémoptysie tient AVANT TOUT au risque d'ASPHYXIE par inondation alvéolaire, et NON uniquement à l'abondance de la perte sanguine. Le pronostic vital immédiat est RESPIRATOIRE (piège cardinal : ne pas se focaliser sur la seule déglobulisation).
La PRIORITÉ est la PROTECTION DES VOIES AÉRIENNES et l'OXYGÉNATION. L'intubation (sélective si possible) est anticipée en cas d'asphyxie.
La LATÉRALISATION en DÉCUBITUS LATÉRAL DU CÔTÉ QUI SAIGNE protège le poumon sain de l'inondation par le sang (geste cardinal une fois le côté présumé).
Les SÉDATIFS (dépression respiratoire, dépression du réflexe de toux protecteur) et l'ANTICOAGULATION (aggravation du saignement) sont contre-indiqués/dangereux dans l'hémoptysie grave.
L'ANGIOSCANNER THORACIQUE est l'examen clé : il localise le saignement, cartographie les artères (bronchiques et systémiques non bronchiques) et recherche la cause, en vue de l'embolisation. L'endoscopie bronchique est complémentaire selon le contexte.
L'EMBOLISATION ARTÉRIELLE BRONCHIQUE est le TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE de l'hémoptysie grave (efficace, peu invasive, répétable). La chirurgie de résection est réservée au DERNIER RECOURS (échec, cause localisée, patient opérable).
Les causes fréquentes : TUBERCULOSE et ses séquelles (dilatation des bronches, aspergillome — fréquentes en zone d'endémie), CANCER bronchique (chez le tabagique), infections, causes cardiovasculaires, embolie pulmonaire, malformations vasculaires, troubles de l'hémostase.
Le TRAITEMENT DE LA CAUSE est essentiel pour prévenir la récidive. La recherche d'un CANCER bronchique chez le tabagique est cardinale (l'hémoptysie peut être révélatrice).
La prise en charge est MULTIDISCIPLINAIRE (réanimation, radiologie interventionnelle, pneumologie, chirurgie thoracique selon le cas), avec surveillance de la récidive, bilan étiologique complet et suivi.