Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 72 ans, hypertendu sous périndopril, diabétique de type 2 sous metformine, **hospitalisé il y a 3 semaines pour pneumonie communautaire** traitée par amoxicilline-acide clavulanique 7 jours puis relais par lévofloxacine 5 jours. Sorti il y a 10 jours en bon état apparent. Consulte aux urgences pour **diarrhée aiguë évoluant depuis 4 jours**, avec plus de 6 selles par jour, aqueuses, non sanglantes, malodorantes, associées à des crampes abdominales, une fièvre à 38,5 °C mesurée à domicile, un malaise général et une anorexie. Il rapporte une perte de poids d'environ 3 kg en 4 jours et une réduction majeure de sa diurèse depuis la veille.
À l'arrivée : TA 92/58 mmHg, FC 108/min, FR 20/min, T 38,4 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant, GCS 15 mais patient asthénique et peu communicant. Signes cliniques de **déshydratation** : pli cutané persistant, muqueuses sèches, extrémités tièdes mais pouls filant. Oligurie depuis 18 heures (200 mL selon la famille).
Examen abdominal : abdomen **sensible de façon diffuse mais souple**, sans défense ni contracture, bruits hydro-aériques augmentés, pas de masse palpable, toucher rectal indolore avec doigtier souillé de selles liquides sans sang macroscopique.
**Bilan biologique initial** : - NFS : leucocytes **18 500/mm³** (PNN 84 %), Hb 13,2, plaquettes 265 000 - CRP **195 mg/L** - Créatinine **145 µmol/L** (référence 3 mois antérieure : 88 µmol/L), urée 12 mmol/L, **DFG estimé à 42 mL/min/1,73 m²** - Ionogramme : Na 136, **K 3,2**, bicarbonates 18 mmol/L - Gaz du sang veineux : pH 7,34, lactate 2,8 mmol/L - Glycémie 1,10 g/L - Bilirubine et transaminases normales
Poids déclaré 76 kg (habituel 79 kg).
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'examen, monitoré. L'infirmière branche le scope. Il est fatigué, asthénique, oligurique. Sa fille l'accompagne et rapporte les antécédents d'antibiothérapie récente.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Reconnaître une diarrhée aiguë sévère avec suspicion forte de colite à *C. difficile*, débuter la réhydratation IV et mettre en place un isolement contact avec précautions renforcées
Réaliser un scanner abdominal en urgence pour éliminer une perforation ou une occlusion avant tout autre geste
Administrer d'emblée du lopéramide 4 mg PO puis 2 mg après chaque selle pour arrêter la diarrhée et permettre la réhydratation orale
Autoriser le retour à domicile avec réhydratation orale par SRO et paracétamol, la gastro-entérite bénigne étant probable
Débuter immédiatement une antibiothérapie empirique large spectre (ciprofloxacine + métronidazole IV) sans autre bilan préalable
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Bonne réponse
A. Reconnaître une diarrhée aiguë sévère avec suspicion forte de colite à *C. difficile*, débuter la réhydratation IV et mettre en place un isolement contact avec précautions renforcées
Explication pédagogique
Ce tableau associe plusieurs éléments de gravité : sujet âgé, comorbidités, déshydratation clinique (pli cutané, muqueuses sèches, oligurie), insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (créatinine multipliée par 1,65), hyperleucocytose importante à PNN et syndrome inflammatoire biologique, lactate en zone d'alerte. Le contexte d'antibiothérapie large spectre récente (amoxicilline-acide clavulanique + lévofloxacine) et l'hospitalisation récente rendent la colite à *C. difficile* très probable. La réhydratation IV, le monitorage, le bilan étiologique orienté et **l'isolement contact avec précautions renforcées** (hygiène des mains à l'eau et savon, les solutions hydro-alcooliques étant inefficaces sur les spores de *C. difficile*) sont indispensables dès l'accueil. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Diarrhée aiguë ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Vous devez maintenant formaliser les critères de sévérité et les drapeaux rouges pour orienter la démarche.
Parmi les éléments suivants, lesquels sont des **critères de sévérité** ou des **drapeaux rouges** chez ce patient, justifiant une prise en charge hospitalière et une investigation étiologique poussée ?
Déshydratation clinique, insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, hypokaliémie et acidose métabolique
Hyperleucocytose à PNN, syndrome inflammatoire franc et hyperlactatémie, évoquant une atteinte colique sévère voire un sepsis débutant
Selles aqueuses non sanglantes, ce qui écarte définitivement la nécessité d'un bilan étiologique
Contexte à haut risque de *C. difficile* : hospitalisation et antibiothérapie récente (particulièrement fluoroquinolone), sujet âgé
**Âge > 65 ans avec comorbidités** (HTA, diabète), fragilité, dénutrition possible
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Bonne réponse
A. Déshydratation clinique, insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, hypokaliémie et acidose métabolique B. Hyperleucocytose à PNN, syndrome inflammatoire franc et hyperlactatémie, évoquant une atteinte colique sévère voire un sepsis débutant D. Contexte à haut risque de *C. difficile* : hospitalisation et antibiothérapie récente (particulièrement fluoroquinolone), sujet âgé E. **Âge > 65 ans avec comorbidités** (HTA, diabète), fragilité, dénutrition possible
Explication pédagogique
Les critères de sévérité de la diarrhée aiguë et les drapeaux rouges imposant une investigation incluent : âge > 65 ans, comorbidités, immunodépression, déshydratation clinique, insuffisance rénale aiguë, troubles ioniques, hyperleucocytose et syndrome inflammatoire important, signes de sepsis (fièvre ≥ 38,5 °C, tachycardie, hypotension, hyperlactatémie), sang dans les selles (dysentérie), durée > 7 jours, contexte d'antibiothérapie ou hospitalisation récente, voyage récent, contexte immunodéprimé. Ce patient cumule au moins quatre catégories de drapeaux rouges. Les recommandations IDSA/SHEA 2021 identifient particulièrement les fluoroquinolones et les céphalosporines comme facteurs de risque majeurs de CDI.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Vous devez prescrire les examens de selles adaptés à la suspicion clinique.
Concernant le bilan étiologique par examen des selles, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Coproculture standard (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia) seule, la seule étiologie plausible étant une gastro-entérite bactérienne classique
Recherche de parasites (examen parasitologique des selles) en priorité
Coprologie fonctionnelle et dosage de l'élastase fécale pour évaluer une insuffisance pancréatique
Recherche spécifique de *C. difficile* selon un algorithme validé, complétée par une coproculture standard et des hémocultures
Examen des selles pour recherche de leucocytes et calprotectine seuls, sans autres analyses microbiologiques
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Bonne réponse
D. Recherche spécifique de *C. difficile* selon un algorithme validé, complétée par une coproculture standard et des hémocultures
Explication pédagogique
L'algorithme diagnostique du *C. difficile* privilégié par les recommandations IDSA/SHEA 2021 est un **algorithme à deux étapes** : test sensible de première étape (GDH par immunoessai ou PCR toxine) suivi d'un test spécifique de la toxine libre. Un test positif à la première étape et négatif à la seconde suggère une colonisation sans infection active. Une PCR positive avec toxine négative doit être interprétée dans le contexte clinique. La coproculture standard reste utile en cas de suspicion d'autres pathogènes. Les hémocultures sont indispensables devant la fièvre et le syndrome inflammatoire important (recherche de bactériémie à *C. difficile* ou d'infection associée).
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le patient est très gêné par la diarrhée qu'il ne parvient pas à maîtriser. Un membre de sa famille demande insistamment : « Vous pouvez lui donner quelque chose pour arrêter la diarrhée, il n'en peut plus, il ne dort pas, ça l'épuise. » Un confrère de garde passe et dit : « Un peu de lopéramide, ça peut aider à espacer les selles en attendant les résultats. »
Quelle est votre décision concernant l'antimotilité par lopéramide ?
Substituer par du diphénoxylate + atropine, moins puissant que le lopéramide
Prescrire lopéramide 4 mg PO en dose de charge puis 2 mg après chaque selle liquide, jusqu'à un maximum de 16 mg/j, pour améliorer le confort et faciliter la réhydratation orale
Refuser fermement la prescription de lopéramide ou de tout antimotilité, formellement contre-indiqués en cas de suspicion de colite bactérienne
Compromis : donner une seule dose de 2 mg de lopéramide « pour la nuit » puis réévaluer
Substituer par du racécadotril 100 mg PO trois fois par jour, antisécrétoire jugé plus sûr
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Bonne réponse
C. Refuser fermement la prescription de lopéramide ou de tout antimotilité, formellement contre-indiqués en cas de suspicion de colite bactérienne
Explication pédagogique
Les recommandations IDSA 2017 et IDSA/SHEA 2021 sont explicites : les antimotilités (lopéramide, dérivés de l'opium, diphénoxylate) sont **formellement contre-indiqués** dans les diarrhées avec fièvre ≥ 38,5 °C, sang dans les selles, signes de sepsis, ou suspicion de colite bactérienne — particulièrement à *C. difficile*. Le mécanisme du risque : ralentissement du transit, rétention des toxines dans la lumière colique, dilatation colique et évolution vers un mégacôlon toxique avec risque de perforation et de sepsis. Ce patient cumule quatre contre-indications (fièvre, syndrome inflammatoire important, suspicion CDI, sujet âgé fragile).
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Le diagnostic est confirmé. Vous devez prescrire le traitement spécifique selon les recommandations actualisées.
Quel est le traitement de première intention à prescrire chez ce patient ?
Métronidazole 500 mg PO trois fois par jour pendant 10 jours (recommandation historique)
Vancomycine PO en première intention, ou fidaxomicine PO si disponible, selon les recommandations IDSA/SHEA 2021 qui rétrogradent le métronidazole
Ceftriaxone 2 g IV par jour pendant 7 jours
Métronidazole IV 500 mg trois fois par jour, la voie IV étant plus fiable en cas de diarrhée abondante
Ciprofloxacine 500 mg PO deux fois par jour pendant 7 jours
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Bonne réponse
B. Vancomycine PO en première intention, ou fidaxomicine PO si disponible, selon les recommandations IDSA/SHEA 2021 qui rétrogradent le métronidazole
Explication pédagogique
Les recommandations IDSA/SHEA 2021 ont **révolutionné le traitement du CDI** : la **vancomycine PO** et la **fidaxomicine PO** sont désormais les molécules de première ligne pour l'infection initiale, y compris pour les formes non sévères. Le **métronidazole n'est plus recommandé en première intention** en raison d'une efficacité inférieure (études randomisées démontrant taux de guérison plus faible et taux de récidive plus élevé) : il n'est retenu qu'en cas d'indisponibilité de la vancomycine et de la fidaxomicine, et uniquement pour les formes non sévères. La fidaxomicine est préférée quand elle est disponible (récidives moindres), mais la vancomycine PO reste largement utilisée (disponibilité et coût). La vancomycine per os n'est pas absorbée et agit localement dans la lumière colique. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Diarrhée aiguë / CDI ».
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Le traitement est débuté. Vous devez organiser la surveillance et anticiper les complications potentielles avant transfert dans le service.
Parmi les mesures et surveillances suivantes, lesquelles sont indispensables ?
Suivi seulement des paramètres de dehydratation, la CRP et la NFS n'étant pas informatifs dans cette pathologie
Autoriser la reprise d'une antibiothérapie précoce à visée respiratoire prophylactique
Poursuite de l'isolement contact avec précautions renforcées et hygiène des mains à l'eau et au savon (spores résistantes aux SHA)
Surveillance clinique et biologique quotidienne, avec imagerie abdominale en urgence en cas de suspicion de mégacôlon toxique
Reconnaître les signes d'aggravation évoquant un mégacôlon toxique et anticiper la colectomie totale de sauvetage si besoin
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Bonne réponse
C. Poursuite de l'isolement contact avec précautions renforcées et hygiène des mains à l'eau et au savon (spores résistantes aux SHA) D. Surveillance clinique et biologique quotidienne, avec imagerie abdominale en urgence en cas de suspicion de mégacôlon toxique E. Reconnaître les signes d'aggravation évoquant un mégacôlon toxique et anticiper la colectomie totale de sauvetage si besoin
Explication pédagogique
La surveillance clinique et biologique quotidienne est indispensable pour dépister précocement les complications, en particulier le mégacôlon toxique (mortalité 30-50 % en l'absence de reconnaissance rapide). L'isolement contact avec précautions renforcées est maintenu pendant toute la durée symptomatique et 48 heures après. Les hygiénistes recommandent le lavage à l'eau et au savon car les spores résistent aux solutions hydro-alcooliques. La reconnaissance des signes d'aggravation (paradoxalement, la disparition des selles peut signaler un iléus fonctionnel évocateur de mégacôlon) est un point critique pour indiquer une colectomie de sauvetage. Le suivi de la fonction rénale et de la kaliémie est essentiel chez ce patient déjà en insuffisance rénale aiguë.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le lit en service de médecine avec chambre d'isolement est prêt. Vous transmettez au médecin qui prend en charge la suite.
Quelle transmission adressez-vous à l'équipe du service ?
Contact avec l'infectiologue uniquement, le service de médecine étant informé par le compte rendu écrit
Envoi direct en service sans transmission verbale
« J'ai un patient avec la diarrhée, il monte »
Attendre 24 heures avant tout transfert pour évaluer la réponse au traitement
**« Homme 72 ans, HTA, diabète type 2, hospitalisé il y a 3 semaines pour pneumonie communautaire traitée par amoxicilline-clav 7 j puis lévofloxacine 5 j. Sorti il y a 10 jours. Admis à 8 h 00 pour diarrhée aiguë depuis 4 jours (> 6 selles/j, aqueuses non sanglantes), fièvre 38,4, malaise, oligurie. Examen : déshydratation clinique, TA 92/58, tachycardie 108. Bilan : leucocytes 18 500, PNN 84 %, CRP 195, créatinine 145 (vs 88 antérieure), kaliémie 3,2, bicarbonates 18, lactate 2,8. GDH et PCR toxine positives pour *C. difficile*. Diagnostic : colite à *C. difficile* sévère. Réhydratation par Ringer lactate 2 L à 12 h, correction kaliémie en cours. **Aucun antimotilité prescrit (contre-indication formelle)**. Vancomycine PO 125 mg × 4/j débutée à 10 h 30 pour 10 jours. Hémocultures et coproculture standard en cours. Isolement contact avec précautions renforcées (eau et savon, pas de SHA). Je vous le transmets pour surveillance rapprochée, dépistage des complications (mégacôlon toxique : surveillance clinique et radiographique si aggravation), suivi de la fonction rénale et de la kaliémie, éducation du patient et de la famille, discussion précoce d'une évaluation chirurgicale si aggravation, et information de l'équipe d'hygiène pour le suivi épidémique intra-hospitalier. »
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Bonne réponse
E. **« Homme 72 ans, HTA, diabète type 2, hospitalisé il y a 3 semaines pour pneumonie communautaire traitée par amoxicilline-clav 7 j puis lévofloxacine 5 j. Sorti il y a 10 jours. Admis à 8 h 00 pour diarrhée aiguë depuis 4 jours (> 6 selles/j, aqueuses non sanglantes), fièvre 38,4, malaise, oligurie. Examen : déshydratation clinique, TA 92/58, tachycardie 108. Bilan : leucocytes 18 500, PNN 84 %, CRP 195, créatinine 145 (vs 88 antérieure), kaliémie 3,2, bicarbonates 18, lactate 2,8. GDH et PCR toxine positives pour *C. difficile*. Diagnostic : colite à *C. difficile* sévère. Réhydratation par Ringer lactate 2 L à 12 h, correction kaliémie en cours. **Aucun antimotilité prescrit (contre-indication formelle)**. Vancomycine PO 125 mg × 4/j débutée à 10 h 30 pour 10 jours. Hémocultures et coproculture standard en cours. Isolement contact avec précautions renforcées (eau et savon, pas de SHA). Je vous le transmets pour surveillance rapprochée, dépistage des complications (mégacôlon toxique : surveillance clinique et radiographique si aggravation), suivi de la fonction rénale et de la kaliémie, éducation du patient et de la famille, discussion précoce d'une évaluation chirurgicale si aggravation, et information de l'équipe d'hygiène pour le suivi épidémique intra-hospitalier. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une CDI sévère comprend : les antécédents et le contexte à haut risque (antibiothérapie récente, hospitalisation), l'horodatage précis des thérapeutiques et des résultats microbiologiques, les critères de sévérité identifiés, la stratégie thérapeutique et les non-prescriptions justifiées (contre-indication des antimotilités), les mesures d'isolement, les points de surveillance et les orientations futures (complications, hygiène, éducation).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Évaluer la sévérité d'une diarrhée aiguë sur des critères cliniques (déshydratation, signes de sepsis) et biologiques (fonction rénale, ionogramme, leucocytose, CRP, lactate).
Identifier les drapeaux rouges imposant une investigation étiologique : fièvre ≥ 38,5 °C, sang dans les selles, durée > 7 jours, âge > 65 ans, immunodépression, **antibiothérapie récente**, hospitalisation récente, voyage récent, signes de sepsis.
Suspecter une colite à *Clostridioides difficile* devant un contexte d'antibiothérapie récente chez un sujet âgé.
Choisir un bilan étiologique adapté (algorithme diagnostique du *C. difficile* : GDH + toxine, ou PCR toxine, ou algorithme à deux étapes).
**Ne pas prescrire d'antimotilité (lopéramide) en cas de suspicion de colite bactérienne**, en raison du risque de **mégacôlon toxique**.
Prescrire le traitement anti-*C. difficile* actualisé selon les recommandations IDSA/SHEA 2021 : **vancomycine PO ou fidaxomicine PO en première intention**, le métronidazole n'étant plus recommandé en première ligne.
Anticiper les complications sévères : mégacôlon toxique, choc septique, insuffisance rénale aiguë, récidive.
Structurer la transmission au gastroentérologue et à l'équipe d'infectiologie / hygiène.
Points clés à retenirAfficher les points clés
La diarrhée aiguë sévère se caractérise par des drapeaux rouges : âge > 65 ans, comorbidités, immunodépression, déshydratation clinique, insuffisance rénale, hyperleucocytose franche, syndrome inflammatoire important, fièvre ≥ 38,5 °C, sang dans les selles, durée > 7 jours, sepsis. Elle impose une prise en charge hospitalière et un bilan étiologique.
Toute diarrhée aiguë dans un contexte d'antibiothérapie récente (jusqu'à 3 mois) et/ou d'hospitalisation récente doit faire suspecter une colite à ***Clostridioides difficile***, particulièrement chez le sujet âgé.
Le diagnostic microbiologique du *C. difficile* utilise un algorithme à deux étapes (GDH ou PCR toxine comme test sensible, puis toxine libre comme test spécifique).
**Les antimotilités (lopéramide, dérivés opioïdes) sont formellement contre-indiqués** en cas de fièvre ≥ 38,5 °C, sang dans les selles, suspicion de colite bactérienne, particulièrement à *C. difficile* : risque de mégacôlon toxique, de perforation et de sepsis.
**Le traitement de première intention du *C. difficile* est la vancomycine PO 125 mg × 4/j pendant 10 jours** ou la fidaxomicine 200 mg × 2/j pendant 10 jours (recommandations IDSA/SHEA 2021). **Le métronidazole n'est plus recommandé en première ligne**.
**L'isolement contact avec précautions renforcées** (lavage des mains à l'eau et au savon, pas de solutions hydro-alcooliques) est maintenu pendant toute la durée symptomatique et 48 heures après.
Les complications à guetter : mégacôlon toxique (distension, disparition paradoxale des selles, hyperleucocytose progressive, sepsis) imposant une **colectomie totale de sauvetage** ; récidive fréquente (25 % après un premier épisode) justifiant l'information du patient et une prescription d'antibiotique à venir prudente.