Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Il est 16h40 en garde de jour au Service des Urgences et Médecine de Catastrophe de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V (HMIMV) à Rabat. Une jeune femme est amenée par sa sœur, en pleurs, après avoir exprimé des idées de mort et posé un geste auto-agressif à domicile. Elle est orientée en box de consultation, dans un espace calme.
**Identité et contexte social.** Mme Salma B., 26 ans, étudiante en master à Rabat, célibataire, vit en colocation. Amenée par sa sœur aînée, inquiète, qui a été alertée par un message préoccupant.
**Antécédents.** - Épisode dépressif il y a 2 ans, suivi quelques mois par un psychiatre puis interruption du suivi - Pas d'antécédent de tentative de suicide antérieure déclarée - Pas de pathologie somatique chronique connue - Pas de consommation régulière de substances déclarée (à préciser) - Traitement : aucun actuellement (antidépresseur arrêté il y a plus d'un an de sa propre initiative) - Antécédents familiaux : un oncle décédé par suicide (facteur de risque)
**Histoire de la situation actuelle (recueil bienveillant, en partie avec la sœur puis en entretien individuel).** - Contexte de souffrance psychique croissante depuis plusieurs semaines : échec universitaire récent, rupture sentimentale, isolement, insomnie, tristesse, perte d'élan, sentiment de dévalorisation - Expression d'idées de mort et de désespoir dans un message à sa sœur - Geste auto-agressif à domicile aujourd'hui, interrompu, sans conséquence somatique grave apparente à l'examen initial - La sœur, alertée, l'a rejointe et conduite aux urgences - La patiente est ambivalente, en pleurs, exprime à la fois de la détresse et un soulagement d'avoir été prise en charge
**Examen initial (16h50).**
**État somatique.** Constantes : TA 118/72 mmHg, FC 92/min, SpO2 99 %, FR 16/min, T 36,8 °C, glycémie capillaire 0,95 g/L. Examen somatique : pas de détresse vitale, pas d'intoxication cliniquement décelable au moment de l'examen (à confirmer par l'interrogatoire et le bilan si besoin), état de conscience normal (GCS 15), pas de lésion nécessitant une prise en charge somatique urgente au-delà de soins simples. La prise en charge somatique d'une éventuelle intoxication ou lésion, si elle était présente, suivrait les protocoles dédiés (non détaillés ici) et primerait sur l'évaluation psychiatrique tant que le pronostic vital somatique n'est pas assuré.
**État psychique (entretien clinique bienveillant).** Patiente consciente, orientée, en détresse émotionnelle, tristesse, pleurs, ralentissement. Discours cohérent, pas d'éléments francs de dissociation ou de délire à l'entretien initial (à évaluer). Ambivalence face à la mort et à la vie. Coopérante à l'entretien.
**Diagnostic / situation retenue à l'entrée.** Crise suicidaire chez une jeune femme de 26 ans, avec conduite suicidaire du jour, sur un terrain de vulnérabilité (antécédent dépressif non suivi, facteurs de stress récents cumulés, isolement, antécédent familial de suicide), sans détresse vitale somatique au moment de l'examen initial. La situation impose une évaluation structurée du risque suicidaire, une sécurisation, une posture soignante bienveillante, et une orientation adaptée en lien avec la psychiatrie.
**Objectifs de prise en charge.** 1. Assurer d'abord la sécurité SOMATIQUE (éliminer/traiter une intoxication ou une lésion selon les protocoles dédiés) — le somatique prime tant que le pronostic vital n'est pas assuré 2. Accueillir le patient dans un cadre sécurisé, calme, bienveillant et sans jugement (l'alliance thérapeutique est cardinale) 3. Évaluer le risque suicidaire de façon structurée (facteurs de risque, de gravité, de protection ; scénario ; antériorité) — l'entretien clinique est central, aidé éventuellement d'échelles validées (C-SSRS) 4. Sécuriser l'environnement immédiat du patient aux urgences (surveillance adaptée, réduction de l'accès aux moyens) tout en respectant sa dignité 5. Ne PAS banaliser ni dramatiser ; ne pas porter de jugement moral ; ne pas laisser le patient seul sans évaluation 6. Solliciter l'avis psychiatrique et co-construire l'orientation (hospitalisation en psychiatrie, libre ou sous contrainte selon le cadre légal et le risque, ou prise en charge ambulatoire encadrée avec plan de sécurité et recontact) 7. Élaborer un plan de sécurité (safety planning) et un conseil de réduction d'accès aux moyens (lethal means counseling), en associant les proches quand c'est pertinent et accepté 8. Organiser le suivi et le recontact (dispositif de veille / recontact type VigilanS, réduisant le risque de récidive), avec les coordonnées de ressources d'aide 9. Respecter le cadre légal et éthique (consentement, information, confidentialité, hospitalisation sous contrainte uniquement si les critères sont réunis et selon la procédure) 10. Structurer une transmission bienveillante et complète à l'équipe psychiatrique selon le format SBAR
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Une femme de 26 ans est amenée par sa sœur après une conduite suicidaire à domicile, sans détresse vitale somatique apparente à l'examen initial (constantes normales, GCS 15, glycémie 0,95 g/L). Elle est en détresse émotionnelle, ambivalente, coopérante.
Chef, on la fait patienter en salle d'attente en attendant le psychiatre ?
La laisser seule en salle d'attente sans surveillance jusqu'à l'arrivée du psychiatre car son état somatique est rassurant et l'urgence n'est pas médicale
La sermonner sur la gravité de son geste et ses conséquences pour sa famille afin de la dissuader de recommencer, avant toute évaluation
Débuter d'emblée un traitement antidépresseur et anxiolytique à forte dose sans évaluation ni avis psychiatrique pour traiter rapidement la dépression
Assurer d'abord la sécurité somatique, puis accueillir dans un cadre calme et sécurisé, sans jugement, avec surveillance adaptée, et débuter l'évaluation du risque
La renvoyer à domicile avec un rendez-vous psychiatrique différé car le geste n'a pas eu de conséquence somatique grave et elle semble calmée
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
D. Assurer d'abord la sécurité somatique, puis accueillir dans un cadre calme et sécurisé, sans jugement, avec surveillance adaptée, et débuter l'évaluation du risque
Explication pédagogique
La prise en charge d'une conduite suicidaire aux urgences repose sur des priorités claires (HAS 2022, NICE NG225, ED-SAFE) : sécurité somatique d'abord, puis accueil bienveillant, sécurisation et évaluation structurée.
**Sécurité somatique en priorité.** - Tant que le pronostic vital somatique n'est pas assuré, la prise en charge somatique prime (éliminer/traiter une intoxication ou une lésion selon les protocoles dédiés) - Ici, l'examen initial est rassurant (constantes normales, conscience normale, glycémie normale), mais l'interrogatoire et, si besoin, le bilan complètent l'évaluation somatique
**Accueil bienveillant dans un cadre sécurisé.** - Espace CALME, à l'écart de l'agitation, préservant l'intimité - Posture SANS JUGEMENT, empathique, respectueuse (l'alliance thérapeutique est cardinale et thérapeutique en soi) - Ne pas banaliser, ne pas dramatiser, ne pas moraliser - NE PAS LAISSER LE PATIENT SEUL sans évaluation ni surveillance (risque de fugue, de récidive)
**Sécurisation de l'environnement.** - Surveillance adaptée au niveau de risque - Réduction de l'accès aux moyens dans l'environnement immédiat, dans le respect de la dignité - Présence rassurante
**Début de l'évaluation du risque.** - Entretien clinique structuré (facteurs de risque, de gravité, d'urgence, de protection ; antériorité ; contexte) - Sollicitation de l'avis psychiatrique
**Chez notre patiente**, après s'être assuré de l'absence d'urgence somatique, l'accueil bienveillant dans un cadre sécurisé, avec surveillance adaptée et début de l'évaluation du risque, est la conduite appropriée.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
À H+30 min, patiente accueillie dans un cadre sécurisé, alliance établie, sécurité somatique assurée. Vous conduisez l'évaluation du risque suicidaire par l'entretien clinique.
Chef, comment on évalue le risque ?
Se limiter à demander si le patient « va mieux maintenant » et le croire sur parole sans exploration structurée du risque ni du contexte
Faire remplir un questionnaire par le patient seul en salle d'attente sans entretien clinique ni présence soignante pour gagner du temps
Entretien structuré et empathique explorant facteurs de risque, de gravité, d'urgence et de protection, antériorité et contexte, aidé éventuellement d'une échelle validée
Conclure au risque uniquement sur l'impression générale sans exploration des idées, du scénario, des facteurs de risque ni des ressources du patient
Éviter d'aborder le sujet du suicide directement car en parler risquerait de suggérer l'idée et d'aggraver le passage à l'acte du patient
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
C. Entretien structuré et empathique explorant facteurs de risque, de gravité, d'urgence et de protection, antériorité et contexte, aidé éventuellement d'une échelle validée
Explication pédagogique
L'évaluation du risque suicidaire repose avant tout sur l'ENTRETIEN CLINIQUE structuré, empathique et bienveillant (HAS 2022, C-SSRS Posner 2011, Runeson 2017). Aborder directement mais avec tact la question des idées suicidaires est nécessaire et n'induit PAS le passage à l'acte (idée reçue démentie par les données).
**L'entretien explore, de façon structurée et respectueuse :**
**Facteurs de RISQUE (de vulnérabilité au suicide).** - Antécédents personnels de tentative de suicide (facteur de risque majeur de récidive) - Antécédents psychiatriques (dépression, troubles de l'usage de substances, troubles psychotiques, troubles de la personnalité, troubles bipolaires) - Antécédents familiaux de suicide - Isolement social, ruptures, deuils, pertes - Événements de vie stressants, précarité - Accès à des moyens (à évaluer pour le conseil de réduction d'accès, sans en détailler la nature dans l'observation) - Maladie somatique grave, douleur chronique
**Facteurs de GRAVITÉ et d'URGENCE.** - Intensité et persistance des idées suicidaires - Existence d'un scénario, d'un plan, d'une intentionnalité (à explorer pour évaluer l'urgence, sans détailler de moyens) - Degré de désespoir, d'ambivalence - Conduite suicidaire récente et ses caractéristiques - Impulsivité, agitation, insomnie sévère - Consommation de substances
**Facteurs de PROTECTION.** - Alliance thérapeutique, demande d'aide - Entourage soutenant, liens familiaux - Projets, raisons de vivre - Accès aux soins, suivi - Ambivalence en faveur de la vie
**Outils.** - L'entretien clinique est central ; il peut être AIDÉ (non remplacé) par une échelle validée comme la C-SSRS (Columbia-Suicide Severity Rating Scale), qui structure l'exploration des idées et conduites suicidaires - Aucune échelle ne remplace le jugement clinique et l'entretien
**Chez notre patiente**, l'entretien structuré explore l'ensemble de ces dimensions (antécédent dépressif non suivi, facteurs de stress récents, isolement, antécédent familial de suicide comme facteurs de risque ; alliance, présence de la sœur, ambivalence en faveur de la vie, demande d'aide comme facteurs de protection), pour évaluer le niveau de risque et d'urgence et co-construire l'orientation.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
À H+1 h, évaluation du risque conduite (risque significatif avec facteurs de protection), sécurité somatique assurée, alliance établie. Il faut préciser la sécurisation, l'avis psychiatrique et l'orientation.
OK, comment tu sécurises et tu orientes ?
Imposer systématiquement une hospitalisation sous contrainte à tout patient suicidaire quel que soit le contexte, le risque et l'avis du patient
Décider seul, sans avis psychiatrique, d'un renvoi immédiat à domicile sans plan de sécurité ni suivi car la patiente semble apaisée après l'entretien
Sécuriser l'environnement et la surveillance, solliciter l'avis psychiatrique, co-construire l'orientation (hospitalisation ou ambulatoire encadré) avec plan de sécurité et recontact
Reporter toute décision et toute orientation à une consultation programmée dans plusieurs semaines sans sécurisation ni suivi rapproché dans l'intervalle
Laisser la patiente décider seule de partir sans aucune évaluation psychiatrique ni proposition de suivi ni plan de sécurité, au nom de son autonomie
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
C. Sécuriser l'environnement et la surveillance, solliciter l'avis psychiatrique, co-construire l'orientation (hospitalisation ou ambulatoire encadré) avec plan de sécurité et recontact
Explication pédagogique
La sécurisation et l'orientation d'un patient suicidaire reposent sur une démarche structurée et collaborative (HAS 2022, NICE NG225, ED-SAFE, safety planning) associant sécurisation, avis psychiatrique et co-construction de l'orientation.
**Sécurisation.** - Surveillance adaptée au niveau de risque aux urgences - Réduction de l'accès aux moyens dans l'environnement immédiat (dans le respect de la dignité) - Présence soignante, ne pas laisser seul
**Avis psychiatrique.** - Sollicitation de l'avis psychiatrique (indispensable pour préciser le diagnostic, évaluer le risque et co-décider l'orientation) - Collaboration urgentiste-psychiatre
**Co-construction de l'orientation.** - HOSPITALISATION en psychiatrie (LIBRE si le patient est d'accord et coopérant, ou SOUS CONTRAINTE si les critères légaux sont réunis — risque élevé et refus de soins nécessaires, selon la procédure légale en vigueur) : indiquée si le risque est élevé, l'entourage insuffisant, ou l'ambulatoire non sécurisable - PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE ENCADRÉE : possible si le risque est évalué comme gérable en ambulatoire, avec plan de sécurité, entourage soutenant, suivi rapproché et recontact organisés - La décision est INDIVIDUALISÉE, co-construite avec le patient (autant que possible), l'entourage (avec accord) et le psychiatre
**Plan de sécurité (safety planning, Stanley & Brown 2012).** - Élaboration avec le patient d'un plan écrit : reconnaissance des signes d'alerte, stratégies d'adaptation, personnes et ressources à contacter, réduction de l'accès aux moyens, coordonnées des ressources d'aide et d'urgence
**Réduction d'accès aux moyens (lethal means counseling, Betz 2016).** - Conseil au patient et à l'entourage (avec accord) pour réduire l'accès aux moyens de passage à l'acte dans l'environnement, sans détailler ces moyens dans l'observation
**Recontact et suivi (VigilanS, Vaiva).** - Organisation du suivi et d'un dispositif de recontact/veille (réduisant le risque de récidive), avec remise des coordonnées de ressources d'aide
**Chez notre patiente**, après sécurisation et avis psychiatrique, l'orientation est co-construite (hospitalisation ou ambulatoire encadré selon l'évaluation psychiatrique conjointe et l'accord de la patiente), avec plan de sécurité, conseil de réduction d'accès aux moyens (entourage associé avec son accord), et organisation du suivi et du recontact.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
À H+2 h, patiente sécurisée, orientation en cours d'organisation. Vous formez l'interne sur les facteurs de risque et de protection et la posture soignante face à la crise suicidaire.
Concernant les facteurs de risque, de protection et la posture soignante, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Les facteurs de protection incluent l'alliance thérapeutique, l'entourage soutenant, la demande d'aide, les projets et l'accès aux soins, à renforcer dans la prise en charge
La posture soignante idéale consiste à moraliser et culpabiliser le patient pour le dissuader de recommencer un geste suicidaire
Les facteurs de risque incluent les antécédents de tentative, les troubles psychiatriques, l'isolement, les événements stressants et les antécédents familiaux de suicide
Aborder directement mais avec tact la question des idées suicidaires est nécessaire à l'évaluation et n'induit PAS le passage à l'acte
Parler du suicide avec le patient provoque le passage à l'acte, il faut donc éviter absolument d'aborder ce sujet lors de l'entretien
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
A. Les facteurs de protection incluent l'alliance thérapeutique, l'entourage soutenant, la demande d'aide, les projets et l'accès aux soins, à renforcer dans la prise en charge C. Les facteurs de risque incluent les antécédents de tentative, les troubles psychiatriques, l'isolement, les événements stressants et les antécédents familiaux de suicide D. Aborder directement mais avec tact la question des idées suicidaires est nécessaire à l'évaluation et n'induit PAS le passage à l'acte
Explication pédagogique
**A. Facteurs de risque.** Cardinal. Les principaux facteurs de risque de suicide à connaître incluent : - ANTÉCÉDENT PERSONNEL DE TENTATIVE DE SUICIDE (facteur de risque majeur de récidive) - TROUBLES PSYCHIATRIQUES : dépression, troubles de l'usage de substances (alcool notamment), troubles bipolaires, troubles psychotiques, troubles de la personnalité (borderline) - ISOLEMENT social, ruptures, deuils, pertes - ÉVÉNEMENTS DE VIE STRESSANTS, précarité, difficultés socio-économiques, professionnelles, judiciaires - ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DE SUICIDE - Maladie somatique grave, douleur chronique - Accès à des moyens (à évaluer pour le conseil de réduction d'accès) - Certaines périodes de vulnérabilité (adolescence, personne âgée, post-partum, sortie d'hospitalisation psychiatrique)
**B. Facteurs de protection.** Cardinal. Les facteurs de protection, à identifier et à RENFORCER dans la prise en charge, incluent : - ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE et DEMANDE D'AIDE - ENTOURAGE SOUTENANT, liens familiaux et sociaux - PROJETS, raisons de vivre, valeurs (spirituelles, familiales) - ACCÈS AUX SOINS et suivi - Capacités d'adaptation, ambivalence en faveur de la vie - Ces facteurs orientent aussi la faisabilité d'une prise en charge ambulatoire encadrée
**C. Aborder directement le sujet.** Cardinal. Aborder DIRECTEMENT mais avec TACT et empathie la question des idées et intentions suicidaires est NÉCESSAIRE à l'évaluation et N'INDUIT PAS le passage à l'acte (idée reçue largement démentie). Cela permet au patient de se sentir entendu, soulage souvent la détresse, et est indispensable pour évaluer le risque et organiser la prise en charge. C'est un pilier de la posture soignante.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
À H+3 h, patiente sécurisée, orientation organisée, plan de sécurité élaboré. Vous formez l'équipe sur les points cardinaux de la prise en charge de la crise suicidaire aux urgences.
Chef, parmi ces propositions sur la crise suicidaire, lesquelles sont vraies ?
Un patient ayant posé une conduite suicidaire ne doit jamais être laissé seul sans surveillance, ni renvoyé sans avis psychiatrique et sans suivi
L'accalmie apparente après une conduite suicidaire garantit toujours l'absence de risque et autorise un renvoi immédiat sans évaluation ni suivi
La sécurité somatique est assurée en priorité, puis l'accueil bienveillant, l'évaluation structurée du risque, la sécurisation et l'avis psychiatrique organisent la suite
L'hospitalisation sous contrainte doit être imposée systématiquement à tout patient suicidaire indépendamment du risque, du contexte et de l'avis du patient
Un plan de sécurité, un conseil de réduction d'accès aux moyens et l'organisation d'un suivi et d'un recontact réduisent le risque de récidive
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
A. Un patient ayant posé une conduite suicidaire ne doit jamais être laissé seul sans surveillance, ni renvoyé sans avis psychiatrique et sans suivi C. La sécurité somatique est assurée en priorité, puis l'accueil bienveillant, l'évaluation structurée du risque, la sécurisation et l'avis psychiatrique organisent la suite E. Un plan de sécurité, un conseil de réduction d'accès aux moyens et l'organisation d'un suivi et d'un recontact réduisent le risque de récidive
Explication pédagogique
**A. Priorités de la prise en charge.** Cardinal. L'ordre des priorités est : (1) SÉCURITÉ SOMATIQUE d'abord (éliminer/traiter une intoxication ou une lésion tant que le pronostic vital somatique n'est pas assuré), (2) ACCUEIL BIENVEILLANT dans un cadre sécurisé, (3) ÉVALUATION STRUCTURÉE du risque par l'entretien clinique, (4) SÉCURISATION et AVIS PSYCHIATRIQUE, (5) ORIENTATION co-construite. Cette séquence structure la prise en charge (HAS 2022).
**B. Plan de sécurité, réduction d'accès aux moyens, suivi et recontact.** Cardinal. Trois interventions dont l'efficacité sur la réduction du risque de récidive est documentée : le PLAN DE SÉCURITÉ (safety planning, Stanley & Brown 2012), le CONSEIL DE RÉDUCTION D'ACCÈS AUX MOYENS (lethal means counseling, Betz 2016), et l'organisation d'un SUIVI et d'un RECONTACT/veille (VigilanS, Vaiva ; ED-SAFE, Miller 2017). Ces interventions font partie intégrante de la prise en charge aux urgences.
**C. Ne jamais laisser seul ni renvoyer sans avis ni suivi.** Cardinal. Un patient ayant posé une conduite suicidaire ne doit JAMAIS être laissé seul sans évaluation ni surveillance (risque de fugue, de récidive), ni renvoyé sans avis psychiatrique et sans suivi organisé. La sécurisation, l'évaluation et l'orientation structurée sont indispensables.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
À H+4 h, patiente sécurisée, orientation organisée. Vous formez l'interne sur le cadre légal et éthique de la prise en charge et les ressources d'aide.
Concernant le cadre légal, l'éthique et les ressources, lesquelles de ces propositions sont exactes ?
Des ressources d'aide (lignes d'écoute, dispositifs de crise, coordonnées d'urgence) doivent être remises au patient et à l'entourage dans le cadre de la prévention
La confidentialité étant absolue, aucune information ne peut jamais être partagée avec les proches ni les soignants, même en cas de danger vital
L'hospitalisation sous contrainte est possible en cas de risque élevé et de refus de soins nécessaires, selon des critères et une procédure légale précis
L'information, le consentement et la confidentialité doivent être respectés, avec un partage d'informations avec les proches encadré et fait dans l'intérêt du patient
Le patient suicidaire ne bénéficie d'aucun droit à l'information ni à la dignité et doit être soigné sans consentement dans tous les cas
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
A. Des ressources d'aide (lignes d'écoute, dispositifs de crise, coordonnées d'urgence) doivent être remises au patient et à l'entourage dans le cadre de la prévention C. L'hospitalisation sous contrainte est possible en cas de risque élevé et de refus de soins nécessaires, selon des critères et une procédure légale précis D. L'information, le consentement et la confidentialité doivent être respectés, avec un partage d'informations avec les proches encadré et fait dans l'intérêt du patient
Explication pédagogique
**A. Information, consentement, confidentialité, partage encadré.** Cardinal. La prise en charge respecte l'INFORMATION du patient, la recherche de son CONSENTEMENT (autant que possible), et la CONFIDENTIALITÉ. Le partage d'informations avec les proches et les autres soignants se fait de façon ENCADRÉE, dans l'INTÉRÊT du patient et, autant que possible, avec son accord ; en situation de danger, le partage nécessaire à la sécurité et à la continuité des soins est possible dans le cadre légal.
**B. Hospitalisation sous contrainte encadrée.** Cardinal. L'hospitalisation sous contrainte (soins psychiatriques sans consentement) est possible en cas de RISQUE ÉLEVÉ et de REFUS de soins nécessaires, selon des CRITÈRES et une PROCÉDURE LÉGALE précis (variables selon le cadre national). Elle est une mesure encadrée, proportionnée, réévaluée, jamais arbitraire ni systématique.
**C. Ressources d'aide.** Cardinal. La remise de RESSOURCES D'AIDE (lignes d'écoute, dispositifs de crise, coordonnées d'urgence, structures de soins) au patient et à l'entourage fait partie de la prévention. Elle offre un filet de sécurité et des recours en cas de réaggravation. L'organisation du suivi et du recontact complète ce dispositif.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
À H+5 h, patiente sécurisée (sécurité somatique assurée, alliance établie, plan de sécurité élaboré, orientation co-construite, ressources remises), à transmettre à l'équipe psychiatrique.
Tu prends la transmission au psychiatre. Quelle formulation retiens-tu ?
« J'ai une patiente qui a fait un geste suicidaire, elle va mieux, à voir par la psychiatrie. »
« Crise suicidaire avec conduite du jour, risque significatif mais facteurs de protection, sécurité somatique assurée, à évaluer avec toi pour l'orientation. »
« Jeune femme avec idées suicidaires, à prendre en charge par la psychiatrie pour la suite. »
« La patiente a fait un geste, on l'a vue, il faut que la psychiatrie décide de la suite. »
Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets Mme Salma B., 26 ans, étudiante, adressée pour évaluation et prise en charge après une conduite suicidaire à domicile aujourd'hui, sans conséquence somatique grave, sécurité somatique assurée, alliance établie, à orienter avec toi. B (Background) : Épisode dépressif il y a 2 ans, suivi psychiatrique interrompu, antidépresseur arrêté il y a plus d'un an ; antécédent familial de suicide (un oncle) ; pas de tentative antérieure déclarée ; facteurs de stress récents cumulés (échec universitaire, rupture sentimentale, isolement, insomnie). A (Assessment) : Crise suicidaire avec conduite suicidaire du jour, sur terrain de vulnérabilité. Sécurité somatique assurée (constantes normales, GCS 15, glycémie normale, pas d'urgence somatique). Évaluation du risque par entretien structuré (trame C-SSRS) : risque significatif (conduite du jour, antécédent dépressif non suivi, facteurs de stress, antécédent familial de suicide) avec facteurs de PROTECTION présents (alliance, demande d'aide, ambivalence en faveur de la vie, soutien de la sœur présente). Posture soignante bienveillante, sans jugement, cadre sécurisé, surveillance adaptée, patiente non laissée seule. R (Recommendation) : Avis et prise en charge psychiatriques pour préciser le diagnostic et co-décider l'orientation (hospitalisation libre ou sous contrainte selon les critères, ou ambulatoire encadré selon ton évaluation conjointe et l'accord de la patiente). Plan de sécurité déjà élaboré avec la patiente (signes d'alerte, stratégies d'adaptation, personnes et ressources à contacter). Conseil de réduction d'accès aux moyens donné à la patiente et à sa sœur (avec l'accord de la patiente). Organisation du suivi et d'un dispositif de recontact/veille pour réduire le risque de récidive. Ressources d'aide (lignes d'écoute, coordonnées d'urgence) remises. Respect de l'information, du consentement, de la confidentialité et de la dignité, partage d'informations encadré dans l'intérêt de la patiente. Réévaluation du risque à poursuivre. »
Correction de l’étapeAfficher la réponse
Bonne réponse
E. Formulation SBAR complète : « S (Situation) : Docteur, je te transmets Mme Salma B., 26 ans, étudiante, adressée pour évaluation et prise en charge après une conduite suicidaire à domicile aujourd'hui, sans conséquence somatique grave, sécurité somatique assurée, alliance établie, à orienter avec toi. B (Background) : Épisode dépressif il y a 2 ans, suivi psychiatrique interrompu, antidépresseur arrêté il y a plus d'un an ; antécédent familial de suicide (un oncle) ; pas de tentative antérieure déclarée ; facteurs de stress récents cumulés (échec universitaire, rupture sentimentale, isolement, insomnie). A (Assessment) : Crise suicidaire avec conduite suicidaire du jour, sur terrain de vulnérabilité. Sécurité somatique assurée (constantes normales, GCS 15, glycémie normale, pas d'urgence somatique). Évaluation du risque par entretien structuré (trame C-SSRS) : risque significatif (conduite du jour, antécédent dépressif non suivi, facteurs de stress, antécédent familial de suicide) avec facteurs de PROTECTION présents (alliance, demande d'aide, ambivalence en faveur de la vie, soutien de la sœur présente). Posture soignante bienveillante, sans jugement, cadre sécurisé, surveillance adaptée, patiente non laissée seule. R (Recommendation) : Avis et prise en charge psychiatriques pour préciser le diagnostic et co-décider l'orientation (hospitalisation libre ou sous contrainte selon les critères, ou ambulatoire encadré selon ton évaluation conjointe et l'accord de la patiente). Plan de sécurité déjà élaboré avec la patiente (signes d'alerte, stratégies d'adaptation, personnes et ressources à contacter). Conseil de réduction d'accès aux moyens donné à la patiente et à sa sœur (avec l'accord de la patiente). Organisation du suivi et d'un dispositif de recontact/veille pour réduire le risque de récidive. Ressources d'aide (lignes d'écoute, coordonnées d'urgence) remises. Respect de l'information, du consentement, de la confidentialité et de la dignité, partage d'informations encadré dans l'intérêt de la patiente. Réévaluation du risque à poursuivre. »
Explication pédagogique
Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent et respectueux pour un patient en crise suicidaire, dont la prise en charge implique une collaboration urgentiste-psychiatre. Elle assure une compréhension complète du parcours (sécurité somatique, évaluation structurée du risque avec facteurs de risque et de protection, posture bienveillante, sécurisation), de l'état actuel, et des attendus (avis psychiatrique, orientation co-construite, plan de sécurité, suivi, recontact, ressources), dans le respect de la dignité et de la confidentialité.
La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair, antécédents et facteurs de risque et de protection, évaluation structurée du risque (aidée de la C-SSRS), posture soignante et sécurisation, recommandations opérationnelles (avis psychiatrique, orientation co-construite, plan de sécurité, réduction d'accès aux moyens, suivi et recontact, ressources, cadre légal et éthique), sans jugement et centrée sur la sécurité et l'aide au patient.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Assurer la sécurité somatique en priorité (éliminer/traiter une intoxication ou une lésion selon les protocoles dédiés) avant l'évaluation psychiatrique, tant que le pronostic vital somatique n'est pas assuré
Adopter une posture soignante bienveillante, sans jugement, dans un cadre calme et sécurisé, et établir l'alliance thérapeutique (élément cardinal de la prise en charge de la crise suicidaire)
Évaluer le risque suicidaire de façon structurée par l'entretien clinique : facteurs de risque, de gravité, d'urgence et de protection ; antériorité ; contexte ; aidé éventuellement d'une échelle validée (C-SSRS)
Distinguer les niveaux d'intervention selon le risque, l'urgence et le contexte, et éviter les deux écueils : banaliser (sous-évaluation) ou dramatiser
Sécuriser l'environnement immédiat aux urgences (surveillance adaptée, réduction de l'accès aux moyens) dans le respect de la dignité, sans laisser le patient seul sans évaluation
Solliciter l'avis psychiatrique et co-construire l'orientation (hospitalisation libre ou sous contrainte selon les critères légaux, ou ambulatoire encadré)
Élaborer un plan de sécurité (safety planning) et un conseil de réduction d'accès aux moyens (lethal means counseling), en associant les proches quand c'est pertinent et accepté
Organiser le suivi et le recontact (dispositif de veille type VigilanS), avec les coordonnées de ressources d'aide, pour réduire le risque de récidive
Respecter le cadre légal et éthique (consentement, information, confidentialité, hospitalisation sous contrainte encadrée)
Structurer une transmission bienveillante et complète à l'équipe psychiatrique selon le format SBAR
Points clés à retenirAfficher les points clés
La prise en charge d'une conduite suicidaire aux urgences suit un ordre de priorités : SÉCURITÉ SOMATIQUE d'abord (tant que le pronostic vital somatique n'est pas assuré), puis accueil bienveillant, évaluation structurée du risque, sécurisation, avis psychiatrique et orientation co-construite.
La POSTURE SOIGNANTE est cardinale : bienveillante, empathique, SANS JUGEMENT, dans un cadre calme et sécurisé. L'alliance thérapeutique est en soi thérapeutique. Ne pas banaliser, ne pas dramatiser, ne pas moraliser.
Aborder DIRECTEMENT mais avec tact la question des idées et intentions suicidaires est NÉCESSAIRE à l'évaluation et N'INDUIT PAS le passage à l'acte (idée reçue démentie).
L'ÉVALUATION du risque repose sur l'ENTRETIEN CLINIQUE structuré (facteurs de risque, de gravité, d'urgence, de protection ; antériorité ; contexte), éventuellement AIDÉ (non remplacé) d'une échelle validée (C-SSRS).
Les FACTEURS DE RISQUE : antécédent de tentative de suicide (majeur), troubles psychiatriques, isolement, événements de vie stressants, antécédents familiaux de suicide, accès à des moyens. Les FACTEURS DE PROTECTION (à renforcer) : alliance, demande d'aide, entourage soutenant, projets, accès aux soins.
Un patient ayant posé une conduite suicidaire ne doit JAMAIS être laissé seul sans évaluation ni surveillance, ni renvoyé sans avis psychiatrique et sans suivi organisé. L'accalmie apparente ne garantit pas l'absence de risque.
L'ORIENTATION est individualisée et co-construite : hospitalisation en psychiatrie (LIBRE si consentie, SOUS CONTRAINTE si risque élevé et refus de soins nécessaires selon les critères légaux) ou prise en charge AMBULATOIRE ENCADRÉE (si sécurisable, avec entourage et suivi).
Le PLAN DE SÉCURITÉ (safety planning), le CONSEIL DE RÉDUCTION D'ACCÈS AUX MOYENS (lethal means counseling) et l'organisation d'un SUIVI et d'un RECONTACT/veille (type VigilanS) réduisent le risque de récidive et font partie de la prise en charge.
Le CADRE LÉGAL ET ÉTHIQUE est respecté : information, consentement (autant que possible), confidentialité, dignité ; partage d'informations encadré dans l'intérêt du patient ; soins sans consentement réservés aux situations le justifiant, selon la procédure.
Des RESSOURCES D'AIDE (lignes d'écoute, dispositifs de crise, coordonnées d'urgence) sont remises au patient et à l'entourage. La transmission à l'équipe psychiatrique est structurée (SBAR), complète et respectueuse.