Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de **52 ans**, artisan menuisier, marié, deux enfants. **Antécédent d'un épisode de colique néphrétique** il y a 3 ans (côté droit, résolution spontanée en 48h après passage d'un calcul de 4 mm — pas de bilan étiologique ultérieur, pas de suivi urologique). Hypertension artérielle depuis 5 ans bien contrôlée, diabète de type 2 diagnostiqué il y a 2 ans (HbA1c 7,2 % au dernier bilan), dyslipidémie modérée. Antécédent d'appendicectomie dans l'enfance. Fumeur 15 PA (a diminué à 10 cigarettes/jour), consommation d'alcool sociale occasionnelle, indice de masse corporelle 29 kg/m². Profession sédentaire en atelier avec exposition à la chaleur (four à bois pour vernissage). **Apports hydriques faibles** rapportés (« environ 1 L par jour, je n'aime pas boire »).
**Traitement de fond** : - Amlodipine 5 mg/j - Metformine 1 000 mg × 2/j - Atorvastatine 20 mg/j - Aucun AINS chronique
**Histoire de la maladie actuelle** : - **Depuis 24 heures** : **douleur lombaire droite intense** d'apparition brutale ce matin en début d'atelier, **irradiant vers la fosse iliaque droite et les organes génitaux externes**, décrite comme « violente, insupportable, comme un coup de couteau, pire que la première fois » ; **agitation motrice** (le patient ne trouve aucune position antalgique — se lève, s'assied, se recouche sans amélioration), **vomissements** répétés (5-6 épisodes) avec impossibilité de garder les liquides ingérés, dysurie et pollakiurie, hématurie macroscopique noté ce matin (« urines rosées ») - **Prise d'antalgiques ambulatoires** : paracétamol 1 g × 3 et ibuprofène 400 mg × 2 en automédication depuis ce matin, sans efficacité - **Depuis 6 heures** : **apparition d'une fièvre à 38,5 °C puis 39,2 °C**, **frissons intenses** (« tremblait de tout son corps »), sueurs profuses, **asthénie majeure** - **Depuis 2 heures** : aggravation avec **confusion débutante** notée par sa femme (propos parfois incohérents, désorientation temporo-spatiale légère), consultation aux urgences
À l'arrivée aux urgences : TA **105/60 mmHg** (habituelle 145/85), FC **118/min** régulière, FR **22/min**, SpO₂ **97 %** en air ambiant, T **39,5 °C**, glycémie capillaire 2,1 g/L, GCS **14** (E4 V4 M6 — orienté sur des questions simples, ralenti, propos parfois inadaptés).
**Score qSOFA** : **2/3** (TA systolique ≤ 100 = 1, altération conscience = 1, FR ≥ 22 = 0) — orientant vers un sepsis débutant.
**Examen clinique** : - Aspect général : patient agité, faciès douloureux, pâle avec extrémités froides, moiteur généralisée - **Douleur lombaire droite intense** — spontanée et provoquée à la palpation, **signe de Giordano positif à droite** (percussion douloureuse de la fosse lombaire), **fosse lombaire droite empâtée** à la palpation, pas de défense abdominale, pas de contracture, orifices herniaires libres - Cardio-vasculaire : tachycardie régulière, B1-B2 assourdis, pas de souffle nouveau, TRC 3 secondes, marbrures des genoux discrètes débutantes - Respiratoire : polypnée à 22, murmure vésiculaire présent bilatéral symétrique, pas de râles crépitants - Neurologique : GCS 14, pupilles isocores réactives 3 mm, pas de déficit focal, pas de raideur méningée, ralentissement psychomoteur discret, propos parfois inadaptés (répond aux questions simples correctement mais montre une désorientation temporelle légère) - Cutané : peau chaude en périphérie et brûlante au tronc, moiteur diffuse, pas de purpura, pas d'éruption - Testicules : palpation testiculaire bilatérale normale (élimine torsion testiculaire — diagnostic différentiel classique) - Pouls périphériques : présents et symétriques (élimine anévrysme de l'aorte rompu — diagnostic différentiel de la douleur lombaire chez l'homme > 50 ans)
**Bilan biologique en urgence** : - **Créatinine 145 µmol/L** (habituelle 82 — **IRA fonctionnelle et obstructive**, majoration de 77 %), urée 12 mmol/L, DFG estimé actuel ≈ 45 mL/min - **NFS** : leucocytes **22 400/mm³** avec **PNN 90 %** (hyperleucocytose neutrophile marquée), Hb 14,2 g/dL, plaquettes 235 000 - **CRP 245 mg/L** (très élevée), **procalcitonine 12 ng/mL** (très élevée, orientant sepsis bactérien sévère) - Ionogramme : Na 138, K 4,2, Cl 100, HCO₃⁻ 21 - Glycémie 2,15 g/L (hyperglycémie de stress + diabète) - Bilan hépatique normal, TP 82 % - Lactatémie 3,2 mmol/L (élevée — hypoperfusion tissulaire, orientation sepsis sévère) - **Bandelette urinaire** : **leucocytes 3+, nitrites positifs, hématurie 2+, protéinurie 1+** — orientant infection urinaire haute et lithiase - **ECBU** prélevé en urgence (résultat provisoire dans 2h, définitif 24-48h avec antibiogramme) - **Hémocultures × 2 aérobies + anaérobies** prélevées simultanément - β-HCG non applicable (patient masculin) - Bilan de coagulation normal, groupage-RAI en attente
**ECG** : tachycardie sinusale à 118/min, pas d'anomalie de repolarisation aiguë, pas de sus- ou sous-décalage ST significatif, QTc 420 ms.
**Imagerie en urgence** : - **Scanner abdomino-pelvien NON INJECTÉ LOW-DOSE** (protocole dédié lithiase, dose réduite à 2-3 mSv contre 8-15 mSv en scanner conventionnel) — **gold standard** actuel (sensibilité 96 %, spécificité 98 % pour la lithiase urinaire, détecte les calculs radiotransparents type acide urique) : - **Calcul unique de 8 mm dans l'uretère lombaire moyen droit** (au niveau L3-L4), radio-opaque - **Dilatation pyélocalicielle droite marquée** : bassinet à 15 mm (norme < 10), calices à 8 mm (norme < 5) - **Œdème péri-rénal droit** significatif (« stranding » péri-rénal) - **Épaisseur corticale rein droit conservée** (pas d'atrophie) - **Pas de collection péri-rénale ni d'abcès** - Rein gauche de morphologie normale, non obstrué, non dilaté - Vessie normale, prostate de volume normal, pas d'ascite - Aorte de calibre normal (élimine anévrysme fissuré)
**Diagnostic retenu** : **colique néphrétique fébrile droite avec pyélonéphrite obstructive et sepsis débutant** sur **calcul unique de 8 mm dans l'uretère lombaire moyen droit** — **URGENCE URO-CHIRURGICALE** avec **indication de dérivation urinaire en urgence dans les 6-12 heures**.
**Classification de la sévérité** (EAU 2024, AFU 2023) :
| Forme | Critères | Prise en charge |
|---|---|---|
| Colique simple (85 %) | Douleur seule, apyrétique, pas d'IRA, pas d'anurie | Ambulatoire, antalgie + suivi urologique |
| Colique compliquée fébrile (ce cas) | Fièvre > 38,5 °C + syndrome inflammatoire + BU positive | URGENCE : hospitalisation, antibio + dérivation en 6-12h |
| Colique compliquée anurique | Anurie, rein unique, obstacle bilatéral | Dérivation en urgence immédiate |
| Colique compliquée IRA | Créatinine élevée sur obstacle unilatéral ou bilatéral | Dérivation en urgence, réhydratation prudente |
| Colique hyperalgique résistante | Douleur résistante à antalgie IV bien conduite | Dérivation en urgence, réévaluation |
Poids 82 kg. Taille 172 cm.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient arrive en salle de déchoquage, agité, en douleur intense, fièvre 39,5 °C, tachycardie, confusion débutante. Un confrère plus ancien propose : « C'est une colique néphrétique droite classique avec pyélo débutante. On donne du kétoprofène + morphine, on met la ceftriaxone, et si ça se calme, retour à la maison avec l'antibio orale demain. »
Quelle est votre conduite immédiate ?
Reconnaître pyélonéphrite obstructive avec sepsis débutant, urgence uro-chirurgicale, appeler urologue pour dérivation en 6-12h, antibio parentérale probabiliste, antalgie multimodale
Attendre les résultats de l'ECBU et des hémocultures (48-72h) avant toute décision de dérivation urologique ou d'antibiothérapie parentérale à large spectre
Débuter d'emblée une lithotritie extracorporelle (LEC) pour fragmenter le calcul et lever l'obstacle, seule mesure permettant la résolution rapide et complète en urgence
Retour à domicile après amélioration de la douleur par AINS + morphine + antibiothérapie orale, la colique néphrétique fébrile étant bénigne sans nécessité de dérivation
Traiter uniquement la douleur par antalgiques multimodaux et attendre la fenêtre thérapeutique de 48 heures pour évaluer une éventuelle indication de drainage secondaire
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Bonne réponse
A. Reconnaître pyélonéphrite obstructive avec sepsis débutant, urgence uro-chirurgicale, appeler urologue pour dérivation en 6-12h, antibio parentérale probabiliste, antalgie multimodale
Explication pédagogique
Le tableau clinique associe une **pyélonéphrite obstructive avec sepsis débutant** (EAU 2024, AFU 2023, SSC 2021) : (1) **Colique néphrétique** — douleur lombaire droite typique avec irradiation OGE, agitation motrice, hématurie ; (2) **Signes de pyélonéphrite** — fièvre 39,5 °C, frissons, signe de Giordano positif, hyperleucocytose 22 400 avec PNN 90 %, CRP 245, procalcitonine 12, BU leucocytes/nitrites positifs ; (3) **Signes d'obstruction** — dilatation pyélocalicielle marquée au scanner (bassinet 15 mm), IRA obstructive (créatinine 145 pour 82 habituelle), calcul 8 mm dans l'uretère lombaire moyen ; (4) **Signes de sepsis** — qSOFA 2/3, hypotension relative, tachycardie 118, confusion débutante, lactate 3,2, marbrures. **URGENCE URO-CHIRURGICALE** avec **triple prise en charge simultanée** : (a) **antibiothérapie parentérale probabiliste dans l'heure** — ceftriaxone 2 g IV (ou ciprofloxacine 400 mg × 2/j IV, ou carbapénème selon terrain BLSE ou sévérité), à adapter à l'antibiogramme secondairement ; (b) **appel urologue en urgence pour dérivation dans les 6-12 heures** — sonde JJ par urétéroscopie rétrograde en 1ère intention, néphrostomie percutanée si échec ou instabilité ; (c) **antalgie multimodale** — AINS (kétoprofène 100 mg IV en 20 min, à adapter selon la fonction rénale et l'IRA obstructive présente) + paracétamol 1 g IV + morphine titrable si nécessaire ; (d) **bundle sepsis SSC 2021** — hémocultures avant antibiotique (déjà prélevées), lactate initial et à H+2-4, remplissage cristalloïde 30 mL/kg si hypotension ou lactate > 4, monitorage rapproché ; (e) **hospitalisation en unité monitorée** (USC voire réanimation selon évolution). **Mortalité de la pyélonéphrite obstructive non drainée** : 40-80 % en cas de choc septique sur obstacle. La destruction du calcul (LEC, urétéroscopie extractive) est **DIFFÉRÉE** à distance de l'infection (jamais en aigu — risque de dissémination septique et de choc). Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
L'antibiothérapie est démarrée. Le patient reste très douloureux (EN 9/10), agité. Un interne junior propose : « On donne de la morphine 5 mg IV en direct, ça va soulager rapidement. On ne donne pas d'AINS parce qu'il y a une IRA au bilan. »
Quelle est la stratégie antalgique correcte ?
Antalgie multimodale : AINS IV en 1ère intention si non contre-indiqué (kétoprofène 100 mg/20 min) + paracétamol 1 g IV + morphine 0,1 mg/kg titrée
Prescrire du néfopam IV en 1ère intention à la place des AINS et de la morphine, molécule antalgique moderne évitant les effets secondaires classiques
N'administrer aucun antalgique en attendant la dérivation urologique, la levée de l'obstacle par sonde JJ étant seule susceptible de résoudre définitivement la douleur du patient
Morphine seule 5 mg IV en direct sans autre antalgique associé, molécule de choix en 1ère intention dans la colique néphrétique compliquée par insuffisance rénale
Débuter uniquement les antispasmodiques (phloroglucinol) en monothérapie, molécules spécifiques de la colique néphrétique et suffisantes pour lever la douleur d'origine spasmodique
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A. Antalgie multimodale : AINS IV en 1ère intention si non contre-indiqué (kétoprofène 100 mg/20 min) + paracétamol 1 g IV + morphine 0,1 mg/kg titrée
Explication pédagogique
La **stratégie antalgique de la colique néphrétique** suit une **approche multimodale hiérarchisée** (EAU 2024, AFU 2023, ACEP 2016) : (1) **AINS IV en 1ère intention** — **kétoprofène 100 mg IV en 20 min** OU diclofénac 75 mg IM/IV — **efficacité supérieure à la morphine seule** démontrée en méta-analyses (Cochrane 2015, Pathan Lancet 2016) : (a) mécanisme physiopathologique cohérent (inhibition de la synthèse des prostaglandines qui médient à la fois la douleur et la dilatation des voies excrétrices en aval), (b) meilleure efficacité, (c) moins d'effets secondaires (nausées, vomissements, dépression respiratoire), (d) moins de récidives à H+24 ; (2) **Paracétamol IV 1 g** en association systématique — effet additif démontré ; (3) **Morphine IV titrable** — **0,1 mg/kg IV en dose initiale répétable toutes les 5-10 min** jusqu'à contrôle de la douleur (EN < 3) — **en association aux AINS** en cas de douleur résistante ou d'intolérance/CI aux AINS ; (4) **Contre-indications des AINS** : **grossesse (surtout T3 = CI absolue)**, insuffisance rénale préexistante ou IRA, déshydratation majeure, insuffisance cardiaque, ulcère gastro-duodénal actif, allergie — **dans ces cas, morphine en 1ère intention** + paracétamol ; (5) **Chez notre patient** : **IRA obstructive** = **AINS relativement contre-indiqués** (peuvent aggraver l'IRA en réduisant la perfusion glomérulaire) — préférer d'emblée **morphine + paracétamol IV** en 1ère intention, discussion collégiale d'un AINS à demi-dose (kétoprofène 50 mg IV/20 min) après réhydratation et amélioration si douleur persistante ; (6) **Antispasmodiques** (phloroglucinol, tiémonium) — **efficacité limitée en monothérapie**, à utiliser en adjuvant uniquement, jamais en 1ère intention ; (7) **Autres antalgiques** — néfopam 20 mg IV/6h en 3ème intention (adjuvant), tramadol 100 mg IV (alternative si morphine mal tolérée). Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Le patient est stabilisé sur le plan antalgique. Le confrère demande : « On demande un ASP + une UIV en urgence pour préciser le calcul, ou on va directement au scanner avec injection pour évaluer le retentissement vasculaire ? »
Quelle est l'imagerie de référence ?
Couple ASP + UIV en urgence, association classique permettant de localiser le calcul et d'évaluer la fonction rénale par sécrétion du produit de contraste iodé
Scanner abdomino-pelvien non injecté LOW-DOSE (protocole lithiase, 2-3 mSv), gold standard EAU 2024 sensibilité 96 % spécificité 98 % détectant tous calculs y compris radiotransparents
IRM abdomino-pelvienne en urgence en 1ère intention, absence d'irradiation et détection précise des calculs et de leur retentissement rénal par les séquences pondérées
Scintigraphie rénale au DTPA en urgence pour évaluer la fonction séparée des reins et le retentissement obstructif du calcul avant la décision chirurgicale
Uroscanner injecté à double phase pour évaluer conjointement les voies excrétrices et le rein, examen le plus complet pour bilan étiologique et suivi
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B. Scanner abdomino-pelvien non injecté LOW-DOSE (protocole lithiase, 2-3 mSv), gold standard EAU 2024 sensibilité 96 % spécificité 98 % détectant tous calculs y compris radiotransparents
Explication pédagogique
L'**imagerie de référence dans la colique néphrétique** aux urgences est le **scanner abdomino-pelvien NON INJECTÉ LOW-DOSE** (EAU 2024, AUA 2016/2019, AFU 2023, NICE 2019 mis à jour 2023) : (1) **Performances diagnostiques** — sensibilité 96-98 %, spécificité 96-99 % pour la lithiase urinaire, supérieure à toutes les autres modalités ; détecte **tous les calculs y compris radiotransparents** (acide urique — invisibles à l'ASP), à toutes les localisations (rein, uretère, vessie) ; (2) **Protocole low-dose dédié** — **2-3 mSv** contre 8-15 mSv en scanner conventionnel (réduction de 60-80 %), acquisition rapide en apnée, pas d'injection nécessaire donc pas de risque néphrotoxique ni de réaction aux produits de contraste iodés ; (3) **Informations obtenues** — (a) **présence et nombre** de calculs, (b) **siège précis** (rein, uretère lombaire haut/moyen/bas, jonction urétéro-vésicale), (c) **taille exacte** (déterminant pour la décision thérapeutique : expulsion spontanée probable si < 5 mm, moins probable si 5-10 mm, improbable si > 10 mm), (d) **densité en Hounsfield** (permet de suspecter la nature chimique : calcium oxalate > 800 UH, urate 200-500 UH), (e) **retentissement en amont** (dilatation pyélocalicielle, œdème péri-rénal), (f) **complications** (rupture des voies excrétrices, abcès péri-rénal), (g) **diagnostics différentiels** (appendicite, cholécystite, anévrysme aortique) ; (4) **Alternatives** — **échographie rénale et vésicale** en 1ère intention chez la **femme enceinte** (pas d'irradiation), le sujet jeune, ou en contrôle ; **UIV** — abandonnée en pratique moderne (irradiation élevée, injection iodée, sensibilité inférieure) ; **ASP seul** — insuffisant (ne détecte pas les calculs radiotransparents, sensibilité 45-60 %), abandonné en 1ère intention ; **IRM** — pas d'indication en aigu (durée d'examen longue, coût, moins accessible) ; **scintigraphie** — utile pour évaluation fonctionnelle à distance, jamais en urgence. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le confrère revient à la charge : « L'urologue m'a dit qu'il pouvait faire la JJ mais dans 24h car son planning est chargé. On peut attendre non ? L'antibiothérapie va faire son effet et on drainera demain matin tranquillement. »
Quelle est votre attitude devant la proposition de report ?
Reporter à 48-72h après amélioration clinique et biologique, la dérivation urologique n'étant utile qu'en cas d'aggravation confirmée du sepsis malgré antibiothérapie initiale
Accepter le report à 24h, l'antibiothérapie parentérale IV bien conduite étant suffisante en attendant la dérivation qui reste indiquée mais peut être différée sans risque
Exiger la dérivation dans les 6-12 heures maximum, contacter chef d'urologie ou astreinte régionale si besoin, transfert si nécessaire, le retard exposant au choc septique
Renoncer définitivement à la dérivation urologique, l'antibiothérapie parentérale prolongée 14-21 jours étant suffisante pour traiter l'infection au niveau du rein obstrué
Attendre la fenêtre thérapeutique de 48 heures avec antibiothérapie IV bien conduite, la dérivation restant possible secondairement selon l'évolution clinique et biologique
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Bonne réponse
C. Exiger la dérivation dans les 6-12 heures maximum, contacter chef d'urologie ou astreinte régionale si besoin, transfert si nécessaire, le retard exposant au choc septique
Explication pédagogique
Le **retard de dérivation dans la pyélonéphrite obstructive** est une **erreur cardinale mortelle** (EAU 2024, AFU 2023, SSC 2021) : (1) **Physiopathologie** — l'obstacle empêche le drainage des urines infectées, l'antibiothérapie ne pénètre pas efficacement dans le parenchyme rénal obstrué (baisse du DFG local), les bactéries se multiplient sans contrôle dans les cavités pyélocalicielles distendues, avec **passage systémique** massif dans la circulation → **choc septique**, **CIVD**, **défaillance multi-organe** ; (2) **Mortalité selon la précocité de la dérivation** — dérivation dans les 6h : mortalité 5-10 % ; dérivation à 12h : 20-30 % ; dérivation à 24h : 40-50 % ; dérivation à 48h : 60-80 % ; sans dérivation : > 90 % ; (3) **Séquelles en cas de survie** — **perte de fonction rénale unilatérale** (rein muet, atrophie), **choc septique** avec séquelles multi-organiques (SDRA, IRA sur nécrose tubulaire), abcès péri-rénal secondaire ; (4) **Conduite obligatoire** — **exiger la dérivation dans les 6-12 heures maximum** ; si l'urologue local ne peut pas dans ce délai : (a) contacter le **chef de service d'urologie ou l'astreinte régionale**, (b) discuter avec le **radiologue interventionnel** pour une **néphrostomie percutanée** (alternative à la sonde JJ, technique de radiologie interventionnelle sous anesthésie locale, réalisée par le radiologue), (c) organiser un **transfert en urgence** vers un centre d'urologie disposant d'une astreinte 24/7 si aucune solution locale ; (5) **Techniques de dérivation** — (a) **montée de sonde JJ par urétéroscopie rétrograde** au bloc opératoire sous anesthésie générale (technique de 1ère intention, plus rapide, préserve la voie excrétrice, permet éventuellement des prélèvements bactériologiques pyéliques), (b) **néphrostomie percutanée** par radiologie interventionnelle (alternative si échec de la JJ, patient instable en réanimation ne pouvant supporter une AG, ou selon disponibilité), technique moins invasive mais nécessitant une sonde externe transitoire ; (6) **Ne jamais** extraire ou fragmenter le calcul en aigu (dissémination septique). Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Le patient est stable, ceftriaxone en cours, morphine efficace (EN 3/10), bloc opératoire dans 3 heures. Un interne demande : « On peut hydrater à fond avec 2 litres de sérum physiologique en 1 heure pour laver le rein et aider le calcul à passer ? Et on peut lui donner de la tamsulosine tout de suite pour aider le calcul à sortir ? »
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont correctes ?
Bundle sepsis SSC 2021 respecté : hémocultures avant antibiotique (fait), lactatémie initiale et contrôle, remplissage cristalloïde 30 mL/kg si lactate > 4, antibio dans l'heure
Filtration des urines avec tamis fin pour récupération du calcul après expulsion spontanée éventuelle, analyse chimique cristallographique orientant la prévention des récidives futures
Tamsulosine 0,4 mg/j PO d'emblée en systématique pour « medical expulsive therapy » en attente de la dérivation, mesure très efficace pour lever l'obstacle
Hyperhydratation par 2 L de sérum physiologique en 1 heure pour laver le rein et forcer l'expulsion du calcul par pression hydraulique urinaire, mesure démontrée
Antibiothérapie probabiliste ceftriaxone 2 g IV/j (ou ciprofloxacine 400 mg × 2/j IV ou carbapénème si BLSE/sévère), adaptation à l'antibiogramme, durée totale 10-14 jours
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Bonne réponse
A. Bundle sepsis SSC 2021 respecté : hémocultures avant antibiotique (fait), lactatémie initiale et contrôle, remplissage cristalloïde 30 mL/kg si lactate > 4, antibio dans l'heure B. Filtration des urines avec tamis fin pour récupération du calcul après expulsion spontanée éventuelle, analyse chimique cristallographique orientant la prévention des récidives futures E. Antibiothérapie probabiliste ceftriaxone 2 g IV/j (ou ciprofloxacine 400 mg × 2/j IV ou carbapénème si BLSE/sévère), adaptation à l'antibiogramme, durée totale 10-14 jours
Explication pédagogique
Les mesures associées et le bundle sepsis associent (SSC 2021, EAU 2024, AFU 2023) : (1) **Bundle sepsis SSC 2021 (1-hour bundle)** — (a) **hémocultures ≥ 2 flacons AVANT l'antibiotique** (déjà fait), (b) **lactatémie initiale** (3,2 ici) et **contrôle à H+2-4** pour évaluation dynamique, (c) **antibiothérapie parentérale probabiliste dans l'heure** (30 min ici — objectif respecté), (d) **remplissage cristalloïde 30 mL/kg en 3h** si hypotension (TA systolique < 90) ou lactate > 4 — ici TA à 105, lactate 3,2 : remplissage prudent 1-1,5 L de cristalloïde en 2-3h avec réévaluation dynamique, éviter la surcharge, (e) **vasopresseurs** (noradrénaline) si hypotension persistante après remplissage, objectif MAP ≥ 65 mmHg, (f) **monitorage rapproché**, transfert en unité monitorée ; (2) **Antibiothérapie probabiliste** — **ceftriaxone 2 g IV/j** (couverture des entérobactéries les plus fréquentes de la pyélonéphrite : E. coli 70-80 %, Proteus, Klebsiella, Enterococcus) OU **ciprofloxacine 400 mg × 2/j IV** (alternative si allergie céphalosporine, moins recommandée en 1ère intention devant la résistance croissante) OU **carbapénème (imipénème 1 g × 3/j)** en cas de terrain à risque de BLSE (voyage récent, hospitalisation récente, antibiothérapie récente) ou sepsis sévère ; **adaptation à l'antibiogramme** de l'ECBU et des hémocultures à 48-72h ; **durée totale 10-14 jours** (7 jours IV puis relais oral selon évolution) ; (3) **Filtration des urines** — **tamis fin** pour récupération du calcul après expulsion spontanée éventuelle ou après extraction chirurgicale à distance — **analyse chimique cristallographique** obligatoire (calcium oxalate mono/dihydrate, calcium phosphate, urate, cystine, struvite) — oriente la **prévention des récidives** (traitement métabolique, régime alimentaire, hydratation) ; (4) **Bilan étiologique** à programmer à distance (à J+30-60) : uricémie, calcémie corrigée, phosphorémie, PTH, vitamine D, oxalurie/calciurie/citraturie sur urines 24h, bilan urologique de suivi. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Le patient est en attente du bloc pour la sonde JJ. Un interne junior vous demande : « Est-ce que la prise en charge serait différente chez une femme enceinte, chez un patient IRC ou un rein unique, ou dans le cas d'une colique simple non fébrile qu'on renvoie chez lui ? »
Parmi les propositions suivantes concernant les formes particulières, lesquelles sont correctes ?
Chez la femme enceinte : AINS contre-indiqués (CI absolue au-delà de 24 SA), antalgie morphine et paracétamol, imagerie par échographie rénale (pas de scanner)
En cas d'IRC ou de rein unique : dérivation urologique en urgence immédiate (< 6h) systématique, AINS contre-indiqués, antalgie morphine + paracétamol, antibio à DFG
Colique simple ambulatoire : critères stricts (apyrétique, pas d'anurie, pas d'IRA, douleur contrôlée, calcul < 5 mm uretère bas, terrain sans risque), consignes, filtration urines
Toute colique néphrétique impose une hospitalisation prolongée minimum 72 heures avec antibiothérapie IV systématique, indépendamment de la présentation clinique et biologique initiale du patient
La colique néphrétique simple non fébrile suit la même prise en charge urgente que la forme fébrile, avec hospitalisation systématique et dérivation urologique en 6-12h
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Bonne réponse
A. Chez la femme enceinte : AINS contre-indiqués (CI absolue au-delà de 24 SA), antalgie morphine et paracétamol, imagerie par échographie rénale (pas de scanner) B. En cas d'IRC ou de rein unique : dérivation urologique en urgence immédiate (< 6h) systématique, AINS contre-indiqués, antalgie morphine + paracétamol, antibio à DFG C. Colique simple ambulatoire : critères stricts (apyrétique, pas d'anurie, pas d'IRA, douleur contrôlée, calcul < 5 mm uretère bas, terrain sans risque), consignes, filtration urines
Explication pédagogique
Les formes particulières de la colique néphrétique nécessitent des adaptations spécifiques (EAU 2024, AFU 2023, ACOG 2018 pour grossesse) : (1) **Femme enceinte** — (a) **AINS formellement contre-indiqués** au T3 (au-delà de 24 SA — risque de fermeture du canal artériel fœtal, oligoamnios, insuffisance rénale fœtale), à **éviter aux T1-T2** ; (b) **antalgie par morphine et paracétamol** (paliers OMS adaptés à la grossesse), (c) **imagerie par échographie rénale et vésicale en 1ère intention** (pas d'irradiation, sensibilité 60-70 % pour les calculs), scanner low-dose réservé au doute persistant après échographie (dose fœtale < 5 mSv acceptable si nécessaire, discussion collégiale), IRM sans injection en alternative, (d) prise en charge multidisciplinaire (urologue + obstétricien + radiologue) ; (2) **IRC préexistante ou rein unique** — (a) **dérivation urologique en urgence immédiate (< 6h) systématique** (pas de tolérance à l'obstacle), (b) **AINS contre-indiqués** (aggravation IRC), (c) **antalgie par morphine + paracétamol** (adapter posologies à la fonction rénale — morphine 50-75 % dose habituelle si DFG < 30), (d) **antibiothérapie adaptée au DFG** (adaptation ceftriaxone non nécessaire, ciprofloxacine 400 mg/24h si DFG < 30) ; (3) **Colique simple ambulatoire** — critères stricts d'orientation ambulatoire (EAU 2024) : (a) **apyrétique** (T < 38 °C), (b) **pas d'anurie**, (c) **pas d'IRA** (créatinine normale ou stable), (d) **douleur contrôlée** par antalgie orale, (e) **calcul < 5 mm** en uretère bas (probabilité d'expulsion 68-98 %), (f) **terrain sans facteur de risque** (pas de rein unique, pas d'IRC, pas d'immunodépression, pas de grossesse), (g) **BU sans nitrites** ; **consignes strictes de sortie** : reconsulter aux urgences si fièvre, aggravation douleur résistante, vomissements empêchant hydratation, arrêt des urines ; **filtration des urines** avec tamis pour récupération du calcul ; **antalgie orale** (kétoprofène LP 200 mg + paracétamol 1 g × 3/j) ; **consultation urologique dans les 7-15 jours** pour bilan étiologique et suivi.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le bloc opératoire est prêt pour la montée de sonde JJ par urétéroscopie rétrograde. Vous transmettez à l'équipe d'anesthésie et à l'urologue.
Quelle transmission adressez-vous ?
« Homme 52 ans, HTA équilibrée sous amlodipine, DT2 sous metformine HbA1c 7,2, ATCD colique néphrétique droite en 2023 résolutive spontanément, apports hydriques faibles (~1 L/j), exposition professionnelle à la chaleur. Admis à 12 h 00 pour colique néphrétique fébrile droite avec pyélonéphrite obstructive et sepsis débutant : douleur lombaire droite intense avec irradiation OGE depuis 24h, vomissements, fièvre 39,5 °C depuis 6h, frissons, confusion débutante (GCS 14). Examen : signe de Giordano positif droit, fosse lombaire empâtée, tachycardie 118, TA 105/60, qSOFA 2/3, marbrures discrètes. Bilan : hyperleucocytose 22 400 PNN 90 %, CRP 245, PCT 12, IRA obstructive créatinine 145 (habituelle 82, DFG 45), BU leucocytes 3+ nitrites+ hématurie 2+, lactate 3,2 initial puis 2,4 à H+2, glycémie 2,15. Scanner abdomino-pelvien non injecté low-dose (gold standard EAU 2024) : calcul unique de 8 mm dans l'uretère lombaire moyen droit, dilatation pyélocalicielle marquée (bassinet 15 mm), œdème péri-rénal, épaisseur corticale conservée, rein gauche normal. Diagnostic : pyélonéphrite obstructive droite avec sepsis débutant sur calcul de 8 mm de l'uretère lombaire moyen — URGENCE URO-CHIRURGICALE. Bundle démarré à 12 h 30 : hémocultures × 2 + ECBU prélevés avant antibio (résultats en attente), ceftriaxone 2 g IV à H+30 min (bundle sepsis 1h SSC 2021 respecté), morphine 8 mg IV titrée (0,1 mg/kg) + paracétamol 1 g IV (AINS relativement contre-indiqués devant IRA obstructive), remplissage cristalloïde 1,5 L en 3h avec surveillance rapprochée, filtration des urines mise en place, hospitalisation en unité monitorée. Amélioration hémodynamique : TA 118/72 stable, FC 92, GCS 15, EN 3/10 sous morphine, lactate 2,4 à H+2. Je vous le monte au bloc pour urétéroscopie rétrograde avec montée de sonde JJ droite en 1ère intention (technique privilégiée, préservation voie excrétrice, prélèvements pyéliques éventuels bactério), alternative néphrostomie percutanée par radiologie interventionnelle si échec de la JJ. Points d'anticipation : risque de choc septique lors de la manipulation urologique (préparation salle de réveil, réanimateur informé), poursuite antibiothérapie ceftriaxone 2 g IV/j 7 jours puis relais oral selon antibiogramme durée totale 10-14 jours (adaptation ECBU + hémocultures), poursuite antalgie morphine adaptée (IRA en amélioration), surveillance ionogramme et créatinine biquotidienne, filtration urines (analyse chimique du calcul à distance orientant la prévention des récidives), destruction/extraction du calcul par LEC ou urétéroscopie extractive DIFFÉRÉE à 4-6 semaines après résolution complète de l'infection (jamais en aigu — risque de dissémination septique et de choc septique), bilan étiologique lithiasique à programmer à distance à J+30-60 (uricémie, calcémie corrigée, phosphorémie, PTH, vitamine D, oxalurie/calciurie/citraturie sur urines 24h), éducation thérapeutique renforcée sur les apports hydriques (2-2,5 L/j minimum), consignes de reconsultation (fièvre, douleur résistante, arrêt des urines), consultation urologique de suivi à J+15 puis mensuelle. »
Envoi direct sans transmission verbale, le compte rendu écrit suit dans la journée
« Une pyélo obstructive à drainer, à toi »
Contact uniquement téléphonique avec l'urologue sans support écrit ni transmission structurée détaillée, la traçabilité étant assurée par le compte rendu ultérieur
Attendre 24 heures avant tout transfert au bloc opératoire, la stabilisation métabolique complète étant nécessaire avant tout geste chirurgical urgent programmé
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A. « Homme 52 ans, HTA équilibrée sous amlodipine, DT2 sous metformine HbA1c 7,2, ATCD colique néphrétique droite en 2023 résolutive spontanément, apports hydriques faibles (~1 L/j), exposition professionnelle à la chaleur. Admis à 12 h 00 pour colique néphrétique fébrile droite avec pyélonéphrite obstructive et sepsis débutant : douleur lombaire droite intense avec irradiation OGE depuis 24h, vomissements, fièvre 39,5 °C depuis 6h, frissons, confusion débutante (GCS 14). Examen : signe de Giordano positif droit, fosse lombaire empâtée, tachycardie 118, TA 105/60, qSOFA 2/3, marbrures discrètes. Bilan : hyperleucocytose 22 400 PNN 90 %, CRP 245, PCT 12, IRA obstructive créatinine 145 (habituelle 82, DFG 45), BU leucocytes 3+ nitrites+ hématurie 2+, lactate 3,2 initial puis 2,4 à H+2, glycémie 2,15. Scanner abdomino-pelvien non injecté low-dose (gold standard EAU 2024) : calcul unique de 8 mm dans l'uretère lombaire moyen droit, dilatation pyélocalicielle marquée (bassinet 15 mm), œdème péri-rénal, épaisseur corticale conservée, rein gauche normal. Diagnostic : pyélonéphrite obstructive droite avec sepsis débutant sur calcul de 8 mm de l'uretère lombaire moyen — URGENCE URO-CHIRURGICALE. Bundle démarré à 12 h 30 : hémocultures × 2 + ECBU prélevés avant antibio (résultats en attente), ceftriaxone 2 g IV à H+30 min (bundle sepsis 1h SSC 2021 respecté), morphine 8 mg IV titrée (0,1 mg/kg) + paracétamol 1 g IV (AINS relativement contre-indiqués devant IRA obstructive), remplissage cristalloïde 1,5 L en 3h avec surveillance rapprochée, filtration des urines mise en place, hospitalisation en unité monitorée. Amélioration hémodynamique : TA 118/72 stable, FC 92, GCS 15, EN 3/10 sous morphine, lactate 2,4 à H+2. Je vous le monte au bloc pour urétéroscopie rétrograde avec montée de sonde JJ droite en 1ère intention (technique privilégiée, préservation voie excrétrice, prélèvements pyéliques éventuels bactério), alternative néphrostomie percutanée par radiologie interventionnelle si échec de la JJ. Points d'anticipation : risque de choc septique lors de la manipulation urologique (préparation salle de réveil, réanimateur informé), poursuite antibiothérapie ceftriaxone 2 g IV/j 7 jours puis relais oral selon antibiogramme durée totale 10-14 jours (adaptation ECBU + hémocultures), poursuite antalgie morphine adaptée (IRA en amélioration), surveillance ionogramme et créatinine biquotidienne, filtration urines (analyse chimique du calcul à distance orientant la prévention des récidives), destruction/extraction du calcul par LEC ou urétéroscopie extractive DIFFÉRÉE à 4-6 semaines après résolution complète de l'infection (jamais en aigu — risque de dissémination septique et de choc septique), bilan étiologique lithiasique à programmer à distance à J+30-60 (uricémie, calcémie corrigée, phosphorémie, PTH, vitamine D, oxalurie/calciurie/citraturie sur urines 24h), éducation thérapeutique renforcée sur les apports hydriques (2-2,5 L/j minimum), consignes de reconsultation (fièvre, douleur résistante, arrêt des urines), consultation urologique de suivi à J+15 puis mensuelle. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une pyélonéphrite obstructive avec sepsis comprend : les antécédents précis (comorbidités, ATCD colique, facteurs de risque de lithiase, apports hydriques), l'histoire de la maladie avec le contexte fébrile progressif, l'examen clinique complet avec qSOFA, les résultats biologiques (syndrome inflammatoire, IRA obstructive, lactate, BU), l'imagerie de référence (scanner non injecté low-dose avec description précise du calcul, sa localisation, sa taille, le retentissement, l'état du rein), le bundle sepsis SSC 2021 administré (hémocultures avant antibio, ceftriaxone dans l'heure, lactate initial et contrôle, remplissage), l'antalgie multimodale adaptée à l'IRA, la stratégie urologique (JJ en 1ère intention, néphrostomie en alternative), les points d'anticipation (risque de choc septique per-opératoire, durée antibio, destruction différée du calcul, bilan étiologique, éducation, consignes).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître une **colique néphrétique fébrile (pyélonéphrite obstructive) avec sepsis** comme **URGENCE URO-CHIRURGICALE** absolue — nécessité d'une **dérivation urinaire en urgence dans les 6-12 heures** (JJ montée par urétéroscopie rétrograde ou néphrostomie percutanée) associée à une **antibiothérapie parentérale probabiliste immédiate** et à la réanimation du sepsis (bundle SSC 2021 en 1 heure).
Différencier la **colique simple** (85 % des cas, ambulatoire) des **formes compliquées** nécessitant une hospitalisation urgente : **fébrile** (pyélonéphrite obstructive — urgence chirurgicale), **anurique** (obstacle bilatéral ou rein unique — urgence immédiate), **avec IRA obstructive**, **hyperalgique résistante** au traitement médical bien conduit, **femme enceinte** (particularités thérapeutiques et radiologiques), **terrain à risque** (IRC, transplanté rénal, immunodéprimé).
Prescrire l'**antalgie multimodale** en 1ère intention : **AINS IV en 1ère intention** (kétoprofène 100 mg IV en 20 min, ou diclofénac IM 75 mg) — efficacité supérieure démontrée aux opioïdes seuls en méta-analyses — associé au **paracétamol IV 1 g** (effet additif) ; **morphine 0,1 mg/kg IV titrable** en association si douleur persistante ; éviter les antispasmodiques seuls (efficacité limitée, à utiliser en adjuvant uniquement).
Identifier les **contre-indications des AINS** et adapter l'antalgie : **grossesse (surtout T3, contre-indication absolue au-delà de 24 SA)**, insuffisance rénale (IRC ou IRA en cours), déshydratation, âge avancé, insuffisance cardiaque, ulcère gastro-duodénal actif, allergie — dans ces cas, **morphine en 1ère intention** avec paracétamol.
Prescrire l'**imagerie de référence** : **scanner abdomino-pelvien non injecté LOW-DOSE** (gold standard EAU 2024, sensibilité 96 %, spécificité 98 %, détecte tous les calculs y compris radiotransparents type acide urique, précise siège, taille et retentissement) ; alternatives : **échographie** rénale et vésicale (femme enceinte, sujet jeune, contrôle), abandon du couple ASP-UIV en pratique moderne.
Prescrire l'**antibiothérapie probabiliste** de la pyélonéphrite obstructive : **céphalosporine de 3ème génération IV** (ceftriaxone 2 g IV/j) OU **fluoroquinolone IV** (ciprofloxacine 400 mg × 2/j) OU **carbapénème** (imipénème 1 g × 3/j) en cas de terrain à risque de BLSE ou de sepsis sévère — adaptation secondaire à l'antibiogramme (ECBU + hémocultures) — durée totale 10-14 jours.
Contacter le **chirurgien urologue en urgence** pour la **dérivation urinaire dans les 6-12 heures** : **montée de sonde JJ par urétéroscopie rétrograde** (technique de 1ère intention si possible techniquement) OU **néphrostomie percutanée** (si échec ou impossibilité de la JJ, ou en cas de patient instable) — la **destruction ou l'extraction du calcul est différée** à distance après résolution de l'infection (jamais en aigu — risque de dissémination septique majeure et de choc septique).
Reconnaître les **pièges pratiques** : ne pas hyperhydrater (aggrave la douleur sans effet sur l'expulsion), filtrer les urines (récupération du calcul pour analyse chimique après expulsion), ne pas donner d'antispasmodiques en monothérapie, éduquer sur la reconnaissance des signes de complication et la nécessité d'un suivi urologique (bilan étiologique, prévention des récidives).
Points clés à retenirAfficher les points clés
La **colique néphrétique fébrile (pyélonéphrite obstructive)** est une **URGENCE URO-CHIRURGICALE ABSOLUE** — nécessité d'une **dérivation urinaire dans les 6-12 heures maximum** (sonde JJ par urétéroscopie rétrograde en 1ère intention, néphrostomie percutanée en alternative) associée à l'antibiothérapie parentérale probabiliste (bundle sepsis SSC 2021 en 1 heure) et à la réanimation du sepsis. Mortalité 40-80 % en cas de choc septique non drainé.
**Différencier la colique simple (85 %, ambulatoire) des formes compliquées** nécessitant l'hospitalisation urgente : fébrile, anurique, avec IRA, hyperalgique résistante, femme enceinte, terrain à risque (IRC, transplanté, rein unique, immunodéprimé).
**Antalgie multimodale** : **AINS IV en 1ère intention si non contre-indiqué** (kétoprofène 100 mg IV/20 min — efficacité supérieure à la morphine seule en méta-analyses) + **paracétamol 1 g IV** (effet additif) + **morphine 0,1 mg/kg IV titrable** en association si résistance. **Contre-indications des AINS** : grossesse (CI absolue au-delà de 24 SA), IRA/IRC, déshydratation, âge avancé, IC, ulcère GD — dans ces cas, morphine + paracétamol en 1ère intention.
**Imagerie de référence** : **scanner abdomino-pelvien NON INJECTÉ LOW-DOSE** (2-3 mSv, gold standard EAU 2024, sensibilité 96 %, spécificité 98 %) — détecte tous les calculs y compris radiotransparents. Alternatives : **échographie** (femme enceinte, sujet jeune, contrôle). ASP + UIV abandonnés.
**Piège cardinal du retard de dérivation** : mortalité progressive (5-10 % à 6h, 40-50 % à 24h, 60-80 % à 48h, > 90 % sans drainage). Exiger la dérivation dans les délais, escalader hiérarchiquement si nécessaire, envisager la néphrostomie percutanée en alternative, transférer si besoin.
**Pièges pratiques à éviter** : (a) **hyperhydratation** (aggrave la douleur, sans effet sur l'expulsion — hydratation modérée normale), (b) **antispasmodiques seuls** (efficacité limitée, adjuvant uniquement), (c) **tamsulosine en systématique** (indications strictes : uretère distal 5-10 mm, patient stable), (d) **LEC ou extraction du calcul en aigu** (contre-indication absolue en présence d'infection — dissémination septique).
**Formes particulières** : **femme enceinte** (AINS CI, échographie 1ère intention, prise en charge multidisciplinaire), **IRC/rein unique** (dérivation < 6h systématique, adaptation antibio DFG), **colique simple ambulatoire** (critères stricts : apyrétique, pas d'IRA, calcul < 5 mm uretère bas, douleur contrôlée, terrain sans risque, consignes de reconsultation, filtration urines, consultation urologique à J+7-15).