Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 34 ans, hypertension traitée par aténolol 50 mg/j depuis 2 ans, sans autre antécédent notable. Amené par sa compagne 20 minutes après un dîner au restaurant. Il a mangé des crevettes grillées pour la première fois. Apparition rapide d'une urticaire diffuse, gonflement des lèvres et de la langue, sensation d'étouffement et étourdissement au moment où il s'est levé de table.
À l'arrivée : TA 86/48 mmHg, FC 124/min, FR 28/min, SpO₂ 91 % en air ambiant, T 36,7 °C, conscient, anxieux, parle par phrases courtes. Urticaire géante généralisée. Œdème facial marqué, difficulté à la déglutition. Auscultation : sibilants bilatéraux diffus. Extrémités chaudes en périphérie.
Poids déclaré 80 kg. Pas d'allergie connue jusqu'à ce jour.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Vous êtes appelé immédiatement en salle d'accueil des urgences vitales. Le patient est monitoré. Deux voies veineuses ne sont pas encore posées. La compagne confirme l'exposition aux crevettes 20 minutes plus tôt et l'apparition brutale des symptômes cutanés, respiratoires et de l'étourdissement.
Quelle est votre première action, sans délai ?
Hydrocortisone 200 mg IV en première intention pour bloquer la cascade allergique
Adrénaline 0,3 mg en sous-cutané, la voie IM étant douloureuse
Adrénaline 0,5 mg en intramusculaire dans la face antéro-latérale de la cuisse
Adrénaline 0,5 mg en intraveineux direct pour un effet plus rapide
Antihistaminique H1 (dexchlorphéniramine 5 mg) IV et surveillance rapprochée
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Bonne réponse
C. Adrénaline 0,5 mg en intramusculaire dans la face antéro-latérale de la cuisse
Explication pédagogique
L'anaphylaxie est diagnostiquée cliniquement devant l'association d'une atteinte cutanée aiguë et d'une atteinte respiratoire et cardiovasculaire, apparue rapidement après une exposition à un allergène probable. Le traitement de première intention est l'adrénaline par voie intramusculaire, 0,01 mg/kg avec un maximum de 0,5 mg chez l'adulte, injectée dans la face antéro-latérale de la cuisse (vaste latéral). La voie IM est plus rapide et plus fiable que la voie sous-cutanée, et plus sûre que la voie IV en dehors d'un contexte de choc réfractaire ou d'arrêt cardiaque. Posologie alignée sur le protocole Clin92 « Anaphylaxie » : adrénaline 1:1000, 0,5 mg IM, à répéter toutes 5 minutes selon la réponse.
Étape 2
Décision 2
Information clinique
L'adrénaline IM est administrée. Le patient reste hypotendu à 88/50, FC 124, SpO₂ 92 %. Il est très inquiet et veut s'asseoir « pour mieux respirer ». La compagne vous demande si elle peut le redresser.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées immédiatement, en parallèle de l'adrénaline ?
Autoriser le patient à s'asseoir pour améliorer sa respiration, il est plus confortable ainsi
Deux voies veineuses périphériques de bon calibre avec monitorage continu
Oxygénothérapie à haut débit au masque à haute concentration
Arrêt de toute exposition allergénique résiduelle et appel de la réanimation
Maintenir le patient en décubitus dorsal strict, jambes surélevées
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Bonne réponse
B. Deux voies veineuses périphériques de bon calibre avec monitorage continu C. Oxygénothérapie à haut débit au masque à haute concentration D. Arrêt de toute exposition allergénique résiduelle et appel de la réanimation E. Maintenir le patient en décubitus dorsal strict, jambes surélevées
Explication pédagogique
Le décubitus strict est une mesure vitale en anaphylaxie. La verticalisation, même brève, peut provoquer un syndrome du ventricule vide (« empty ventricle syndrome ») et un arrêt cardiaque en quelques secondes, décrit y compris chez des patients qui semblaient s'améliorer. En cas de gêne respiratoire majeure, une position semi-allongée peut être tolérée sous surveillance stricte, jamais assise. L'oxygénothérapie, l'accès veineux, le monitoring et l'arrêt de l'exposition sont les mesures parallèles standard. L'appel de la réanimation se fait dès la reconnaissance de l'anaphylaxie sévère.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Cinq minutes après la première dose d'adrénaline IM et le décubitus, la TA reste à 84/50, FC 118, SpO₂ 92 % sous 15 L/min. Persistance des sibilants et de l'œdème facial. Un premier bolus de 500 mL de Ringer lactate a été démarré.
Quelle est la conduite la plus appropriée ?
Administrer un bolus IV d'adrénaline 0,5 mg pour vaincre la résistance
Débuter d'emblée une perfusion IV d'adrénaline sans avoir tenté une deuxième dose IM
Attendre encore 5 minutes l'effet de la première dose avant toute nouvelle administration
Administrer de la méthylprednisolone 1 mg/kg IV pour compléter l'action de l'adrénaline
Administrer une deuxième dose d'adrénaline IM dans la cuisse et poursuivre le remplissage cristalloïde
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Bonne réponse
E. Administrer une deuxième dose d'adrénaline IM dans la cuisse et poursuivre le remplissage cristalloïde
Explication pédagogique
L'anaphylaxie ne répondant pas à la première dose d'adrénaline IM est traitée par une deuxième dose IM à 5 minutes d'intervalle, associée à un remplissage cristalloïde de 20 mL/kg en bolus. Les recommandations ASCIA 2026 rappellent que la voie IM reste la voie de référence tant que le patient n'est pas classé en anaphylaxie réfractaire (échec de deux doses IM). Posologie de l'adrénaline IM : 0,5 mg par dose, répétée toutes 5 minutes selon la réponse. Le Ringer lactate est privilégié comme cristalloïde balancé, aligné sur le protocole Clin92 « Anaphylaxie ».
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Après deux doses d'adrénaline IM et un remplissage de 1500 mL, les symptômes persistent : TA 82/48, FC 130, SpO₂ 90 % sous 15 L/min, sibilants persistants, œdème facial en aggravation. Le patient reste conscient mais épuisé. Vous constatez un échec des deux premières doses IM.
Concernant la stratégie thérapeutique à ce stade, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Administrer un bolus IV d'adrénaline non dilué 0,5 mg pour vaincre la résistance
Poursuivre l'adrénaline IM toutes les 5 minutes sans autre modification
Débuter une perfusion continue d'adrénaline IV titrée sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque
Passer à la noradrénaline en première intention et arrêter l'adrénaline
Administrer un bolus de méthylprednisolone 1 g IV pour rompre la réaction
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Bonne réponse
C. Débuter une perfusion continue d'adrénaline IV titrée sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque
Explication pédagogique
L'anaphylaxie réfractaire est définie par la persistance des symptômes après deux doses d'adrénaline IM correctement administrées. Le traitement est la perfusion continue d'adrénaline IV, à débit titré sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque. La dilution ASCIA 2026 (1 mg dans 1000 mL de NaCl 0,9 %) offre une concentration de 1 µg/mL et un débit facilement titrable, adapté à un service d'urgences. Posologie alignée sur le protocole Clin92 « Anaphylaxie ». La voie IM ne suffit plus à ce stade, mais peut être poursuivie en parallèle en attendant la mise en place de la perfusion.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
Sous perfusion continue d'adrénaline IV à 100 mL/h (0,15 µg/kg/min), la TA plafonne à 90/56, la FC 118, et le patient reste dyspnéique. L'aténolol au long cours réduit l'efficacité de la stimulation bêta-adrénergique de l'adrénaline.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées pour surmonter cette résistance ?
Poursuivre la perfusion d'adrénaline sans changement de dose ni de molécule
Arrêter la perfusion d'adrénaline puisqu'elle est inefficace et passer à la vasopressine seule
Ajouter un bêta-2 agoniste inhalé (salbutamol nébulisé) pour le bronchospasme
Administrer du glucagon 1 à 5 mg IV lent sur 5 minutes, puis relais en perfusion continue 5-15 µg/min
Envisager la vasopressine à dose fixe 0,03 UI/min en association si le choc reste résistant à l'adrénaline et au glucagon
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Bonne réponse
C. Ajouter un bêta-2 agoniste inhalé (salbutamol nébulisé) pour le bronchospasme D. Administrer du glucagon 1 à 5 mg IV lent sur 5 minutes, puis relais en perfusion continue 5-15 µg/min E. Envisager la vasopressine à dose fixe 0,03 UI/min en association si le choc reste résistant à l'adrénaline et au glucagon
Explication pédagogique
Le glucagon contourne le blocage bêta-adrénergique en stimulant l'AMP cyclique par une voie indépendante des récepteurs bêta. Il est indiqué en anaphylaxie sous bêta-bloquant, à 1-5 mg IV lent puis relais en perfusion. Le salbutamol inhalé traite le bronchospasme persistant en complément. La vasopressine peut être associée en troisième ligne si le choc reste résistant après optimisation de l'adrénaline et du glucagon. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Anaphylaxie ».
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Malgré l'amélioration hémodynamique, l'œdème pharyngo-laryngé progresse. Œdème lingual majeur, dysphonie, stridor inspiratoire audible sans stéthoscope. SpO₂ 91 % sous oxygène à haut débit. Le patient panique.
Quelle est la conduite la plus appropriée concernant les voies aériennes ?
Poser une VNI avec PEP à 10 cmH₂O pour maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures
Endormir le patient au midazolam en bolus pour calmer la panique, puis réévaluer
Transférer immédiatement au bloc opératoire ORL pour intubation par un anesthésiste
Attendre l'amélioration sous adrénaline et glucagon, l'œdème va régresser dans les prochaines minutes
Intubation immédiate par l'opérateur le plus expérimenté disponible, avec un plan B chirurgical prêt
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Bonne réponse
E. Intubation immédiate par l'opérateur le plus expérimenté disponible, avec un plan B chirurgical prêt
Explication pédagogique
L'œdème glottique évolutif de l'anaphylaxie ferme les voies aériennes en quelques minutes. Contrairement à d'autres contextes où l'intubation se différe, ici toute temporisation expose à une intubation impossible et une cricothyroïdotomie en urgence extrême. L'intubation doit être réalisée précocement par l'opérateur le plus expérimenté disponible, avec un plan B chirurgical immédiatement prêt (matériel de cricothyroïdotomie sorti et vérifié), avant que l'œdème ne rende toute intubation impossible. L'anticipation prime sur l'attente.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le patient est intubé, ventilé, hémodynamique stabilisée sous adrénaline IV en décroissance (60 mL/h), glucagon en perfusion, salbutamol. TA 110/64, FC 96, SpO₂ 97 % sous ventilation mécanique. Le réanimateur vous rappelle pour préparer l'accueil.
Quelle transmission adressez-vous au réanimateur ?
Envoi direct sans appel, le dossier accompagne le patient
« Homme 34 ans sans antécédent sauf HTA sous aténolol, anaphylaxie sévère probable aux crevettes, choc avec œdème glottique évolutif, deux doses d'adrénaline IM à T0 et T+5 sans effet suffisant, remplissage 1500 mL, adrénaline IV en perfusion depuis T+10 titrée à 0,15 µg/kg/min, glucagon bolus puis perfusion 10 µg/min depuis T+15, intubation sur place à T+22 sans difficulté. Actuellement stable. Je demande la surveillance d'une réaction biphasique, le prélèvement de tryptase à 1 et 4 heures, la poursuite de la sédation et le transfert en réanimation. »
« J'ai une anaphylaxie sévère, il faut la réa »
Attendre la fin de la sédation avant d'organiser le transfert
Contact avec l'anesthésiste uniquement, la réanimation appelée après le transfert
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Bonne réponse
B. « Homme 34 ans sans antécédent sauf HTA sous aténolol, anaphylaxie sévère probable aux crevettes, choc avec œdème glottique évolutif, deux doses d'adrénaline IM à T0 et T+5 sans effet suffisant, remplissage 1500 mL, adrénaline IV en perfusion depuis T+10 titrée à 0,15 µg/kg/min, glucagon bolus puis perfusion 10 µg/min depuis T+15, intubation sur place à T+22 sans difficulté. Actuellement stable. Je demande la surveillance d'une réaction biphasique, le prélèvement de tryptase à 1 et 4 heures, la poursuite de la sédation et le transfert en réanimation. »
Explication pédagogique
La transmission structurée comprend le contexte, les antécédents pertinents (bêta-bloquant), la trajectoire thérapeutique horodatée, les doses en cours, l'état actuel et la demande explicite. Le prélèvement de tryptase à distance de l'épisode (1 à 4 heures) est demandé pour documenter la nature anaphylactique de la réaction, un point important pour le suivi allergologique ultérieur.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître un tableau d'anaphylaxie sur la base des critères cliniques, sans attendre la biologie.
Administrer l'adrénaline par voie intramusculaire en première intention, à la bonne dose et au bon site, sans délai.
Adapter la position du patient et éviter la verticalisation en phase aiguë.
Identifier une anaphylaxie réfractaire et initier une perfusion continue d'adrénaline intraveineuse.
Reconnaître la résistance thérapeutique liée à un bêta-bloquant et administrer le glucagon en secours.
Décider une intubation précoce devant un œdème glottique évolutif, avec plan B chirurgical prêt.
Structurer une transmission d'escalade à l'équipe de réanimation.
Points clés à retenirAfficher les points clés
L'anaphylaxie se diagnostique cliniquement devant l'association d'une atteinte cutanée et d'une atteinte respiratoire ou cardiovasculaire dans un contexte d'exposition allergénique probable.
L'adrénaline IM à 0,01 mg/kg (maximum 0,5 mg chez l'adulte) dans la face antéro-latérale de la cuisse est le traitement de première intention, sans délai.
Le décubitus strict est vital : la verticalisation en anaphylaxie sévère peut provoquer un arrêt cardiaque par syndrome du ventricule vide.
L'échec de deux doses d'adrénaline IM définit l'anaphylaxie réfractaire et impose la perfusion continue d'adrénaline IV titrée.
En cas de résistance sous bêta-bloquant, le glucagon 1 à 5 mg IV lent puis en perfusion contourne le blocage bêta-adrénergique.
Devant un œdème glottique évolutif, l'intubation doit être précoce, faite par l'opérateur le plus expérimenté, avec un plan chirurgical prêt : attendre expose à une intubation impossible.
Les corticoïdes et antihistaminiques ne sont ni de première ni de deuxième intention ; leur usage systématique n'est plus recommandé.